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Hipertensión gestacional

La hipertensión gestacional o hipertensión inducida por el embarazo ( HIE ) es el desarrollo de hipertensión de nueva aparición en una mujer embarazada después de las 20 semanas...

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La hipertensión gestacional o hipertensión inducida por el embarazo ( HIE ) es el desarrollo de hipertensión de nueva aparición en una mujer embarazada después de las 20 semanas de gestación sin la presencia de proteínas en la orina u otros signos de preeclampsia . [ 1 ] La hipertensión gestacional se define como tener una presión arterial superior a 140/90 en dos ocasiones con al menos 6 horas de diferencia. [ 1 ]

Signos y síntomas

Actualmente no existe una prueba diagnóstica única que permita predecir la probabilidad de desarrollar hipertensión gestacional. La presión arterial alta es el principal signo para diagnosticar la hipertensión gestacional. Algunas mujeres con hipertensión gestacional pueden ser asintomáticas, pero existen varios síntomas asociados a esta afección. [ 2 ]

Los signos y síntomas de la hipertensión gestacional incluyen:

  • Hinchazón
  • Aumento repentino de peso
  • Visión borrosa o sensibilidad a la luz.
  • Náuseas y vómitos
  • Dolores de cabeza persistentes
  • Aumento de la presión arterial

Factores de riesgo

Causas maternas

Embarazo

  • embarazos de gestación múltiple (gemelos o trillizos, etc.) [ 3 ]
  • Anomalías placentarias:
    • Hiperplacentosis: Exposición excesiva a las vellosidades coriónicas
    • isquemia placentaria

Historia familiar

  • Antecedentes familiares de preeclampsia

Diagnóstico

Condiciones

Existen varios estados hipertensivos del embarazo :

Hipertensión gestacional
La hipertensión gestacional se define generalmente como una presión arterial superior a 140/90 medida en dos ocasiones distintas, con más de 6 horas de diferencia, sin presencia de proteínas en la orina, y diagnosticada después de las 20 semanas de gestación. [ 5 ]
Preeclampsia
La preeclampsia es hipertensión gestacional más proteinuria (>300  mg de proteína en una muestra de orina de 24 horas). La preeclampsia grave implica una presión arterial superior a 160/110, con signos y síntomas médicos adicionales . El síndrome HELLP es un tipo de preeclampsia. Es una combinación de tres afecciones médicas: anemia hemolítica , elevación de las enzimas hepáticas y recuento bajo de plaquetas .
Eclampsia
Es entonces cuando aparecen convulsiones tónico-clónicas en una mujer embarazada con presión arterial alta y proteinuria.

La preeclampsia y la eclampsia a veces se tratan como componentes de un síndrome común. [ 6 ]

Tratamiento

No existe un tratamiento específico, pero la hipertensión gestacional se controla de cerca para identificar rápidamente la preeclampsia y sus complicaciones potencialmente mortales ( síndrome HELLP y eclampsia).

Las opciones de tratamiento farmacológico son limitadas, ya que muchos antihipertensivos pueden afectar negativamente al feto . Los inhibidores de la ECA , los bloqueadores de los receptores de angiotensina y los inhibidores directos de la renina están contraindicados durante el embarazo, ya que son teratogénicos . La metildopa , la hidralazina , la nifedipina y el labetalol son los fármacos más utilizados para la hipertensión grave del embarazo. [ 7 ]

El feto presenta un mayor riesgo de sufrir diversas afecciones potencialmente mortales, como la hipoplasia pulmonar (pulmones inmaduros). Si aparecen complicaciones peligrosas una vez que el feto ha alcanzado la viabilidad, aun cuando aún sea inmaduro, puede ser necesario un parto prematuro para salvar la vida tanto de la madre como del bebé. Un plan adecuado para el parto incluye la elección de un hospital con capacidad para brindar soporte vital avanzado a los recién nacidos.

