Síndrome de Goodpasture

El síndrome de Goodpasture ( SGP ), también conocido como enfermedad de ^la membrana basal glomerular , es una enfermedad autoinmune rara en la que los anticuerpos atacan la membrana basal de los pulmones y los riñones, lo que provoca hemorragia pulmonar, glomerulonefritis [ ^{1 ]} e insuficiencia renal ^{[ 2 ]} . Se cree que ataca la subunidad alfa-3 del colágeno tipo IV , por lo que se la conoce como antígeno de Goodpasture ^{[ 3 ]} . El síndrome de Goodpasture puede provocar rápidamente daño permanente en los pulmones y los riñones, y a menudo conduce a la muerte. Se trata con medicamentos que suprimen el sistema inmunitario, como los corticosteroides y la ciclofosfamida , y con plasmaféresis , en la que se eliminan los anticuerpos de la sangre. Debido a la rápida progresión del SGP, la principal dificultad para tratar la enfermedad radica en su detección temprana y en la aplicación de la respuesta adecuada antes de que se produzcan daños graves en los riñones o los pulmones. En consecuencia, el plan de tratamiento estándar con corticosteroides, ciclofosfamida y plasmaféresis es enérgico y de acción rápida, e incluye un alto intercambio de volumen plasmático y una dosis intensiva de corticosteroides y ciclofosfamida basada en el peso corporal del paciente en kilogramos. ^{[ 4 ]}

La enfermedad fue descrita por primera vez por el patólogo estadounidense Ernest Goodpasture de la Universidad de Vanderbilt en 1919 y posteriormente recibió su nombre en su honor. ^{[ 5 ] [ 6 ]}

En el síndrome de Goodpasture, los anticuerpos antimembrana basal glomerular (MBG) atacan principalmente los riñones y los pulmones. Los síntomas generalizados como malestar, pérdida de peso, fatiga, fiebre y escalofríos también son comunes, al igual que los dolores y molestias articulares. ^{[ 7 ]} El 60-80% de las personas con la afección experimentan afectación tanto pulmonar como renal; el 20-40% tienen afectación renal únicamente, y menos del 10% tienen afectación pulmonar únicamente. ^{[ 7 ]} Los síntomas renales generalmente incluyen sangre en la orina , proteínas en la orina , hinchazón inexplicable de extremidades o cara , altas cantidades de urea en la sangre y presión arterial alta . ^{[ 7 ]} Los síntomas pulmonares generalmente preceden a los síntomas renales y generalmente incluyen: tos con sangre , dolor en el pecho (en menos del 50% de los casos en general), tos y dificultad para respirar . ^{[ 8 ]} Algunos otros signos y síntomas que podrían usarse para identificar el síndrome de Goodpasture durante un examen físico incluyen aumento de la frecuencia respiratoria, cianosis , crepitaciones, hepatoesplenomegalia e hipertensión. ^{[ 9 ]}

Aunque se desconoce la causa exacta, la predisposición genética al GPS involucra el sistema de antígenos leucocitarios humanos (HLA), específicamente HLA-DR15 . ^{[ 10 ]} Además de la susceptibilidad genética, se necesita una agresión ambiental inicial a la vasculatura pulmonar para permitir que los anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-GBM) lleguen a los capilares alveolares . Ejemplos de dicha agresión incluyen: exposición a solventes orgánicos (p. ej., cloroformo ) o hidrocarburos, exposición al humo del tabaco , infección (como influenza A ), inhalación de cocaína , inhalación de polvo metálico, bacteriemia , sepsis , ambientes con alto contenido de oxígeno y terapias antilinfocitarias (especialmente con anticuerpos monoclonales ). ^{[ 11 ]} La exposición a químicos de limpieza en seco y al herbicida paraquat también se ha implicado como posibles agresiones. ^{[ 12 ]} En el GPS, los anticuerpos anti-GBM se producen y circulan por todo el torrente sanguíneo, dañando las membranas que recubren los pulmones y los riñones, así como atacando sus capilares. ^{[ 13 ]}

