Diagnóstico del VIH/SIDA

Las pruebas seleccionadas para analizar la sangre y los tejidos de los donantes deben proporcionar un alto grado de confianza en que el VIH será detectado si está presente (es decir, se requiere una alta sensibilidad ). Los bancos de sangre en los países occidentales utilizan una combinación de pruebas de anticuerpos , antígenos y ácidos nucleicos . La Organización Mundial de la Salud estimó que, a partir del año 2000Las pruebas de detección precoz en sangre, debido a la insuficiencia de dichas pruebas, habían provocado un millón de nuevas infecciones por VIH en todo el mundo.

En los EE. UU., la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) exige que toda la sangre donada se analice para detectar varias enfermedades infecciosas, incluidas el VIH-1 y el VIH-2, mediante una combinación de pruebas de anticuerpos ( EIA ) y pruebas de ácidos nucleicos (NAT) más rápidas. ^{[ 4 ] [ 5 ]} Estas pruebas de diagnóstico se combinan con una cuidadosa selección de donantes. A partir de 2001, el riesgo de contraer el VIH por transfusión en los EE. UU. era aproximadamente de uno en 2,5 millones por cada transfusión. ^{[ 6 ]}

Las pruebas utilizadas para el diagnóstico de la infección por VIH en una persona requieren un alto grado de sensibilidad y especificidad . En Estados Unidos, esto se logra mediante un algoritmo que combina dos pruebas para detectar anticuerpos contra el VIH. Si se detectan anticuerpos mediante una prueba inicial basada en el método ELISA , una segunda prueba, utilizando el procedimiento Western blot, determina el tamaño de los antígenos del kit de prueba que se unen a los anticuerpos. La combinación de estos dos métodos ofrece una alta precisión.

La declaración de política de ONUSIDA/OMS sobre las pruebas de VIH establece que las condiciones bajo las cuales las personas se someten a las pruebas de VIH deben estar fundamentadas en un enfoque de derechos humanos que respete debidamente los principios éticos . ^{[ 7 ]} De acuerdo con estos principios, la realización de las pruebas de VIH a las personas debe ser

• Confidencial ;
• Acompañado de asesoramiento (para aquellos que den positivo en la prueba);
• Realizado con el consentimiento informado de la persona sometida a la prueba.

Existe una considerable controversia sobre las obligaciones éticas de los proveedores de atención médica de informar a las parejas sexuales de personas infectadas con VIH que corren el riesgo de contraer el virus. ^{[ 8 ]} Algunas jurisdicciones legales permiten dicha divulgación, mientras que otras no. Cada vez más centros de pruebas financiados por el estado utilizan formas confidenciales de pruebas. Esto permite monitorear fácilmente a las personas infectadas, en comparación con las pruebas anónimas que tienen un número asociado a los resultados positivos. Existe controversia sobre cuestiones de privacidad.

En los países en desarrollo, las pruebas y el asesoramiento sobre el VIH a domicilio (HBHTC, por sus siglas en inglés) constituyen un enfoque emergente para abordar los problemas de confidencialidad. El HBHTC permite que las personas, las parejas y las familias conozcan su estado serológico respecto al VIH en la comodidad y privacidad de su hogar. Se suelen utilizar pruebas rápidas de VIH, por lo que los resultados están disponibles para el paciente entre 15 y 30 minutos. Además, cuando se comunica un resultado positivo, el proveedor de HTC puede ofrecer los recursos adecuados para la prevención, la atención y el tratamiento. ^{[ 9 ]}

Las pruebas anónimas pueden estar disponibles para las personas que deseen realizarse una prueba de VIH sin dar su nombre. En lugar de proporcionar un nombre, la persona que se somete a la prueba recibe un número y luego presenta ese número para obtener los resultados de la prueba, que no contienen el nombre de la persona. ^{[ 10 ]}

