equidad en salud

La equidad en salud es equidad social en salud. ^{[ 1 ]} Las disparidades en los resultados de salud pueden estar relacionadas con diferencias en el acceso a los determinantes sociales de la salud , específicamente a la riqueza, el poder y el prestigio. ^{[ 2 ]} Las personas que han sido sistemáticamente privadas de estos tres determinantes se encuentran en desventaja significativa debido a las inequidades en salud y enfrentan peores resultados de salud que aquellas que pueden acceder a ciertos recursos. ^{[ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]} Esto es especialmente importante en áreas con mayor diversidad entre grupos sociales, étnicos y raciales, ya que la subrepresentación en los sistemas de atención médica es un problema global. ^{[ 5 ]} Para lograr la equidad en salud, los recursos deben asignarse con base en un principio de necesidades individuales . ^{[ 2 ]}

La equidad en salud se distingue de la igualdad de oportunidades formal , como por ejemplo brindar a cada individuo el mismo acceso a la atención médica. ^{[ 6 ]} La equidad en salud también está relacionada con la equidad científica, que describe los métodos científicos para lograrla. ^{[ 7 ]}

Según la Organización Mundial de la Salud , «la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no meramente la ausencia de enfermedad o dolencia». ^{[ 8 ]} La calidad de la salud y su distribución según el estatus económico y social en una sociedad pueden brindar información sobre el nivel de desarrollo de dicha sociedad. ^{[ 9 ]} La salud es un derecho humano fundamental y una necesidad humana, y todos los derechos humanos están interconectados. Por lo tanto, la salud debe abordarse junto con los demás derechos humanos fundamentales. ^{[ 2 ]}

La equidad en salud es definida por los CDC como "el estado en el que todos tienen una oportunidad justa y equitativa de alcanzar su nivel más alto de salud". ^{[ 10 ]} Está estrechamente asociada con el movimiento de justicia social, donde la buena salud se considera un derecho humano fundamental. Estas inequidades pueden incluir diferencias en la "presencia de enfermedades, resultados de salud o acceso a la atención médica" ^{[ 11 ] : 3} entre poblaciones con diferente raza , etnia , género , orientación sexual , discapacidad o estatus socioeconómico . ^{[ 12 ] [ 13 ]}

La inequidad en salud se diferencia de la desigualdad en salud en que este último término se utiliza en varios países para referirse a aquellos casos en los que la salud de dos grupos demográficos (no necesariamente étnicos o raciales) difiere a pesar de tener un acceso similar a los servicios de atención médica. Puede describirse además como diferencias en salud que son evitables, injustas e inequitativas, y que no pueden explicarse por causas naturales, como la biología, o diferencias en la elección. ^{[ 14 ]} Por lo tanto, si una población muere más joven que otra debido a diferencias genéticas, que es un factor no remediable/controlable, la situación se clasificaría como una desigualdad en salud. Por el contrario, si una población tiene una menor esperanza de vida debido a la falta de acceso a medicamentos, la situación se clasificaría como una inequidad en salud. ^{[ 15 ]} Estas inequidades pueden incluir diferencias en la "presencia de enfermedades, resultados de salud o acceso a la atención médica". Sin embargo, es importante reconocer la diferencia entre equidad e igualdad en salud, ya que tener igualdad en salud es esencial para comenzar a lograr la equidad en salud. ^{[ 2 ]} La importancia del acceso equitativo a la atención médica se ha citado como crucial para lograr muchos de los Objetivos de Desarrollo del Milenio . ^{[ 16 ]}

El estatus socioeconómico es un fuerte predictor de la salud y un factor clave subyacente a las inequidades en salud entre las poblaciones. Un estatus socioeconómico bajo tiene la capacidad de limitar profundamente las capacidades de un individuo o población, manifestándose a través de deficiencias tanto en el capital financiero como social . ^{[ 17 ]} Es claro cómo la falta de capital financiero puede comprometer la capacidad de mantener una buena salud. Los ingresos son un determinante importante del acceso a los recursos de atención médica. ^{[ 18 ]} Debido a que el trabajo o la carrera de una persona es un conducto principal tanto para el capital financiero como para el social, el trabajo es un factor importante, aunque subrepresentado, en la investigación de las inequidades en salud y los esfuerzos de prevención. ^{[ 19 ] [ 20 ]} Hay muchas maneras en que un trabajo puede afectar la salud de una persona, como las exigencias físicas del trabajo, la exposición a riesgos, los mecanismos de empleo, la compensación y los beneficios, y la disponibilidad de programas de salud y seguridad. ^{[ 19 ]} Además, quienes tienen trabajos estables tienen menos probabilidades de enfrentar la pobreza y sus implicaciones y más probabilidades de tener acceso a la atención médica. El mantenimiento de una buena salud mediante la utilización de recursos sanitarios adecuados puede ser bastante costoso y, por lo tanto, inaccesible para ciertas poblaciones. ^{[ 21 ] [ 22 ] [ 23 ]}

