Órgano de investigación de la seguridad de los servicios de salud

El Organismo de Investigación de la Seguridad de los Servicios de Salud ( HSSIB , por sus siglas en inglés ) es un organismo autónomo totalmente independiente del Departamento de Salud y Asistencia Social . El HSSIB entró en funcionamiento el 1 de octubre de 2023. Investiga las preocupaciones sobre la seguridad del paciente en todo el NHS en Inglaterra y en entornos sanitarios privados donde el aprendizaje en materia de seguridad también podría ayudar a mejorar la atención del NHS. ^{[ 1 ]}

Su objetivo es realizar investigaciones rigurosas, no punitivas y sistemáticas sobre la seguridad del paciente, así como elaborar recomendaciones de seguridad para todo el sistema, con el fin de fomentar el aprendizaje y la mejora. Es independiente de los procesos que buscan atribuir culpas, responsabilidades o castigos.

El Organismo de Investigación de la Seguridad de los Servicios de Salud (HSSIB) está dirigido por una Junta Directiva presidida por el Dr. Ted Baker. Le acompañan cinco directores no ejecutivos y cuatro directores ejecutivos. La Dra. Rosie Benneyworth es la Directora Ejecutiva Interina. ^{[ 2 ]}

HSSIB puede investigar problemas de seguridad del paciente que:

• ocurren en Inglaterra durante la prestación de servicios de atención médica y
• tienen o pueden tener implicaciones para la seguridad de los pacientes.

Cuando una investigación se relaciona con un incidente que no ocurrió en el NHS, el HSSIB también debe considerar si los sistemas y prácticas del NHS podrían mejorarse como resultado de la investigación. ^{[ 3 ]}

El HSSIB también puede recibir instrucciones del Secretario de Estado de Salud y Asistencia Social para investigar un problema de seguridad del paciente . En junio de 2023 se anunció una serie de investigaciones dirigidas a centros de internamiento psiquiátrico. ^{[ 4 ] [ 5 ]}

A partir de febrero de 2024, HSSIB ha publicado investigaciones sobre seguridad del paciente que analizan la continuidad de la atención y el diagnóstico tardío en consultorios de médicos generales , los riesgos para la administración de medicamentos mediante bombas de infusión ambulatorias , la atención a adultos con discapacidad intelectual en hospitales de agudos y los sistemas de gestión de la seguridad . ^{[ 6 ]}

HSSIB ofrece un programa educativo para quienes trabajan en el sector de la salud y la asistencia social.

A partir de las lecciones aprendidas de sus investigaciones, buscan apoyar el desarrollo y ayudar a integrar las investigaciones de seguridad profesional en los entornos locales de salud y atención médica. Los cursos se ofrecen de forma gratuita al NHS en Inglaterra, y existen cursos comerciales disponibles para otros profesionales de la salud. ^{[ 7 ]}

HSSIB es un proveedor de formación recomendado para la implementación del Marco de Respuesta a Incidentes de Seguridad del Paciente (PSIRF) del NHS England. ^{[ 8 ]}

In 2014 the House of Commons Public Administration Select Committee launched an inquiry to examine the investigation of clinical incidents in the NHS.^[9] This inquiry was prompted by research that identified a significant gap in the way the NHS investigated major safety failures that could have impacts across the entire healthcare system, and which proposed the creation of a national independent safety investigation body in healthcare similar to those that exist in the transport sector such as the Air Accident Investigation Branch.^[10] The identities of witnesses are protected, to encourage them to speak freely.^[11]

In March 2015 the Public Administration Select Committee recommended that a new body be created to independently investigate major safety risks in the NHS.^[12] Those recommendations were accepted by the Government in July 2015.^[13] The Department of Health and Social Care and Secretary of State for Health, Jeremy Hunt, established an expert advisory group^[14] to determine the principles and approach of a new healthcare safety investigation body, and the group provided its recommendations in May 2016.^[15]

The Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB) was established by legal direction in 2016^[16] and became operational in 2017.^[17] During this time HSIB was funded by the Department of Health and Social Care and hosted by the Trust Development Authority, then NHS Improvement and finally NHS England (due to mergers).^[18]

In June 2019 it employed about 200 full-time equivalent staff and its budget had increased from £3.8 million in 2017 to almost £20 million. There were criticisms of the management of the organisation under Chief Investigator Keith Conradi.^[19]

En 2022 se informó que el liderazgo estaba dominado por personajes "tipo Rasputín" y exhibía muchos de los comportamientos de acoso que se suponía que debía prevenir en el NHS. Se decía que Conradi, quien anteriormente dirigió la Rama de Investigación de Accidentes Aéreos , se posicionaba "como un emperador y parecía simplemente dar el visto bueno o el desaprobación a las cosas". ^{[ 20 ]} Conradi, hablando con Roy Lilley cuando estaba a punto de jubilarse en julio de 2022, describió la relación de la organización con NHS England como "ambivalente", ya que la seguridad del paciente no era su prioridad. ^{[ 21 ]}

Tras la aprobación de la Ley de Salud y Atención de 2022 , la organización obtuvo plena independencia legal y pasó por un período de transformación para convertirse en el Organismo de Investigaciones de Seguridad de los Servicios de Salud (HSSIB) el 1 de octubre de 2023. ^{[ 22 ]} La Ley implica que las pruebas presentadas deben mantenerse confidenciales. El programa de investigación de maternidad que formaba parte del HSIB ahora se conoce como el programa de Investigaciones de Seguridad Materna y Neonatal (MNSI) y está gestionado por la Comisión de Calidad de la Atención . ^{[ 23 ] [ 24 ] [ 25 ]}

Inglaterra fue el primer país en adoptar un sistema nacional de investigación sobre la seguridad del paciente en 2017.

La investigación nacional sobre la seguridad del paciente ha seguido desarrollándose en otros países y ahora existen contrapartes internacionales, por ejemplo en Noruega, donde una organización similar entró en funcionamiento en 2019 llamada Junta Noruega de Investigación de la Atención Médica ( Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten , literalmente "Junta Nacional de Investigación de los Servicios de Salud y Atención", conocida como "Ukom"). ^{[ 26 ]}

HSSIB ha reunido a agencias internacionales de investigación de seguridad del paciente para explorar el beneficio de construir una red internacional que ayude a compartir información, mejores prácticas y enfoques para la investigación de la seguridad del paciente. ^{[ 27 ]}