En Estados Unidos, un estándar de atención emergente es realizar pruebas de detección del VIH a todos los pacientes en todos los entornos de atención médica. ^{[ 11 ]} En 2006, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) anunciaron una iniciativa para realizar pruebas voluntarias y rutinarias a todos los estadounidenses de entre 13 y 64 años durante las consultas médicas. Se estimaba que el 25 % de las personas infectadas desconocían su estado serológico; si tenía éxito, se esperaba que este esfuerzo redujera las nuevas infecciones en un 30 % anual. ^{[ 12 ]} Los CDC recomiendan eliminar los requisitos de consentimiento por escrito o el asesoramiento previo a la prueba extenso como barreras para la realización generalizada de pruebas rutinarias. ^{[ 12 ]} En 2006, la Asociación Nacional de Centros de Salud Comunitarios implementó un modelo para ofrecer pruebas rápidas y gratuitas del VIH a todos los pacientes de entre 13 y 64 años durante las consultas rutinarias de atención médica y dental primaria. El programa aumentó las tasas de pruebas, con un 66 % de los 17.237 pacientes que participaron en el estudio que aceptaron hacerse la prueba (el 56 % se la hicieron por primera vez). ^{[ 13 ]} En septiembre de 2010, Nueva York se convirtió en el primer estado en exigir que los hospitales y los proveedores de atención primaria ofrecieran una prueba de VIH a todos los pacientes entre los 13 y los 64 años. Una evaluación del impacto de la ley encontró que aumentó significativamente las pruebas en todo el estado. ^{[ 14 ]}

Las pruebas de anticuerpos pueden dar resultados falsos negativos (no se detectaron anticuerpos a pesar de la presencia del VIH) durante el período ventana ; por lo tanto, se establece un intervalo de tres semanas a seis meses entre el momento de la exposición al VIH y la producción de anticuerpos medibles para la seroconversión al VIH . La mayoría de las personas desarrollan anticuerpos detectables aproximadamente entre 18 y 30 días después de la exposición, aunque algunas seroconvierten más tarde. La gran mayoría de las personas (99 %) tienen anticuerpos detectables a los dos meses de la exposición al VIH. ^{[ 3 ]}

Durante el período ventana, una persona infectada puede transmitir el VIH a otras personas, aunque su infección por VIH no sea detectable con una prueba de anticuerpos. La terapia antirretroviral durante el período ventana puede retrasar la formación de anticuerpos y extender el período ventana más allá de los 12 meses. ^{[ 15 ]} Este no fue el caso de los pacientes que recibieron tratamiento con profilaxis postexposición (PEP). Estos pacientes deben realizar pruebas ELISA a intervalos variables después del tratamiento habitual de 28 días, a veces extendiéndose más allá del período ventana conservador de 6 meses.

El ensayo inmunoenzimático (ELISA), o inmunoensayo enzimático (EIA), fue la primera prueba de detección comúnmente utilizada para el VIH. Posee una alta sensibilidad.

En una prueba ELISA, el suero de una persona se diluye 400 veces y se aplica a una placa a la que se han unido antígenos del VIH. Si hay anticuerpos contra el VIH en el suero, estos pueden unirse a dichos antígenos. A continuación, se lava la placa para eliminar todos los demás componentes del suero. Posteriormente, se aplica a la placa un anticuerpo secundario especialmente preparado , que se une a los anticuerpos humanos, seguido de otro lavado. Este anticuerpo secundario está unido químicamente a una enzima . Por lo tanto, la placa contendrá enzima en proporción a la cantidad de anticuerpo secundario unido a ella. Se aplica un sustrato para la enzima, y ​​la catálisis enzimática produce un cambio de color o fluorescencia. Los resultados de la prueba ELISA se informan como un número; el aspecto más controvertido de esta prueba es determinar el punto de corte entre un resultado positivo y uno negativo.

Investigadores de la Universidad de Columbia han desarrollado un dispositivo ELISA para pruebas de VIH y sífilis . Es compatible con cualquier teléfono inteligente o computadora sin necesidad de alimentación adicional ni batería, y tarda unos quince minutos en analizar una gota de sangre. El costo de fabricación de cada unidad es de aproximadamente 34 dólares. ^{[ 16 ]}

Al igual que el procedimiento ELISA, la transferencia Western es una prueba de detección de anticuerpos. Sin embargo, a diferencia del método ELISA, las proteínas virales se separan primero y se inmovilizan. En pasos posteriores, se visualiza la unión de los anticuerpos séricos a proteínas específicas del VIH.