En China, por ejemplo, el colapso del Sistema Médico Cooperativo dejó a muchos pobres rurales sin seguro médico e incapaces de acceder a los recursos necesarios para mantener una buena salud. ^{[ 24 ]} El aumento del costo del tratamiento médico hizo que la atención médica fuera cada vez más inaccesible para estas poblaciones. Este problema se vio agravado por la creciente desigualdad de ingresos en la población china. Los chinos pobres a menudo no podían someterse a la hospitalización necesaria y no completaban los tratamientos, lo que resultaba en peores resultados de salud. ^{[ 25 ]}

De manera similar, en Tanzania se demostró que las familias más adineradas tenían muchas más probabilidades de llevar a sus hijos a un proveedor de atención médica: un paso significativo hacia una atención médica más sólida. ^{[ 26 ]} La distribución desigual del ingreso en sí misma puede ser una causa de peor salud para una sociedad como resultado de la "insuficiente inversión en bienes sociales, como la educación pública y la atención médica; la interrupción de la cohesión social y la erosión del capital social". ^{[ 23 ]}

El papel del estatus socioeconómico en la equidad en salud va más allá de las simples restricciones monetarias al poder adquisitivo de un individuo. De hecho, el capital social desempeña un papel significativo en la salud de las personas y sus comunidades. Se ha demostrado que quienes están mejor conectados con los recursos que les brindan las personas y comunidades que los rodean (aquellos con mayor capital social) viven más tiempo. ^{[ 27 ]} La segregación de las comunidades en función de los ingresos ocurre en naciones de todo el mundo y tiene un impacto significativo en la calidad de la salud como resultado de una disminución del capital social para quienes están atrapados en barrios pobres. ^{[ 21 ] [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ]} Por lo tanto, las intervenciones sociales, que buscan mejorar la atención médica mediante el fortalecimiento de los recursos sociales de una comunidad, son un componente efectivo de las campañas para mejorar la salud de una comunidad. ^{[ 32 ]}

Para algunas poblaciones, el acceso a la atención médica y a los recursos sanitarios está físicamente limitado, lo que genera inequidades en salud. Por ejemplo, una persona puede ser físicamente incapaz de recorrer las distancias necesarias para acceder a los servicios de salud, o las largas distancias pueden hacer que buscar atención médica regular resulte poco atractivo a pesar de los beneficios potenciales.

En 2019, el gobierno federal identificó a casi el 80 por ciento de las zonas rurales de Estados Unidos como "médicamente desatendidas", carentes de centros de enfermería especializada, así como de unidades de rehabilitación, psiquiátricas y de cuidados intensivos. En las zonas rurales, hay aproximadamente 68 médicos de atención primaria por cada 100.000 habitantes, mientras que en los centros urbanos hay 84. Según la Asociación Nacional de Salud Rural , casi el 10% de los condados rurales no contaban con médicos en 2017. Las comunidades rurales enfrentan una menor esperanza de vida y mayores tasas de diabetes, enfermedades crónicas y obesidad. También existe una diferencia física en el acceso a la atención médica, para casos de emergencia o incluso terapias, donde los pacientes deben viajar distancias excesivas para recibir la atención necesaria. ^{[ 50 ]} Estas disparidades en salud en las zonas rurales son problemas importantes. Sin embargo, durante la pandemia , se hicieron esfuerzos para universalizar la atención médica. Al hacerlo, se generó mayor conciencia sobre las poblaciones rurales. Aún quedan cosas por hacer, aunque las disparidades subyacentes en salud en la región siguen siendo prominentes. ^{[ 51 ]}

Costa Rica , por ejemplo, presenta inequidades espaciales en salud demostrables, con un 12-14% de la población viviendo en áreas donde la atención médica es inaccesible. La inequidad ha disminuido en algunas zonas del país como resultado de los programas de reforma sanitaria; sin embargo, aquellas regiones que no se benefician de estos programas han experimentado un ligero aumento de la inequidad. ^{[ 52 ]}

Tras la reforma y apertura de la década de 1980 , China experimentó una grave disminución de la equidad sanitaria espacial como consecuencia del deterioro del Sistema Médico Cooperativo (SMC). El SMC proporcionaba infraestructura para la prestación de atención sanitaria en zonas rurales, así como un marco para la financiación basada en contribuciones comunitarias y subsidios gubernamentales. En su ausencia, se produjo una disminución significativa en la cantidad de profesionales sanitarios (35,9 %) y de clínicas en funcionamiento (del 71 % al 55 % de las aldeas en 14 años) en las zonas rurales, lo que resultó en una atención sanitaria inequitativa para la población rural. La grave pobreza que sufren los trabajadores rurales (algunos ganan menos de 1 dólar estadounidense al día) limita aún más el acceso a la atención sanitaria y provoca desnutrición y malas condiciones de higiene, agravando la pérdida de recursos sanitarios. Es importante destacar también la composición de las zonas rurales. Muchos condados rurales presentan tasas desproporcionadas de minorías, lo que evidencia la relación entre la cuestión racial y la condición regional. ^{[ 53 ]} La pérdida del CMS ha tenido impactos notables en la esperanza de vida, y las regiones rurales, como las zonas del oeste de China, experimentan esperanzas de vida significativamente más bajas.

