Deglución

Antes de las siguientes etapas de la fase oral, la mandíbula desciende y los labios se separan para permitir la entrada de alimentos o líquidos a la cavidad bucal. Al entrar en la cavidad bucal, la mandíbula se eleva y los labios se separan para facilitar la retención de los alimentos y líquidos. Las siguientes etapas describen las acciones normales y necesarias para formar el bolo alimenticio, que se define como el estado en el que el alimento está listo para ser deglutido.

1) Humectación

Los alimentos se humedecen con la saliva de las glándulas salivales ( sistema parasimpático ).

2) Masticación

Los alimentos se trituran mecánicamente por la acción de los dientes, controlada por los músculos de la masticación (V3 ₎ que actúan sobre la articulación temporomandibular . Esto da como resultado un bolo alimenticio que la lengua mueve de un lado a otro de la cavidad bucal. El músculo buccinador (VII) ayuda a contener el alimento contra las superficies oclusales de los dientes. El bolo está listo para ser deglutido cuando la saliva (principalmente moco) lo mantiene unido, y es detectado por el nervio lingual de la lengua (VII: cuerda del tímpano y IX: petroso menor) (V3 ₎ . Cualquier alimento que esté demasiado seco para formar un bolo no será deglutido.

3) Formación de valles

Luego, los músculos intrínsecos (XII) forman un surco en la parte posterior de la lengua. Este surco se opone al paladar duro de adelante hacia atrás, empujando el bolo alimenticio hacia la parte posterior de la lengua. Los músculos intrínsecos de la lengua (XII) se contraen para formar un surco (un pliegue cóncavo longitudinal) en la parte posterior de la lengua. La lengua se eleva entonces hacia el paladar (por la acción de los músculos milohioideo (nervio milohioideo—V3 ₎ , geniogloso , estilogloso e hiogloso (el resto XII)), de manera que la lengua se inclina hacia abajo posteriormente. La contracción del geniogloso y el estilogloso (ambos XII) también contribuye a la formación del surco central.

4) Movimiento del bolo posteriormente

Al finalizar la fase preparatoria oral, el bolo alimenticio se ha formado y está listo para ser impulsado posteriormente hacia la faringe. Para que se produzca el tránsito del bolo de anterior a posterior, el músculo orbicular de los labios se contrae y aduce los labios para formar un cierre hermético de la cavidad oral. A continuación, el músculo longitudinal superior eleva el ápice de la lengua para que entre en contacto con el paladar duro, impulsando así el bolo hacia la porción posterior de la cavidad oral. Una vez que el bolo alcanza el arco palatogloso de la orofaringe, comienza la fase faríngea, que es refleja e involuntaria. Los receptores que inician este reflejo son propioceptivos (la vía aferente del reflejo es el nervio IX y la vía eferente es el plexo faríngeo, nervios IX y X). Estos receptores se encuentran dispersos en la base de la lengua, los arcos palatogloso y palatofaríngeo, la fosa amigdalina, la úvula y la pared faríngea posterior. Los estímulos de los receptores de esta fase provocan la fase faríngea. De hecho, se ha demostrado que el reflejo de deglución puede iniciarse completamente mediante la estimulación periférica de la rama interna del nervio laríngeo superior . Esta fase es voluntaria e involucra importantes nervios craneales : V (trigémino) , VII (facial) y XII (hipogloso) .

Para que la fase faríngea funcione correctamente, todas las demás vías de salida de la faringe deben estar ocluidas, incluyendo la nasofaringe y la laringe . Al comenzar la fase faríngea, otras actividades como masticar, respirar, toser y vomitar se inhiben simultáneamente.

5) Cierre de la nasofaringe

El músculo tensor del paladar (Vc) tensa el paladar blando y luego lo eleva el músculo elevador del paladar (plexo faríngeo: IX, X) para cerrar la nasofaringe. Asimismo, se produce la aproximación simultánea de las paredes de la faringe al borde libre posterior del paladar blando, acción llevada a cabo por el músculo palatofaríngeo (plexo faríngeo: IX, X) y la porción superior del músculo constrictor superior (plexo faríngeo: IX, X).

6) La faringe se prepara para recibir el bolo.

La faringe es traccionada hacia arriba y hacia adelante por los músculos faríngeos suprahioideos y longitudinales ( estilofaríngeo (IX), salpingofaríngeo (plexo faríngeo: IX, X) y palatofaríngeo (plexo faríngeo: IX, X)) para recibir el bolo alimenticio. Los pliegues palatofaríngeos a cada lado de la faringe se juntan gracias a los músculos constrictores superiores, de modo que solo puede pasar un bolo pequeño.

7) Apertura de la trompa de Eustaquio

La acción del músculo elevador del paladar (plexo faríngeo: IX, X), el músculo tensor del paladar (Vc) y el músculo salpingofaríngeo (plexo faríngeo: IX, X) durante el cierre de la nasofaringe y la elevación de la faringe abre la trompa de Eustaquio, lo que iguala la presión entre la nasofaringe y el oído medio. Este proceso no interviene en la deglución, sino que se produce como consecuencia de ella.

8) Cierre de la orofaringe

La orofaringe se mantiene cerrada gracias al palatogloso (plexo faríngeo—IX, X), los músculos intrínsecos de la lengua (XII) y el estilogloso (XII).