Específicamente, las células que podrían estar infectadas por el VIH se abren y las proteínas que contienen se colocan en una placa de gel, a la que se aplica una corriente eléctrica. Las diferentes proteínas se mueven a distintas velocidades en este campo, dependiendo de su tamaño, mientras que su carga eléctrica se nivela mediante un surfactante llamado lauril sulfato de sodio . Algunos kits comerciales de prueba Western blot contienen las proteínas del VIH ya impresas en una tira de acetato de celulosa. Una vez que las proteínas están bien separadas, se transfieren a una membrana y el procedimiento continúa de forma similar a un ELISA: el suero diluido de la persona se aplica a la membrana y los anticuerpos presentes en el suero pueden unirse a algunas de las proteínas del VIH. Los anticuerpos que no se unen se eliminan mediante lavado, y los anticuerpos conjugados con enzimas, capaces de unirse a los anticuerpos de la persona, determinan a qué proteínas del VIH tiene anticuerpos.

No existen criterios universales para interpretar la prueba Western blot: el número de bandas virales que deben estar presentes puede variar. Si no se detectan bandas virales, el resultado es negativo. Si se detecta al menos una banda viral para cada uno de los grupos de productos génicos GAG, POL y ENV, el resultado es positivo. El enfoque de tres productos génicos para la interpretación de Western blot no se ha adoptado para la salud pública ni la práctica clínica. Las pruebas en las que se detecta un número menor de bandas virales al requerido se informan como indeterminadas: una persona con un resultado indeterminado debe repetir la prueba, ya que las pruebas posteriores pueden ser más concluyentes. Casi todas las personas infectadas por el VIH con resultados indeterminados en la prueba Western blot desarrollarán un resultado positivo cuando se les realice la prueba en un mes; los resultados persistentemente indeterminados durante un período de seis meses sugieren que los resultados no se deben a la infección por el VIH. En una población generalmente sana de bajo riesgo, los resultados indeterminados en la prueba Western blot ocurren en el orden de 1 de cada 5000 pacientes. ^{[ 17 ]} Sin embargo, para aquellos individuos que han tenido exposiciones de alto riesgo a individuos donde el VIH-2 es más prevalente, África Occidental, una prueba de Western blot no concluyente puede demostrar la infección por VIH-2. ^{[ 18 ]}

Las proteínas del VIH utilizadas en la transferencia Western se pueden producir mediante ADN recombinante en una técnica denominada ensayo de inmunoblot recombinante (RIBA). ^{[ 19 ]}

Las pruebas rápidas de anticuerpos son inmunoensayos cualitativos diseñados para su uso en pruebas de diagnóstico rápido para ayudar en el diagnóstico de la infección por VIH. Estas pruebas deben utilizarse junto con el estado clínico, los antecedentes y los factores de riesgo de la persona examinada. No se ha evaluado el valor predictivo positivo de las pruebas rápidas de anticuerpos en poblaciones de bajo riesgo. Estas pruebas deben utilizarse en algoritmos multiprueba adecuados diseñados para la validación estadística de los resultados de las pruebas rápidas de VIH.

Si no se detectan anticuerpos contra el VIH, esto no significa que la persona no se haya infectado. Pueden pasar varios meses después de la infección para que la respuesta de anticuerpos alcance niveles detectables, durante los cuales las pruebas rápidas de anticuerpos no serán indicativas del estado real de infección. En la mayoría de las personas, los anticuerpos contra el VIH alcanzan un nivel detectable después de dos a seis semanas.

Si bien estas pruebas tienen una alta especificidad, pueden producirse falsos positivos. Cualquier resultado positivo debe ser confirmado por un laboratorio mediante la técnica Western blot .

También están disponibles pruebas rápidas combinadas de antígeno/anticuerpo.

Las pruebas ELISA por sí solas no permiten diagnosticar el VIH, incluso si indican una alta probabilidad de presencia de anticuerpos contra el VIH-1. En Estados Unidos, estos resultados de ELISA no se consideran positivos a menos que se confirmen mediante una prueba Western blot.