De manera similar, las poblaciones rurales de Tayikistán experimentan inequidades espaciales en materia de salud. Un estudio realizado por Jane Falkingham de la Universidad de Southampton señaló que el acceso físico a la atención médica era uno de los principales factores que influían en la calidad de la atención médica materna. Además, muchas mujeres en las zonas rurales del país no tenían acceso adecuado a los recursos sanitarios, lo que resultaba en una atención materna y neonatal deficiente. Estas mujeres rurales , por ejemplo, tenían muchas más probabilidades de dar a luz en sus hogares sin supervisión médica. ^{[ 54 ]}

Junto con el factor socioeconómico de las disparidades en salud, la raza es otro factor clave. Históricamente, Estados Unidos ha tenido grandes disparidades en salud y acceso a atención médica adecuada entre razas, y la evidencia actual respalda la idea de que estas disparidades centradas en la raza continúan existiendo y son un problema de salud social significativo. ^{[ 55 ] [ 56 ]} Las disparidades en el acceso a atención médica adecuada incluyen diferencias en la calidad de la atención según la raza y la cobertura general del seguro según la raza. Un estudio de 2002 en el Journal of the American Medical Association identifica la raza como un determinante significativo en el nivel de calidad de la atención, ya que las personas negras reciben atención de menor calidad que sus contrapartes blancas. ^{[ 57 ]} Esto se debe en parte a que los miembros de minorías étnicas como los afroamericanos tienen bajos ingresos o viven por debajo del umbral de pobreza. En un censo de 2007, las familias afroamericanas ganaban un promedio de $33,916, mientras que sus contrapartes blancas ganaban un promedio de $54,920. ^{[ 58 ]} Debido a la falta de acceso a atención médica asequible, la tasa de mortalidad de los afroamericanos revela que estos tienen una mayor probabilidad de morir por causas tratables o prevenibles. Según un estudio realizado en 2005 por la Oficina de Salud de las Minorías —un Departamento de Salud de los Estados Unidos— los hombres afroamericanos tenían un 30% más de probabilidades que los hombres blancos de morir por enfermedades cardíacas. ^{[ 58 ]} Asimismo, las mujeres afroamericanas tenían un 34% más de probabilidades de morir por cáncer de mama que sus contrapartes blancas. ^{[ 58 ]} Además, entre los bebés afroamericanos y latinos, las tasas de mortalidad son de 2 a 3 veces más altas que en otros grupos raciales. ^{[ 59 ]} Un análisis de más de 2 millones de embarazos encontró que los bebés nacidos de mujeres negras en todo el mundo tenían peores resultados (como muerte infantil y muerte fetal) que los nacidos de mujeres blancas. Esto fue cierto incluso después de controlar la edad avanzada y un menor nivel educativo entre las madres (un indicador de un estatus económico y social más bajo). En el mismo análisis, las mujeres hispanas tenían 3 veces más probabilidades de experimentar la muerte de un bebé que las mujeres blancas, y las mujeres del sur de Asia tenían un mayor riesgo de parto prematuro y de tener un bebé con bajo peso al nacer en comparación con las mujeres blancas. ^{[ 60 ] [ 61 ]} A nivel mundial, los inmigrantes y refugiados suelen tener un mayor riesgo de vivir en la pobreza, sufrir depresión o tener acceso a una atención médica inadecuada. Este es un problema particular en los Estados Unidos, ya que la diversidad racial y étnica sigue aumentando. ^{[ 5 ]}Una revisión exploratoria de la literatura realizada en 2023 encontró que, en estudios que involucran poblaciones multirraciales o multiétnicas, la incorporación de variables de raza o etnia carecía de una conceptualización reflexiva y un análisis informativo sobre su papel como indicadores de exposición a la desventaja social racializada. La desventaja social racializada abarca barreras sistémicas y estructurales, discriminación y exclusión social experimentadas por individuos y comunidades en función de su raza o etnia, lo que resulta en disparidades en el acceso a recursos, oportunidades y resultados de salud. ^{[ 62 ] [ 63 ]}

Estas disparidades también afectan con frecuencia a las comunidades indígenas. A medida que los miembros de las comunidades indígenas se adaptan a los estilos de vida occidentales, se vuelven más susceptibles a desarrollar ciertas enfermedades crónicas. ^{[ 64 ]}

También existen considerables disparidades raciales en el acceso a la cobertura de seguro, y las minorías étnicas generalmente tienen menos cobertura que las minorías no étnicas. Por ejemplo, los hispanoamericanos tienden a tener menos cobertura de seguro que los estadounidenses blancos y, como resultado, reciben menos atención médica regular. ^{[ 65 ]} El nivel de cobertura de seguro está directamente correlacionado con el acceso a la atención médica, incluida la atención preventiva y ambulatoria . ^{[ 55 ]} Un estudio de 2010 sobre disparidades raciales y étnicas en la salud realizado por el Instituto de Medicina ha demostrado que las disparidades mencionadas no pueden explicarse únicamente en términos de ciertas características demográficas como: estado del seguro, ingresos familiares, educación, edad, ubicación geográfica y calidad de las condiciones de vida. Incluso cuando los investigadores corrigieron estos factores, las disparidades persisten. ^{[ 66 ]} La esclavitud ha contribuido a resultados de salud dispares para generaciones de afroamericanos en los Estados Unidos . ^{[ 67 ]}