El ejercicio durante el embarazo puede ayudar a prevenir la hipertensión, ya que mejora la salud tanto de la madre como del bebé. El ejercicio regula las necesidades energéticas durante el embarazo y reduce la inflamación. Además, el ejercicio regular disminuye los niveles de estrés asociados al embarazo. [ 8 ]

Se han encontrado evidencias significativas sobre cómo el ejercicio puede ayudar a reducir los efectos de la hipertensión incluso después de una sola sesión. El ejercicio puede ayudar a reducir la hipertensión, así como la preeclampsia y la eclampsia. Estudios recientes sugieren que hacer ejercicio según las pautas recomendadas durante el embarazo puede reducir el riesgo de desarrollar hipertensión gestacional en un 30 %. [ 9 ] Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan que, durante el embarazo, la mujer embarazada haga 150 minutos de ejercicio a la semana, centrándose específicamente en actividad aeróbica de intensidad moderada. [ 10 ]

Las respuestas fisiológicas agudas incluyen un aumento del gasto cardíaco (GC) del individuo (aumento de la frecuencia cardíaca y del volumen sistólico). Este aumento del GC puede mantener inadvertidamente la cantidad de sangre que llega a los músculos, mejorando la funcionalidad muscular posteriormente. El ejercicio también puede mejorar la presión arterial sistólica y diastólica, facilitando el bombeo de sangre al cuerpo. Mediante episodios regulares de actividad física, se puede reducir la presión arterial, disminuyendo así la incidencia de hipertensión. [ 11 ] Un metaanálisis reciente presentó que las intervenciones de ejercicio en mujeres embarazadas podrían reducir la presión arterial sistólica y diastólica. El estudio de metaanálisis encontró que el ejercicio tiene más probabilidades de reducir el riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo en mujeres que son más propensas a desarrollarlos. [ 12 ] Los factores de riesgo que influyen en la probabilidad de desarrollar trastornos hipertensivos del embarazo incluyen una edad materna de 40 años o más, obesidad pregestacional, aumento excesivo de peso durante el embarazo y diabetes gestacional. [ 9 ]

Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico regula la presión arterial de manera más efectiva que el entrenamiento de resistencia. En comparación con un estilo de vida sedentario, realizar actividad física aeróbica durante 30 a 60 minutos, de 2 a 7 veces por semana, reduce significativamente el riesgo de hipertensión gestacional en el embarazo en comparación con una mujer embarazada sedentaria. [ 13 ] Se recomienda observar los efectos del ejercicio; una persona debe intentar realizar ejercicio aeróbico de 5 a 7 días por semana. Este ejercicio debe ser de intensidad leve a moderada, hasta aproximadamente el 85 % de la frecuencia cardíaca máxima (220 - edad). El ejercicio aeróbico puede reducir la PAS entre 5 y 15 mmHg, mientras que el entrenamiento de resistencia la reduce entre 3 y 5 mmHg. Los ejercicios aeróbicos como trotar, remar, bailar o hacer senderismo pueden reducir la PAS en mayor medida. La reducción de la PAS puede regular el efecto de la hipertensión, asegurando que el bebé no sufra daños. El entrenamiento de resistencia supone un esfuerzo para el sistema cardiovascular en personas no entrenadas, lo que genera reticencia a prescribirlo para reducir la presión arterial.