Las pruebas de anticuerpos ELISA se desarrollaron para garantizar con un alto grado de confianza que la sangre donada no estuviera infectada con el VIH. Por lo tanto, no es posible concluir que la sangre rechazada para transfusión debido a un resultado positivo en la prueba de anticuerpos ELISA esté, de hecho, infectada con el VIH. En ocasiones, repetir la prueba al donante varios meses después dará como resultado un resultado negativo en la prueba de anticuerpos ELISA. Por este motivo, siempre se utiliza una prueba Western blot confirmatoria antes de informar un resultado positivo en la prueba del VIH.

Los resultados falsos positivos raros debidos a factores no relacionados con la exposición al VIH se encuentran con mayor frecuencia con la prueba ELISA que con la Western blot. Los falsos positivos pueden estar asociados con afecciones médicas como enfermedades agudas recientes y alergias. Una serie de pruebas falsas positivas en el otoño de 1991 se atribuyeron inicialmente a las vacunas contra la influenza utilizadas durante esa temporada de gripe, pero una investigación posterior rastreó la reactividad cruzada a varios kits de prueba relativamente inespecíficos. ^{[ 20 ]} Un resultado falso positivo no indica una condición de riesgo significativo para la salud. Cuando la prueba ELISA se combina con Western Blot, la tasa de falsos positivos es extremadamente baja y la precisión diagnóstica es muy alta (ver más abajo).

Las pruebas de anticuerpos contra el VIH son altamente sensibles, lo que significa que reaccionan preferentemente con los anticuerpos contra el VIH; sin embargo, no todas las pruebas ELISA positivas o no concluyentes indican que la persona esté infectada por el VIH. En la evaluación se deben considerar los antecedentes de riesgo y el criterio clínico, y se debe realizar una prueba de confirmación (Western blot). Si la prueba resulta no concluyente, se debe repetir posteriormente.

Las pruebas modernas de VIH son altamente precisas. La evidencia sobre los riesgos y beneficios de la detección del VIH fue revisada en julio de 2005 por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos. ^{[ 21 ]} Los autores concluyeron que:

...el uso de inmunoensayo enzimático reactivo repetido seguido de Western blot confirmatorio o ensayo de inmunofluorescencia sigue siendo el método estándar para diagnosticar la infección por VIH-1. Un estudio amplio de pruebas de VIH en 752 laboratorios de EE. UU. reportó una sensibilidad del 99,7 % y una especificidad del 98,5 % para el inmunoensayo enzimático, y estudios en donantes de sangre de EE. UU. reportaron especificidades del 99,8 % y superiores al 99,99 %. Con Western blot confirmatorio, la probabilidad de una identificación falsamente positiva en un entorno de baja prevalencia es de aproximadamente 1 en 250 000 (IC del 95 %, 1 en 173 000 a 1 en 379 000).

La tasa de especificidad que se presenta aquí para las pruebas de detección de inmunoensayo enzimático económicas indica que, de cada 1000 resultados de pruebas de VIH en individuos sanos, aproximadamente 15 serán falsos positivos . Confirmar el resultado de la prueba (es decir, repitiéndola, si esta opción está disponible) podría reducir la probabilidad final de un falso positivo a aproximadamente 1 resultado de cada 250 000 pruebas realizadas. De igual manera, la tasa de sensibilidad indica que, de cada 1000 resultados de pruebas en personas infectadas por el VIH, 3 serán falsos negativos . Sin embargo, según las tasas de prevalencia del VIH en la mayoría de los centros de pruebas en los Estados Unidos, el valor predictivo negativo de estas pruebas es extremadamente alto, lo que significa que un resultado negativo será correcto más de 9997 veces de cada 10 000 (99,97 % de las veces). El alto valor predictivo negativo de estas pruebas es la razón por la que los CDC recomiendan que un resultado negativo se considere evidencia concluyente de que un individuo no tiene VIH.