Las desigualdades étnicas en salud también se observan en naciones de todo el continente africano. En el año 2000, la OMS publicó una encuesta sobre la mortalidad infantil de los principales grupos étnicos en 11 naciones africanas (República Centroafricana, Costa de Marfil, Ghana, Kenia, Malí, Namibia, Níger, Ruanda, Senegal, Uganda y Zambia). El estudio describió la presencia de importantes diferencias étnicas en las tasas de mortalidad infantil entre niños menores de 5 años, así como en la educación y el uso de vacunas. ^{[ 68 ]} En Sudáfrica, el legado del apartheid aún se manifiesta como un acceso diferencial a los servicios sociales, incluida la atención médica, basado en la raza y la clase social, y las consiguientes desigualdades en salud. ^{[ 69 ] [ 70 ]} Además, la evidencia sugiere un desprecio sistemático hacia las poblaciones indígenas en varios países. Los pigmeos del Congo, por ejemplo, están excluidos de los programas de salud gubernamentales, son discriminados durante las campañas de salud pública y reciben una atención médica general de peor calidad. ^{[ 71 ]}

En una encuesta realizada en 1995 a cinco países europeos (Suecia, Suiza, Reino Unido, Italia y Francia), se observó que solo Suecia ofrecía acceso a traductores al 100 % de quienes lo necesitaban, mientras que los demás países carecían de este servicio, lo que podría comprometer la atención sanitaria de las poblaciones no nativas. Dado que los no nativos constituían una parte considerable de la población de estas naciones (6 %, 17 %, 3 %, 1 % y 6 %, respectivamente), esto podría tener importantes efectos perjudiciales en la equidad sanitaria del país. En Francia, un estudio anterior señaló diferencias significativas en el acceso a la atención sanitaria entre la población francesa nativa y la población no francesa/migrante, en función del gasto sanitario; sin embargo, esto no era totalmente independiente de las peores condiciones económicas y laborales que experimentaban estas poblaciones. ^{[ 72 ]}

Un estudio de 1996 sobre la inequidad en salud basada en la raza en Australia reveló que las poblaciones aborígenes experimentaron tasas de mortalidad más altas que las poblaciones no aborígenes. Las poblaciones aborígenes experimentaron 10 veces más mortalidad en el rango de edad de 30 a 40 años; una tasa de mortalidad infantil 2,5 veces mayor y una tasa de mortalidad estandarizada por edad 3 veces mayor. Las tasas de enfermedades diarreicas y tuberculosis también son significativamente mayores en esta población (16 y 15 veces mayores respectivamente), lo que es indicativo de la mala atención médica de este grupo étnico. En ese momento, las paridades en la esperanza de vida al nacer entre pueblos indígenas y no indígenas eran más altas en Australia, en comparación con los EE. UU., Canadá y Nueva Zelanda. ^{[ 73 ] [ 74 ]} En América del Sur, las poblaciones indígenas enfrentaron resultados de salud igualmente malos con tasas de mortalidad materna e infantil que fueron significativamente más altas (hasta 3 a 4 veces mayores) que el promedio nacional. ^{[ 75 ]} El mismo patrón de atención médica deficiente para los pueblos indígenas continúa en la India, donde se ha demostrado que los grupos indígenas experimentan una mayor mortalidad en la mayoría de las etapas de la vida, incluso cuando se corrigen los efectos ambientales. ^{[ 76 ]}

Debido a las desigualdades sistémicas en materia de salud y sociales, las personas pertenecientes a grupos raciales y étnicos minoritarios en los Estados Unidos se ven afectadas de manera desproporcionada por la COVID-19 . ^{[ 77 ]}

El 5 de febrero de 2021, el director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Tedros Adhanom Ghebreyesus , señaló, en relación con la inequidad mundial en el acceso a las vacunas contra la COVID-19 , que casi 130 países aún no habían administrado ni una sola dosis. ^{[ 78 ]} A principios de abril de 2021, la OMS informó que el 87 % de las vacunas existentes se habían distribuido a los países más ricos, mientras que solo el 0,2 % se había distribuido a los países más pobres. Como resultado, una cuarta parte de la población de esos países ricos ya había sido vacunada, mientras que solo 1 de cada 500 residentes de los países pobres había sido vacunado. ^{[ 79 ]}

El género y el sexo son componentes de la desigualdad en salud.

Disparidades de género en la esperanza de vida

En la mayoría de las regiones del mundo, la tasa de mortalidad es mayor para los hombres adultos que para las mujeres adultas; por ejemplo, los hombres adultos desarrollan enfermedades mortales con mayor frecuencia que las mujeres. ^{[ 83 ]} La lista de países por esperanza de vida muestra la brecha de género en la esperanza de vida. Las principales causas de la mayor tasa de mortalidad masculina son los accidentes, las lesiones, la violencia y las enfermedades cardiovasculares. En la mayoría de las regiones del mundo, la violencia y las lesiones relacionadas con el tráfico representan la mayor parte de la mortalidad de los varones adolescentes. ^{[ 83 ]} Las mujeres en los Estados Unidos tienden a vivir más que los hombres. ^{[ 84 ]} Los médicos tienden a ofrecer procedimientos invasivos a los pacientes masculinos con más frecuencia que a las pacientes femeninas. ^{[ 85 ]} El Informe sobre el Desarrollo Mundial (IDM) de 2012 señaló que las mujeres en los países en desarrollo experimentan mayores tasas de mortalidad que los hombres en los países en desarrollo. ^{[ 86 ]}