El GPS es causado por la producción anormal de anticuerpos anti-GBM por parte de las células plasmáticas . ^{[ 11 ]} El principal objetivo de estos anticuerpos anormales es el dominio no colagenoso de la cadena alfa-3 del colágeno tipo 4 , que se encuentra principalmente en las membranas basales de los capilares glomerulares y alveolares, lo que explica los síntomas poco específicos de esta condición. ^{[ 14 ]} Esta preferencia por estas cadenas de colágeno alfa-3 específicamente en las membranas basales de los capilares glomerulares y alveolares puede explicarse por la mayor exposición accesible de los epítopos, una mayor expansión de las unidades de colágeno alfa-3 y porque estas cadenas de colágeno alfa-3 proporcionan estructuralmente una mayor accesibilidad para los anticuerpos diana. ^{[ 15 ]} Estos anticuerpos se unen a sus epítopos reactivos en las membranas basales y activan la cascada del complemento, lo que conduce a la muerte de las células marcadas. ^{[ 11 ]} Se produce una unión específica de anticuerpos y epítopos que muestra la mayor afinidad y es patogénica entre los anticuerpos GP _{A y la región del epítopo anti-GBM, denominada E A} , que corresponde a los residuos 17-31 de la subunidad alfa 3 del dominio no colagenoso del colágeno tipo IV . ^{[ 16 ]} Las células T también están implicadas, aunque generalmente se considera una reacción de hipersensibilidad tipo II. ^{[ 11 ]}

El diagnóstico de GPS suele ser difícil, ya que numerosas otras enfermedades pueden causar las diversas manifestaciones de la afección, y la afección en sí es rara. ^{[ 17 ]} El método más preciso para lograr el diagnóstico es analizar los tejidos afectados mediante una biopsia , especialmente el riñón, ya que es el órgano mejor estudiado para obtener una muestra para la presencia de anticuerpos anti-GBM. ^{[ 17 ]} Además de los anticuerpos anti-GBM implicados en la enfermedad, aproximadamente uno de cada tres afectados también tiene anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos en su torrente sanguíneo, que a menudo preceden a los anticuerpos anti-GBM por algunos meses o incluso años. ^{[ 17 ]} Cuanto más tarde se diagnostique la enfermedad, peor será el pronóstico para la persona afectada. ^{[ 11 ]}

Además, si existe una sospecha sustancial de la enfermedad, las pruebas serológicas para el ensayo ELISA generalmente se realizan buscando el área del dominio alfa3 NC1 del colágeno IV para evitar falsos positivos. ^{[ 18 ]}

El tratamiento principal para la GPS es la plasmaféresis , un procedimiento en el que la sangre de la persona afectada se pasa por una centrífuga y los distintos componentes se separan según su peso. ^{[ 19 ]} El plasma contiene los anticuerpos anti-GBM que atacan los pulmones y los riñones de la persona afectada, y se filtra. ^{[ 19 ]} Los demás componentes de la sangre (los glóbulos rojos , los glóbulos blancos y las plaquetas ) se reciclan y se reinfunden por vía intravenosa. ^{[ 19 ]} La mayoría de las personas afectadas por la enfermedad también necesitan ser tratadas con fármacos inmunosupresores , especialmente ciclofosfamida , prednisona y rituximab , para prevenir la formación de nuevos anticuerpos anti-GBM y evitar así un mayor daño a los riñones y los pulmones. ^{[ 19 ]} Otros inmunosupresores menos tóxicos, como la azatioprina, pueden utilizarse para mantener la remisión. ^{[ 19 ]}

Con tratamiento, la tasa de supervivencia a cinco años es >80%, y menos del 30% de las personas afectadas requieren diálisis a largo plazo. ^{[ 11 ]} Un estudio realizado en Australia y Nueva Zelanda demostró que en pacientes que requieren terapia de reemplazo renal (incluida la diálisis), el tiempo medio de supervivencia es de 5,93 años. ^{[ 11 ]} Sin tratamiento, prácticamente todas las personas afectadas morirán por insuficiencia renal avanzada o hemorragias pulmonares. ^{[ 11 ]}

El síndrome de GPS es poco frecuente, afectando a aproximadamente 0,5-1,8 personas por millón al año en Europa y Asia. ^{[ 11 ]} También es inusual entre las enfermedades autoinmunes, ya que es más común en hombres que en mujeres y menos común en personas de raza negra que en personas de raza blanca, pero más común en el pueblo maorí de Nueva Zelanda. ^{[ 11 ]} Los rangos de edad pico para el inicio de la enfermedad son 20-30 y 60-70 años. ^{[ 11 ]}

• HLA-DR §  DR2
• Síndrome pulmonar-renal

• Anticuerpos contra GBM: imagen de inmunofluorescencia. Archivado el 22 de marzo de 2007 en Wayback Machine.