Por supuesto, las cifras reales varían según la población analizada. Esto se debe a que la interpretación de los resultados de cualquier prueba médica (suponiendo que ninguna prueba sea 100% precisa) depende del grado de certeza inicial, o la probabilidad previa de que un individuo tenga o no una enfermedad. Generalmente, la probabilidad previa se estima utilizando la prevalencia de una enfermedad dentro de una población o en un lugar de análisis determinado. El valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo de todas las pruebas, incluidas las de VIH, tienen en cuenta la probabilidad previa de tener una enfermedad junto con la precisión del método de análisis para determinar un nuevo grado de certeza de que un individuo tenga o no una enfermedad (también conocido como probabilidad posterior ). La probabilidad de que una prueba positiva indique con precisión una infección por VIH aumenta a medida que aumenta la prevalencia o la tasa de infección por VIH en la población. Por el contrario, el valor predictivo negativo disminuirá a medida que aumente la prevalencia del VIH. Por lo tanto, es más probable que una prueba positiva en una población de alto riesgo, como las personas que mantienen relaciones sexuales anales sin protección con parejas desconocidas con frecuencia, represente correctamente una infección por VIH que una prueba positiva en una población de muy bajo riesgo, como los donantes de sangre no remunerados.

Numerosos estudios han confirmado la precisión de los métodos actuales de detección del VIH en Estados Unidos , reportando tasas de falsos positivos de 0,0004 a 0,0007 y tasas de falsos negativos de 0,003 en la población general. ^{[ 22 ] [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ]}

Como resultado de un aumento en las tasas de falsos positivos con la prueba rápida oral del VIH en 2005, el Departamento de Salud e Higiene Mental de la Ciudad de Nueva York agregó la opción de analizar sangre entera obtenida mediante punción digital después de cualquier resultado reactivo, antes de usar una prueba Western blot para confirmar el resultado positivo. Después de un nuevo aumento de falsos positivos en las Clínicas de ETS del DOHMH de la Ciudad de Nueva York durante finales de 2007 y principios de 2008, sus clínicas optaron por no realizar más pruebas orales y, en su lugar, reinstauraron las pruebas utilizando sangre entera obtenida mediante punción digital. ^{[ 43 ]} A pesar del aumento de falsos positivos en el DOHMH de la Ciudad de Nueva York, los CDC aún continúan apoyando el uso de muestras de fluido oral no invasivas debido a su popularidad en las clínicas de salud y conveniencia de uso. El director del programa de control del VIH para la salud pública en el condado de Seattle King, informó que OraQuick no detectó al menos al 8 por ciento de 133 personas encontradas infectadas con una prueba de diagnóstico comparable. ^{[ 44 ]} Se implementaron estrategias para determinar el control de calidad y las tasas de falsos positivos. Debe entenderse que cualquier resultado reactivo de la prueba OraQuick es un resultado positivo preliminar y siempre requerirá una prueba confirmatoria, independientemente del método de análisis (sangre total por venopunción, sangre total por punción digital o líquido de transudado de la mucosa oral). ^{[ 45 ]} Varios otros centros de análisis que no experimentaron un aumento en las tasas de falsos positivos continúan utilizando la prueba de anticuerpos contra el VIH OraQuick de OraSure. ^{[ 46 ] [ 47 ]}

Las pruebas de VIH han sido criticadas por los negacionistas del SIDA (un grupo marginal cuyos miembros creen que el VIH no existe o es inofensivo). La precisión de las pruebas serológicas se ha verificado mediante el aislamiento y cultivo del VIH y la detección del ARN del VIH por PCR , que son ampliamente aceptados como " estándares de oro " en microbiología . ^{[ 24 ] [ 25 ]} Si bien los negacionistas del SIDA se centran en componentes individuales de las pruebas de VIH, la combinación de ELISA y Western blot utilizada para el diagnóstico del VIH es notablemente precisa, con tasas muy bajas de falsos positivos y negativos, como se describió anteriormente. Las opiniones de los negacionistas del SIDA se basan en un análisis altamente selectivo de artículos científicos en su mayoría obsoletos; existe un amplio consenso científico de que el VIH es la causa del SIDA. ^{[ 48 ] [ 49 ] [ 50 ]}