Ayushman Bharat Yojana

Ayushman Bharat Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana ( AB PM-JAY ) ^{[ 2 ] [ 3 ]} es un plan nacional de seguro de salud público del Gobierno de la India que tiene como objetivo brindar acceso gratuito a la cobertura de seguro de salud para las personas de bajos ingresos en el país. Aproximadamente, el 50% más pobre del país califica para este plan. ^{[ 4 ]} Fue lanzado en septiembre de 2018 por el Primer Ministro Narendra Modi .

El programa Ayushman Bharat Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana se amplió posteriormente para incluir a todos los ciudadanos de 70 años o más, independientemente de su situación económica. ^{[ 5 ]}

Las personas que utilizan el programa acceden a sus propios servicios de atención primaria de un médico de familia y, cuando alguien necesita atención adicional, PM-JAY proporciona atención médica secundaria gratuita para quienes necesitan tratamiento especializado y atención médica terciaria para quienes requieren hospitalización. ^{[ 6 ]}

El programa forma parte de la Política Nacional de Salud del gobierno indio y está sujeto a una evaluación de recursos . Dicho ministerio estableció posteriormente la Autoridad Nacional de Salud como organismo para administrar el programa. Se trata de un programa patrocinado por el gobierno central y financiado conjuntamente por el gobierno federal y los estados. Al ofrecer servicios a 50 crore (500 millones) de personas, es el programa de atención médica patrocinado por el gobierno más grande del mundo. ^{[ 7 ]} El programa está sujeto a una evaluación de recursos , dado que sus usuarios son personas clasificadas como de bajos ingresos en la India . ^{[ 8 ]} Sin embargo, no se implementa en todos los estados debido a las opiniones divergentes de los gobiernos estatales.

En 2017, una versión india del Estudio de la Carga Global de Enfermedad informó sobre las principales enfermedades y factores de riesgo de 1990 a 2016 para cada estado de la India. ^{[ 9 ]} Este estudio generó mucho interés en la política de salud del gobierno porque identificó importantes desafíos de salud que el gobierno podría abordar. ^{[ 10 ]} Un gran porcentaje de la población queda desatendida por el sistema de salud indio, que depende de los pagos directos de los pacientes para financiar la atención. ^{[ 11 ]} Estos pagos impiden que muchos pacientes puedan recibir servicios de salud. En 2018, el gobierno indio describió que cada año, más de seis crore de indios caían en la pobreza debido a los gastos médicos directos. ^{[ 12 ]} A pesar de los diversos programas regionales y nacionales disponibles para la atención médica en la India , había mucho más por hacer. El gobierno indio anunció por primera vez el Ayushman Bharat Yojana como un plan de atención médica universal en febrero de 2018 en el presupuesto de la Unión de la India de 2018. ^{[ 13 ]} El Consejo de Ministros de la Unión lo aprobó en marzo . En su discurso del Día de la Independencia de 2018, el Primer Ministro Narendra Modi anunció que la India tendría un importante programa nacional de salud más adelante ese año, el 25 de septiembre, conmemorando también el cumpleaños de Pandit Deendayal Upadhyaya . ^{[ 14 ]}

En junio de 2018 se abrieron las solicitudes para hospitales a través de un "proceso de acreditación". En julio de 2018, el Ayushman Bharat Yojana recomendó que las personas accedieran a los beneficios a través de Aadhaar , pero también dijo que había un proceso para que las personas accedieran sin esa tarjeta de identidad. AB PM-JAY se lanzó por primera vez el 23 de septiembre de 2018 en Ranchi , Jharkhand . ^{[ 15 ]} Para el 26 de diciembre de 2020 el esquema se extendió a los Territorios de la Unión de Jammu y Cachemira y Ladakh. ^{[ 16 ]} El programa ha sido calificado de "ambicioso". ^{[ 17 ] [ 18 ]}

En septiembre de 2024, el programa Ayushman Bharat Pradhan Mantri Jan Arogya Yojna se extendió para incluir a la población de la tercera edad del país, independientemente de su situación económica o ingresos por pensión o ahorros. Esta fue una decisión significativa en el marco de las medidas adoptadas por el gobierno para el cuidado de las personas mayores en la India, ya que quienes ya contaban con cobertura recibirían una cobertura adicional de 5 lakhs que no tendrían que compartir con otros miembros de la familia. Las personas mayores cubiertas por otros planes de seguro médico gubernamentales también estarían cubiertas. Y, lo que es más importante, quienes hubieran contratado planes de seguro con aseguradoras privadas seguirían estando cubiertos. ^{[ 19 ]}