Las poblaciones minoritarias tienen una mayor exposición a peligros ambientales que incluyen la falta de recursos vecinales, factores estructurales y comunitarios, así como la segregación residencial que resultan en un ciclo de enfermedad y estrés. ^{[ 137 ]} El entorno que nos rodea puede influir en los comportamientos individuales y conducir a malas elecciones de salud y, por lo tanto, a peores resultados. ^{[ 138 ]} Se ha observado continuamente que los vecindarios minoritarios tienen más cadenas de comida rápida y menos supermercados que los vecindarios predominantemente blancos. ^{[ 138 ]} Estos desiertos alimentarios afectan la capacidad de una familia para tener fácil acceso a alimentos nutritivos para sus hijos. Esta falta de alimentos nutritivos se extiende más allá del hogar hasta las escuelas que tienen una variedad de máquinas expendedoras y ofrecen alimentos altamente procesados. ^{[ 138 ]} Un concepto relacionado que impacta las elecciones alimentarias es la prevalencia de pantanos alimentarios , o áreas con sobreexposición a opciones de comida rápida. Estas condiciones ambientales tienen ramificaciones sociales y, por primera vez en la historia de los EE. UU., se proyecta que la generación actual vivirá menos años que sus predecesores. ^{[ 138 ]}

Además, los barrios minoritarios presentan diversos riesgos para la salud derivados de vivir cerca de autopistas y fábricas de residuos tóxicos o de estructuras y calles en general deterioradas. ^{[ 138 ]} Estas condiciones ambientales generan distintos grados de riesgo para la salud, desde la contaminación acústica hasta la exposición a sustancias tóxicas cancerígenas como el amianto y el radón, que provocan un aumento de las enfermedades crónicas, la morbilidad y la mortalidad. ^{[ 139 ]} Se ha demostrado que la calidad del entorno residencial, como las viviendas dañadas, aumenta el riesgo de resultados adversos en el parto, lo que refleja la salud de la comunidad. Esto se produce por la exposición al plomo en la pintura y al suelo contaminado con plomo, así como a contaminantes del aire interior como el humo de segunda mano y las partículas finas. ^{[ 140 ] [ 141 ]} Las condiciones de la vivienda pueden generar distintos grados de riesgo para la salud que conllevan complicaciones en el parto y consecuencias a largo plazo en la población anciana. ^{[ 141 ]} Además, los riesgos laborales pueden agravar los efectos perjudiciales de las malas condiciones de la vivienda. Se ha informado que un mayor número de minorías trabaja en empleos con mayores tasas de exposición a sustancias químicas tóxicas, polvo y humos. ^{[ 142 ]} Un ejemplo de esto son los riesgos ambientales que enfrentan los trabajadores agrícolas latinos pobres en los Estados Unidos. Este grupo está expuesto a altos niveles de material particulado y pesticidas en el trabajo, lo que ha contribuido al aumento de las tasas de cáncer, afecciones pulmonares y defectos de nacimiento en sus comunidades. ^{[ 143 ]}

La segregación racial es otro factor ambiental que se produce a través de la acción discriminatoria de organizaciones e individuos que trabajan en la industria inmobiliaria, ya sea en los mercados de vivienda o alquileres. Aunque la segregación residencial se observa en todos los grupos minoritarios, las personas negras tienden a estar segregadas independientemente de su nivel de ingresos en comparación con los latinos y los asiáticos. ^{[ 144 ]} Por lo tanto, la segregación da como resultado que las minorías se concentren en barrios pobres que tienen recursos limitados de empleo, atención médica y educación, lo que se asocia con altas tasas de comportamiento delictivo. ^{[ 145 ] [ 146 ]} Además, la segregación afecta la salud de los residentes porque el entorno no es propicio para el ejercicio físico debido a los barrios inseguros que carecen de instalaciones recreativas y espacios verdes inexistentes. ^{[ 145 ]} La discriminación racial y étnica agrega un elemento adicional al entorno con el que las personas tienen que interactuar diariamente. ^{[ 147 ]} Se ha demostrado que las personas que reportaron discriminación tienen un mayor riesgo de hipertensión, además de otros efectos relacionados con el estrés fisiológico. ^{[ 148 ]} La alta magnitud de los factores estresantes ambientales, estructurales y socioeconómicos conlleva un mayor deterioro del ser psicológico y físico, lo que lleva a una mala salud y a enfermedades. ^{[ 137 ]}