9) Cierre laríngeo

El principal mecanismo de protección laringofaríngea para prevenir la aspiración durante la deglución es el cierre de las cuerdas vocales verdaderas. La aducción de las cuerdas vocales se ve afectada por la contracción de los músculos cricoaritenoideos laterales y los aritenoides oblicuos y transversos (todos inervados por el nervio laríngeo recurrente vago). Dado que las cuerdas vocales verdaderas se aducen durante la deglución, necesariamente se produce un breve período de apnea (apnea deglutoria) con cada deglución. En relación con la respiración, se ha demostrado que la deglución ocurre con mayor frecuencia durante la espiración, incluso en la espiración completa, donde se expulsa un pequeño chorro de aire, probablemente para limpiar la laringe superior de restos de alimentos o líquidos. La relevancia clínica de este hallazgo radica en que los pacientes con una función pulmonar basal comprometida desarrollarán, con el tiempo, dificultad respiratoria a medida que avanza la comida. Posteriormente, se produce la aducción de las cuerdas vocales falsas, la aducción de los pliegues aritenoepiglóticos y la retroversión de la epiglotis. El aritenoepiglótico (nervio laríngeo recurrente del vago) se contrae, provocando que los aritenoides se aproximen (cerrando el aditus laríngeo al juntar los pliegues aritenoepiglóticos) y tirando de la epiglotis hacia abajo para que su mitad inferior entre en contacto con los aritenoides, cerrando así el aditus. La retroversión de la epiglotis, si bien no es el mecanismo principal de protección de las vías respiratorias contra la penetración y aspiración laríngea, actúa para dirigir anatómicamente el bolo alimenticio lateralmente hacia la fosa piriforme . Además, la laringe es elevada junto con la faringe bajo la lengua por el estilofaríngeo (IX), el salpingofaríngeo (plexo faríngeo—IX, X), el palatofaríngeo (plexo faríngeo—IX, X) y el constrictor inferior (plexo faríngeo—IX, X). Esta fase se controla pasivamente de forma refleja e involucra los nervios craneales V, X (vago) , XI (accesorio) y XII (hipogloso) . El centro respiratorio del bulbo raquídeo es inhibido directamente por el centro de la deglución durante el breve lapso que dura la deglución. Esto significa que resulta momentáneamente imposible respirar durante esta fase de la deglución, y el momento en que se impide la respiración se conoce como apnea deglutoria .

10) Elevación del hueso hioides

El hueso hioides se eleva gracias a los músculos digástrico (V y VII) y estilohioideo (VII), lo que eleva aún más la faringe y la laringe.

11) El bolo transita por la faringe

El bolo alimenticio desciende hacia el esófago mediante peristalsis faríngea , la cual se produce por la contracción secuencial de los músculos constrictores faríngeos superior, medio e inferior (plexo faríngeo: IX, X). La parte inferior del constrictor inferior ( cricofaríngeo ) normalmente está cerrada y solo se abre para el paso del bolo. La gravedad influye mínimamente en posición erguida; de hecho, es posible tragar alimentos sólidos incluso estando de cabeza. La velocidad a través de la faringe depende de varios factores, como la viscosidad y el volumen del bolo. En un estudio, la velocidad del bolo en adultos sanos se midió en aproximadamente 30-40  cm/s. ^{[ 2 ]}

12) Peristalsis esofágica

Al igual que la fase faríngea de la deglución, la fase esofágica está bajo control neuromuscular involuntario. Sin embargo, la propagación del bolo alimenticio es significativamente más lenta que en la faringe. El bolo entra en el esófago y es impulsado hacia abajo primero por el músculo estriado (laríngeo recurrente, X) y luego por el músculo liso (X) a una velocidad de 3 a 5  cm/s. El esfínter esofágico superior se relaja para permitir el paso del alimento, tras lo cual varios músculos constrictores estriados de la faringe, así como la peristalsis y la relajación del esfínter esofágico inferior, empujan secuencialmente el bolo alimenticio a través del esófago hasta el estómago.

13) Fase de relajación

Finalmente, la laringe y la faringe descienden junto con el hueso hioides, principalmente por retracción elástica. Luego, la laringe y la faringe se desplazan desde el hioides hasta su posición de reposo, también por retracción elástica. Por lo tanto, la deglución depende de la interacción coordinada de muchos músculos, y aunque la fase inicial de la deglución es voluntaria, una vez que comienza, resulta bastante difícil detenerla.

La deglución se convierte en una gran preocupación para las personas mayores, ya que los accidentes cerebrovasculares y la enfermedad de Alzheimer pueden interferir con el sistema nervioso autónomo . Los logopedas suelen diagnosticar y tratar esta afección, dado que el proceso del habla utiliza las mismas estructuras neuromusculares que la deglución. Los procedimientos diagnósticos que suelen realizar los logopedas para evaluar la disfagia incluyen la evaluación endoscópica de la deglución con fibra óptica y el estudio de deglución con bario modificado. Los terapeutas ocupacionales también pueden ofrecer servicios de rehabilitación de la deglución, así como prescribir técnicas y utensilios de alimentación modificados. La consulta con un dietista es esencial para asegurar que la persona con disfagia pueda consumir suficientes calorías y nutrientes para mantener una buena salud. En pacientes terminales, la falta del reflejo de deglución provoca una acumulación de mucosidad o saliva en la garganta y las vías respiratorias, produciendo un sonido conocido como estertor de la muerte (que no debe confundirse con la respiración agónica , que es un patrón respiratorio anormal debido a isquemia o hipoxia cerebral).

Las anomalías de la faringe y/o la cavidad oral pueden provocar disfagia orofaríngea . Las anomalías del esófago pueden provocar disfagia esofágica . La incapacidad del esfínter esofágico inferior para responder adecuadamente a la deglución se denomina acalasia .

Deglución tipo M

Con la práctica, se puede aprender a tragar con fluidez sin cerrar la boca, simplemente manipulando la lengua y la mandíbula para impulsar los líquidos o alimentos hacia el esófago. Mediante un movimiento continuo, se deja de respirar y se prioriza la ingesta de alimentos. Este nivel intermedio de manipulación muscular es similar a las técnicas utilizadas por los tragasables .