Terapia temprana orientada a objetivos

La terapia dirigida por objetivos tempranos ( EGDT o EGDT ) fue introducida por Emanuel P. Rivers en The New England Journal of Medicine en 2001 y es una técnica utilizada en medicina de cuidados intensivos que implica monitorización intensiva y manejo agresivo de la hemodinámica perioperatoria en pacientes con alto riesgo de morbilidad y mortalidad. ^{[ 1 ]} En cirugía cardíaca, la terapia dirigida por objetivos ha demostrado ser eficaz cuando se inicia después de la cirugía. La combinación de GDT y pruebas en el punto de atención ha demostrado una marcada disminución de la mortalidad en pacientes sometidos a cirugía cardíaca congénita. ^{[ 2 ]} Además, se ha asociado una reducción de la morbilidad y la mortalidad con las técnicas de GDT cuando se utilizan junto con una historia clínica electrónica . ^{[ 3 ]}

La terapia dirigida por objetivos precoces es una forma más específica de terapia utilizada para el tratamiento de la sepsis grave y el choque séptico . Este enfoque implica ajustes de la precarga, la poscarga y la contractilidad cardíacas para equilibrar el suministro de oxígeno con una mayor demanda de oxígeno antes de la cirugía. ^{[ 4 ]}

Tres ensayos publicados en 2014/2015 han demostrado que la terapia dirigida por objetivos temprana debe abandonarse. ^{[ 5 ]}

La EGDT, en comparación con la atención moderna habitual, no parece mejorar los resultados, pero sí genera mayores gastos. ^{[ 5 ]}

En caso de hipotensión y/o lactato mayor de 4  mmol/L, el manejo inicial incluye una prueba de fluidos mínima de 30  ml/kg de solución cristaloide . ^{[ 6 ]} Se recomiendan las soluciones cristaloides sobre las coloides debido al costo y la falta de diferencia en el beneficio de mortalidad. ^{[ 6 ]} Se puede considerar la albúmina si se necesitan grandes cantidades de solución cristaloide.

Los indicios de una respuesta positiva a la reanimación con líquidos pueden incluir:

• un aumento transitorio de la presión venosa central (PVC) ^{[ 6 ]}
• una disminución de la frecuencia cardíaca ^{[ 6 ]}

Si la hipotensión persiste a pesar de la reanimación con líquidos (choque séptico) y/o el lactato >  4  mmol/L (36  mg/dl), los objetivos en las primeras 6 horas de reanimación incluyen:

• Lograr una PVC de 8-12  mmHg. La ventilación mecánica, el aumento de la presión abdominal y la alteración preexistente de la distensibilidad ventricular pueden requerir objetivos de PVC más altos de 12-15  mmHg ^{[ 6 ].}
• Lograr una saturación de oxígeno en la vena cava superior (ScvO2) >  70% O una saturación de oxígeno venoso mixto (SvO2) >  65%. Si la reanimación inicial con líquidos no logra una saturación de oxígeno adecuada, las opciones adicionales incluyen la infusión de dobutamina (máximo 20  μg/kg/min) o la transfusión de concentrado de glóbulos rojos hasta alcanzar un hematocrito ≥  30%. Si no se dispone de una ScvO2, se puede utilizar la normalización del lactato como marcador sustituto. Una reducción del lactato de ≥  10% no es inferior a lograr una ScvO2 de ≥  70% ^{[ 7 ].}
• Lograr una presión arterial media (PAM) ≥  65 mmHg ^{[ 6 ]} La presencia de aterosclerosis o hipertensión preexistente no controlada puede requerir un objetivo de PAM más alto.
• Lograr una producción de orina ≥  0,5  mL/kg/h ^{[ 6 ]}