Las personas que viven en zonas rurales, especialmente en zonas rurales pobres, tienen acceso a menos recursos de atención médica. Aunque el 20 por ciento de la población de EE. UU. vive en zonas rurales, solo el 9 por ciento de los médicos ejerce en entornos rurales. Las personas en zonas rurales generalmente deben viajar distancias más largas para recibir atención médica, experimentan largos tiempos de espera en las clínicas o no pueden obtener la atención médica necesaria de manera oportuna. Las zonas rurales caracterizadas por una población mayoritariamente hispana tienen un promedio de 5,3 médicos por cada 10 000 habitantes, en comparación con 8,7 médicos por cada 10 000 habitantes en zonas no rurales. Las barreras financieras para el acceso, incluida la falta de seguro médico, también son comunes entre los pobres urbanos. ^{[ 149 ]} Lo que es más preocupante es que las minorías en las zonas rurales participan en la investigación incluso menos que las minorías en las zonas urbanas, lo que puede entenderse como una diferencia muy notoria y perjudicial dado que las minorías en las zonas urbanas ya tienen una baja participación en la investigación en salud. Un estudio reciente realizado por uno mismo mostró que la mayoría de las personas en Arkansas estaban dispuestas a participar en estudios, pero carecían de la oportunidad, y que los grupos minoritarios, incluidos los grupos negros e hispanos, eran más propensos a expresar este interés que otros, pero generalmente carecían de la oportunidad de comprometerse realmente con él. ^{[ 150 ]}

Las razones de las disparidades en el acceso a la atención médica son muchas, pero pueden incluir las siguientes:

• Falta de una fuente regular de atención médica. Sin acceso a una fuente regular de atención médica, los pacientes tienen mayores dificultades para obtener atención, menos visitas al médico y más dificultades para obtener medicamentos recetados. En comparación con los blancos, los grupos minoritarios en los Estados Unidos tienen menos probabilidades de tener un médico al que acudan regularmente y más probabilidades de usar las salas de emergencia y las clínicas como su fuente habitual de atención médica. ^{[ 151 ]} En el Reino Unido, que es mucho más armonioso racialmente, este problema surge por una razón diferente; desde 2004, los médicos de cabecera del NHS no han sido responsables de la atención fuera del horario normal de atención de los consultorios médicos, lo que ha llevado a una asistencia significativamente mayor a las salas de emergencia.
• Falta de recursos financieros. Si bien la falta de recursos financieros es una barrera para el acceso a la atención médica para muchos estadounidenses, el impacto en el acceso parece ser mayor para las poblaciones minoritarias. ^{[ 152 ]}
• Barreras legales . El acceso a la atención médica por parte de minorías inmigrantes de bajos ingresos puede verse obstaculizado por barreras legales a los programas de seguro público. Por ejemplo, en Estados Unidos, la ley federal prohíbe a los estados brindar cobertura de Medicaid a inmigrantes que hayan estado en el país menos de cinco años. ^{[ 11 ] : 10} Otro ejemplo podría ser cuando una persona que no habla inglés asiste a una clínica donde la recepcionista no habla su idioma. Esto se observa principalmente en personas con dominio limitado del inglés (LEP).
• Barreras estructurales. Estas barreras incluyen problemas de transporte, la imposibilidad de programar citas rápidamente o en horarios convenientes, y el tiempo excesivo de espera en la sala de espera, todo lo cual afecta la capacidad y la voluntad de una persona para obtener la atención necesaria. ^{[ 153 ]}
• Escasez de proveedores. En los centros urbanos, las zonas rurales y las comunidades con altas concentraciones de poblaciones minoritarias, el acceso a la atención médica puede ser limitado debido a la escasez de médicos de atención primaria, especialistas e instalaciones de diagnóstico. ^{[ 154 ]} Esta escasez también puede extenderse al personal del laboratorio médico, ya que algunas regiones geográficas tienen un acceso significativamente reducido a métodos de diagnóstico avanzados y atención patológica. ^{[ 155 ]} En el Reino Unido, Monitor (un organismo público ) tiene la obligación legal de garantizar que exista una provisión suficiente en todas las partes del país.