Las características del PM-JAY incluyen lo siguiente: proporcionar cobertura de salud a 10 crore de hogares o 50 crore de indios; ^{[ 20 ]} proporcionar una cobertura de ₹ 5 lakh (equivalente a ₹ 5.6 lakh o US$5,800 en 2023) por familia por año para tratamiento médico en hospitales adscritos, tanto públicos como privados; ofrecer pago sin efectivo y mantenimiento de registros sin papel a través del hospital o consultorio médico; ^{[ 21 ]} utilizar criterios del Censo Socioeconómico y de Castas de 2011 para determinar la elegibilidad para los beneficios; ^{[ 22 ] [ 23 ]} no hay restricción en el tamaño de la familia, edad o género; todas las condiciones médicas preexistentes están cubiertas bajo el esquema; cubre 3 días de prehospitalización y 15 días de posthospitalización, incluyendo atención diagnóstica y gastos en medicamentos; El programa es portátil y un beneficiario puede acceder a tratamiento médico en cualquier hospital adscrito al programa PM-JAY fuera de su estado y en cualquier lugar del país. ^{[ 24 ]}

En India, en lugar de centrarse en fortalecer la atención médica primaria, secundaria y terciaria esencial en el sistema público, se ha promovido un cambio hacia un sistema basado en seguros. ^{[ 25 ]} La financiación insuficiente crónica del sector de salud pública de India en comparación con el sector privado, y la liberalización del mercado de seguros de salud privados por parte del gobierno indio a finales de la década de 1990 dieron como resultado mayores disparidades en salud, ya que el seguro de salud privado es accesible principalmente a grupos económicamente privilegiados. ^{[ 26 ]} A mediados de la década de 2000, el seguro de salud financiado por el gobierno surgió como un nuevo tipo de financiamiento de la atención médica, ayudando a las personas a prevenir gastos catastróficos de salud de bolsillo. ^{[ 26 ]} A través de este modelo, el estado pagaría primas a aseguradoras privadas que permitirían a las personas elegibles recibir tratamiento gratuito en cualquier institución pública o privada que se haya unido al esquema PMJAY. El gobierno indio reconoció que los gastos individuales de bolsillo estaban empujando a las personas a la pobreza y que el tratamiento en hospitales gubernamentales no podía proteger a las personas contra gastos catastróficos de salud. ^{[ 26 ]} La alternativa del seguro médico financiado por el gobierno permite que las personas más pobres puedan acceder a la atención médica privada sin los gastos adicionales. ^{[ 26 ]}

Cuando comenzó Ayushman Bharat Yojana (Tarjeta Ayushman) surgieron preguntas sobre cómo conciliar sus planes con otras recomendaciones existentes de desarrollo de la salud, como las de NITI Aayog . ^{[ 49 ] [ 50 ]} Un desafío importante para implementar un esquema nacional de atención médica sería comenzar con una infraestructura que necesita desarrollo para formar parte de un sistema nacional moderno. ^{[ 49 ]} Si bien Ayushman Bharat Yojana busca brindar una excelente atención médica, India todavía enfrenta algunos desafíos básicos en este ámbito, incluyendo la escasez de médicos, un mayor número de casos de enfermedades infecciosas y un presupuesto nacional con una inversión relativamente baja del gobierno central en atención médica. Algunos de los problemas se encuentran fuera del Ministerio de Salud, como el desarrollo urbano o el transporte. ^{[ 51 ]} Si bien muchos hospitales gubernamentales se han unido al programa, muchos hospitales privados corporativos no lo han hecho. Los hospitales privados informan que no podrían ofrecer sus servicios especializados al bajo precio del gobierno, incluso con un subsidio gubernamental. ^{[ 33 ]}

En el marco del programa Ayushman Bharat, la preocupación por el uso indebido de los beneficios del seguro ha llevado a las autoridades a tomar medidas contra los hospitales que incumplen las normas, incluyendo su suspensión o exclusión del programa. Estas prácticas no solo sobrecargan los recursos del programa, sino que también comprometen la confianza de los pacientes y la integridad del sistema de salud. Para abordar estos problemas, las autoridades han implementado medidas contra los hospitales involucrados en estas malas prácticas, incluyendo su suspensión o exclusión del programa.

Se ha producido un uso indebido del programa Ayushman Bharat por parte de hospitales privados mediante la presentación de facturas médicas falsas. Bajo este programa, se han alegado cirugías realizadas a personas que habían sido dadas de alta hace mucho tiempo y se ha registrado diálisis realizada en hospitales que no cuentan con instalaciones para trasplantes de riñón. ^{[ 52 ]} Hay al menos 697 casos falsos solo en el estado de Uttarakhand , donde se ha impuesto una multa de ₹ 1 crore (equivalente a ₹ 1,1 crore o US$ 120.000 en 2023) a hospitales por fraudes bajo este programa. ^{[ 53 ]} El análisis inicial de reclamaciones de alto valor bajo PM-JAY ha revelado que un número relativamente pequeño de distritos y hospitales concentra un alto número de estos casos, y algunos indicios de sesgo contra las mujeres, con una mayor cobertura para los pacientes varones. A pesar de todos los esfuerzos para frenar las malas prácticas, el riesgo de que entidades privadas sin escrúpulos se lucren manipulando el sistema está claramente presente en PM-JAY. ^{[ 54 ]} 

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