Consideraciones evolutivas

Humanos

La hipertensión gestacional es uno de los trastornos más comunes en los embarazos humanos. [ 14 ] Aunque relativamente benigna por sí sola, en aproximadamente la mitad de los casos de hipertensión gestacional el trastorno progresa a preeclampsia, una condición peligrosa que puede resultar fatal para las mujeres embarazadas. [ 15 ] Sin embargo, la hipertensión gestacional es una condición bastante rara en otros animales. Durante años, la comunidad científica ha creído que la hipertensión gestacional y la preeclampsia eran relativamente exclusivas de los humanos, aunque recientemente ha habido evidencia de que otros primates también pueden desarrollar condiciones similares, si bien debido a diferentes mecanismos subyacentes. [ 14 ] Se cree comúnmente que la causa subyacente de la hipertensión gestacional en humanos es una placenta mal implantada. Los humanos han evolucionado para tener una placenta muy invasiva para facilitar una mejor transferencia de oxígeno de la madre al feto y para apoyar el crecimiento de su gran cerebro. [ 16 ]

Orígenes de la placenta

Circulación placentaria

El origen de la hipertensión gestacional podría estar relacionado con el desarrollo de la placenta hemocorial humana . Esta placenta optimiza la cantidad de oxígeno y nutrientes que pueden ser absorbidos por el torrente sanguíneo fetal, al tiempo que asegura la rápida eliminación de desechos del feto. La placenta hemocorial se diferencia de las placentas epiteliocoriales de los primates inferiores en que permite que los tejidos fetales interactúen directamente con la sangre materna. De este modo, la placenta hemocorial promueve una difusión más rápida hacia y desde el torrente sanguíneo fetal. [ 17 ]

En animales con placenta epiteliocorial, como caballos y cerdos, la mayor resistencia al flujo sanguíneo materno en el sistema vascular se encontró dentro de la placenta. Sin embargo, en animales con placenta hemocorial, como roedores y primates, la resistencia vascular en la placenta fue baja, lo que llevó a los científicos a concluir que la mayor resistencia al flujo sanguíneo materno se encuentra en otra parte del sistema vascular materno. [ 18 ] La alta resistencia vascular fuera de la placenta produce una mayor presión arterial materna en todo el cuerpo.

Las células fetales que se implantan en la pared uterina se conocen como trofoblasto. La placenta hemocorial baña el trofoblasto fetal con sangre materna mediante la formación de lagunas, o lagos, de sangre materna que rodean el tejido fetal. Estas lagunas se llenan con las arterias espirales, lo que significa que la presión arterial materna es la fuerza impulsora de la introducción de sangre nueva, que contiene oxígeno y nutrientes para el feto, en el sistema. [ 19 ] Se cree que los humanos necesitan la mayor difusión proporcionada por la placenta hemocorial para desarrollar cerebros grandes en comparación con el tamaño corporal, lo que los distingue de otros primates. [ 20 ]

Implantación placentaria incorrecta

Se cree que las "fallas" en la estructura placentaria hemocorial normal conducen a la preeclampsia y la hipertensión gestacional. [ 21 ] La placenta humana se implanta "antes, más profundamente y de forma más extensa" en la pared uterina, lo que puede provocar muchos problemas que se encuentran en los embarazos humanos, pero no tanto en otros animales. El aborto espontáneo y la preeclampsia son muy raros en otras especies, pero son dos de las enfermedades relacionadas con el embarazo más comunes en los humanos. [ 22 ] Las raíces genéticas de la hipertensión gestacional y la preeclampsia son ciertas, ya que las mujeres con antecedentes familiares de la afección tienen tres veces más probabilidades de desarrollarla durante el embarazo. [ 23 ]

Una de las posibles causas de hipertensión gestacional y preeclampsia es cuando el trofoblasto no invade lo suficiente el revestimiento uterino. [ 24 ] Cuando el trofoblasto del feto no se extiende completamente en la pared uterina, las arterias espirales no se convierten completamente en canales de baja resistencia. [ 22 ] Se ha descubierto que esta conversión incompleta de las arterias espirales aumenta la resistencia al flujo sanguíneo uterino durante el embarazo y que este suceso se asoció con hipertensión gestacional. [ 25 ] Una posible causa de esta ruptura incompleta de las arterias espirales que conduce a la hipertensión gestacional es una respuesta inmune errónea del tejido materno, reacción al tejido fetal extraño. [ 26 ] Por lo tanto, es claro que la complicación de la hipertensión gestacional tiene sus raíces en la implantación temprana del feto en la pared uterina, una técnica de implantación única de los humanos.