• Llegar a las zonas rurales . El acceso a la atención médica en las zonas rurales sigue siendo un desafío importante debido a factores como el aislamiento geográfico, ^{[ 156 ]} la atención médica limitada, la infraestructura y la escasez de proveedores médicos. Las comunidades rurales a menudo carecen de suficientes instalaciones y personal de atención médica, lo que genera largas distancias de viaje y tiempos de espera para la atención necesaria. ^{[ 157 ]} Además, las barreras financieras, la falta de seguro médico y las opciones de transporte limitadas empeoran aún más las dificultades que enfrentan las poblaciones rurales para acceder a la atención médica. Estas barreras no solo limitan la frecuencia y la calidad de la atención, sino que también contribuyen a peores resultados de salud en comparación con las poblaciones urbanas. ^{[ 158 ]} Para abordar estas disparidades, pueden ser necesarias intervenciones específicas, como mejorar la infraestructura de atención médica, expandir las clínicas móviles (vehículos especializados con personal capacitado para tratar a las poblaciones donde la atención médica no es accesible), ^{[ 159 ]} y aumentar los incentivos para que los proveedores trabajen en zonas rurales.
• El sistema de financiación de la atención médica. El Instituto de Medicina de los Estados Unidos afirma que la fragmentación del sistema de prestación y financiación de la atención médica en EE. UU. constituye una barrera para el acceso a la atención. Las minorías raciales y étnicas tienen mayor probabilidad de estar inscritas en planes de seguro médico que limitan los servicios cubiertos y ofrecen un número reducido de proveedores de atención médica. ^{[ 11 ] : 10}
• Barreras lingüísticas. Las diferencias de idioma restringen el acceso a la atención médica para las minorías en los Estados Unidos que tienen un dominio limitado del inglés . ^{[ 160 ]}
• Alfabetización en salud . Aquí es donde los pacientes tienen problemas para obtener, procesar y comprender información básica sobre salud. Por ejemplo, los pacientes con un conocimiento deficiente sobre la buena salud pueden no saber cuándo es necesario buscar atención médica para ciertos síntomas. Si bien los problemas con la alfabetización en salud no se limitan a los grupos minoritarios, el problema puede ser más pronunciado en estos grupos que en los blancos debido a factores socioeconómicos y educativos. ^{[ 154 ]} Un estudio realizado en Mdantsane, Sudáfrica, muestra la correlación entre la educación materna y las visitas prenatales durante el embarazo. A medida que las pacientes tienen mayor educación, tienden a utilizar más los servicios de atención de salud materna que aquellas con menor nivel educativo materno. ^{[ 161 ]}
• Falta de diversidad en el personal sanitario. Una de las principales razones de las disparidades en el acceso a la atención médica son las diferencias culturales entre los proveedores de atención médica, predominantemente blancos, y los pacientes pertenecientes a minorías. Solo el 4 % de los médicos en Estados Unidos son afroamericanos, y los hispanos representan apenas el 5 %, a pesar de que estos porcentajes son mucho menores que la proporción de sus respectivos grupos en la población estadounidense. ^{[ 11 ] : 13}
• Edad. La edad también puede ser un factor en las disparidades de salud por varias razones. Muchos estadounidenses mayores viven con ingresos fijos, lo que puede dificultar el pago de los gastos de atención médica. Además, pueden enfrentar otras barreras, como movilidad reducida o falta de transporte, lo que dificulta el acceso a los servicios de atención médica para ellos físicamente. También pueden no tener la oportunidad de acceder a información de salud a través de Internet, ya que menos del 15% de los estadounidenses mayores de 65 años tienen acceso a Internet. ^{[ 162 ]} Esto podría poner a las personas mayores en desventaja en términos de acceso a información valiosa sobre su salud y cómo protegerla. Por otro lado, las personas mayores en los EE. UU. (65 años o más) reciben atención médica a través de Medicare .
• Criminalización y falta de investigación de la medicina tradicional , ^{[ 163 ]} y tratamientos de salud mental. ^{[ 164 ]} La enfermedad mental representa aproximadamente un tercio de la discapacidad adulta a nivel mundial. ^{[ 165 ]} Los tratamientos farmacológicos convencionales han dominado la psiquiatría durante décadas, sin un avance significativo en la atención de la salud mental. El acceso a la terapia asistida con psicodélicos y la despenalización de la psilocibina y otros enteógenos son cuestiones de justicia sanitaria. ^{[ 166 ]}