Se cree que la placenta altamente invasiva que se encuentra en los humanos está relacionada con los altos niveles circulantes de las hormonas CG y hCG. Se ha demostrado que cuanto mayores son los niveles de estas hormonas, mayor es la profundidad de la invasión del trofoblasto en la pared uterina. Se ha observado que la hipertensión gestacional y la preeclampsia ocurren cuando la invasión de la pared uterina no es lo suficientemente profunda, debido a los bajos niveles de CG y hCG en la madre. [ 27 ]

Compensación evolutiva

A pesar de estos riesgos de hipertensión gestacional, la placenta hemocorial ha sido favorecida debido a sus ventajas, ya que ayuda a la difusión de la madre al feto más adelante en el embarazo. La postura bípeda que ha permitido a los humanos caminar erguidos también ha llevado a una reducción del gasto cardíaco, y se ha sugerido que esto es lo que hizo necesarias las agresivas estructuras placentarias tempranas de los humanos. [ 28 ] El aumento de la presión arterial materna puede intentar compensar el menor gasto cardíaco, asegurando que el cerebro en desarrollo del feto reciba suficiente oxígeno y nutrientes. [ 27 ] Los beneficios de poder caminar erguidos y correr en tierra han superado las desventajas que provienen del bipedismo, incluidas las enfermedades placentarias del embarazo, como la hipertensión gestacional. De manera similar, las ventajas de tener un cerebro grande han superado los efectos nocivos de tener una placenta que no siempre convierte las arterias espirales de manera efectiva, lo que hace que los humanos sean vulnerables a contraer hipertensión gestacional. Se especula que este no fue el caso de los neandertales y que se extinguieron porque su capacidad craneal aumentó demasiado y sus placentas no estaban preparadas para manejar el desarrollo cerebral fetal, lo que provocó preeclampsia generalizada y muerte materna y fetal. [ 29 ]

Se ha demostrado que la hipertensión gestacional en las primeras etapas del embarazo (primer trimestre) mejora la salud del niño tanto en su primer año de vida como en etapas posteriores. [ 30 ] Sin embargo, cuando la enfermedad se desarrolla más adelante en el embarazo (trimestres subsiguientes) o se convierte en preeclampsia, comienzan a producirse efectos perjudiciales para la salud del feto, incluido el bajo peso al nacer. [ 15 ] Se ha propuesto que los genes fetales diseñados para aumentar la presión arterial de la madre son tan beneficiosos que superan los posibles efectos adversos que puede causar la preeclampsia. [ 30 ] También se ha sugerido que la hipertensión gestacional y la preeclampsia se han mantenido como rasgos activos debido a la capacidad cultural de los seres humanos y a la tendencia de las parteras o asistentes a ayudar en el parto. [ 31 ]

Relevancia de la historia evolutiva

El objetivo de la medicina evolutiva es encontrar tratamientos para enfermedades que se basen en la historia evolutiva de la enfermedad. Se ha sugerido que la hipertensión gestacional está relacionada con la resistencia a la insulina durante el embarazo. [ 32 ] Tanto el aumento de la glucemia que puede provocar diabetes gestacional como el aumento de la presión arterial que puede provocar hipertensión gestacional son mecanismos que buscan optimizar la cantidad de nutrientes que se transfieren del tejido materno al fetal. Se ha sugerido que las técnicas utilizadas para combatir la insensibilidad a la insulina también podrían ser beneficiosas para quienes padecen hipertensión gestacional. [ 32 ] Las medidas para evitar la resistencia a la insulina incluyen evitar la obesidad antes del embarazo, minimizar el aumento de peso durante el embarazo, consumir alimentos con índices glucémicos bajos y hacer ejercicio. [ 32 ]

Referencias

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