Existen disparidades en la calidad de la atención sanitaria que se basan en el idioma y la etnia/raza, entre las que se incluyen:

En los textos académicos se describen multitud de estrategias para lograr la equidad en salud y reducir las desigualdades; algunos ejemplos son:

• Incidencia política. La incidencia política para la equidad en salud se ha identificado como un medio clave para promover cambios de políticas favorables. ^{[ 200 ]} EuroHealthNet llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura académica y no académica. Encontró, entre otras cosas, que ciertos tipos de evidencia pueden ser más persuasivos en los esfuerzos de incidencia política, que las prácticas asociadas con la transferencia y traducción del conocimiento pueden aumentar la adopción del conocimiento, que hay muchos defensores y destinatarios potenciales diferentes de la incidencia política y que los esfuerzos de incidencia política deben adaptarse según el contexto y el destinatario. ^{[ 201 ]} Como resultado de su trabajo, produjo un conjunto de herramientas en línea para la incidencia política para la equidad en salud. ^{[ 202 ]}
• Incentivos basados ​​en los proveedores para mejorar la atención médica de las poblaciones étnicas. Una fuente de inequidad en salud proviene del trato desigual de los pacientes no blancos en comparación con los pacientes blancos. Crear incentivos basados ​​en los proveedores para lograr una mayor paridad en el tratamiento de pacientes blancos y no blancos es una solución propuesta para eliminar el sesgo de los proveedores. ^{[ 203 ]} Estos incentivos suelen ser monetarios debido a su eficacia para influir en el comportamiento de los médicos.
• Uso de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) se muestra prometedora para reducir el sesgo de los proveedores de atención médica y, a su vez, promover la equidad en salud. ^{[ 204 ]} En teoría, la MBE puede reducir las disparidades; sin embargo, otras investigaciones sugieren que podría exacerbarlas. Algunas deficiencias citadas incluyen la introducción de inflexibilidad clínica en la toma de decisiones por parte de la MBE y sus orígenes como una medida puramente impulsada por el costo. ^{[ 205 ]}
• Mayor sensibilización. La medida más citada para mejorar la equidad en salud se relaciona con el aumento de la sensibilización pública. La falta de sensibilización pública es una razón clave por la que no se han logrado avances significativos en la reducción de las desigualdades en salud en poblaciones étnicas y minoritarias. Una mayor sensibilización pública conllevaría una mayor concienciación en el Congreso, una mayor disponibilidad de datos sobre desigualdades y una mayor investigación sobre el tema de las desigualdades en salud.
• Marco de Evaluación de Gradientes. La evidencia que define qué políticas e intervenciones son más efectivas para reducir las desigualdades en salud es extremadamente débil. Por lo tanto, es importante que las políticas e intervenciones que buscan influir en la inequidad en salud se evalúen de manera más adecuada. El Marco de Evaluación de Gradientes (GEF, por sus siglas en inglés) es una herramienta de política orientada a la acción que puede aplicarse para evaluar si las políticas contribuirán a una mayor equidad en salud entre los niños y sus familias. ^{[ 206 ]}
• El marco AIM. En un estudio piloto, los investigadores examinaron el papel de AIM (habilidad, incentivos y retroalimentación de la gestión) en la reducción de la disparidad en la detección de úlceras por presión entre residentes afroamericanos y caucásicos. Los resultados mostraron que, durante la implementación del programa, la provisión de (1) capacitación para mejorar la habilidad, (2) incentivos monetarios para aumentar la motivación y (3) retroalimentación de la gestión para mejorar la responsabilidad condujo a una reducción exitosa de las úlceras por presión. Específicamente, la brecha de detección entre los dos grupos disminuyó. Los investigadores sugirieron replicaciones adicionales con mayor duración para evaluar la efectividad del marco AIM.
• Seguimiento de las acciones sobre los determinantes sociales de la salud. En 2017, citando la necesidad de rendición de cuentas respecto de los compromisos asumidos por los países en la Declaración Política de Río sobre los Determinantes Sociales de la Salud, la Organización Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) hicieron un llamamiento para que se realizara un seguimiento de las intervenciones intersectoriales sobre los determinantes sociales de la salud que mejoran la equidad en salud. ^{[ 207 ]}
• Cambiar la distribución de los servicios de salud. Los servicios de salud desempeñan un papel fundamental en la equidad en salud. Las inequidades en salud se derivan de la falta de acceso a la atención médica debido a la precariedad económica y a la interacción entre otros determinantes sociales de la salud . La mayoría de los servicios de salud de alta calidad se distribuyen entre las personas con mayores recursos económicos, dejando a las personas pobres con opciones limitadas. Para cambiar esta situación y avanzar hacia la equidad en salud, es esencial que la atención médica aumente en áreas o barrios con familias e individuos de bajos recursos. ^{[ 39 ]}
• Priorizar el tratamiento entre los pobres. Debido a las dificultades que enfrentan las personas de bajos recursos para acceder a la atención médica, muchas enfermedades y lesiones quedan sin tratamiento o no reciben el tratamiento adecuado. Promover el tratamiento como una prioridad entre los pobres les brindará los recursos necesarios para alcanzar una buena salud, ya que la salud es un derecho humano fundamental. ^{[ 2 ] [ 39 ]}
• Implementación del pluralismo médico. Las diferencias extremas que subyacen a los enfoques de la medicina urbana y alternativa enfatizan la necesidad de un sistema que represente la dualidad de las poblaciones a las que pretende servir. La medicina urbana generalmente cree que el avance tecnológico es la mejor manera de ayudar a tratar las enfermedades, ya que permite un modo de atención más "sofisticado"; la medicina alternativa es más tradicional al depender exclusivamente de remedios herbales y naturales, creyendo que las elaboradas instituciones de atención urbana no son las más adecuadas para atender las necesidades individuales. El pluralismo médico, por lo tanto, es una táctica adaptativa más efectiva para comunidades que incluyen pueblos indígenas y poblaciones mixtas rurales-urbanas. ^{[ 208 ]} El pluralismo médico reconoce las necesidades de una variedad de personas y es un paso más hacia la equidad en salud. El pluralismo médico «evita los extremos » de la mayoría de los enfoques actuales de prestación de atención médica y proporciona una perspectiva intermedia para abordar los problemas de salud que no se resuelven únicamente con la atención médica urbana o rural. ^{[ 209 ]} Mediante la práctica de la medicina integrativa, se tratan mejor los problemas de salud crónicos y no resueltos, tomando prestados los enfoques tecnológicos y filosóficos de ambos modelos de atención. Con el objetivo de abarcar ambas técnicas médicas, el pluralismo médico se está considerando actualmente en naciones con comunidades diversas; se manifiesta en la práctica de la medicina integrativa, que es una ejecución deliberada de ese enfoque. Actualmente existen esfuerzos en curso para implementar este modelo dual de prestación de atención médica a nivel regional en naciones compuestas por comunidades muy diversas, como es el caso de muchos países latinoamericanos, como Ecuador, que tienen una gran población indígena. El proceso de implementación exitosa de un sistema de atención médica integrativa se describe como compuesto por seis pasos principales que plantean diferentes desafíos. Las directrices de Guito et al. para cada paso describen el primero como «integración imperceptible» hasta el sexto como «integración total». ^{[ 210 ]}
• La inteligencia artificial (IA) puede ser útil para identificar y mejorar los problemas de desigualdades en salud. Una revisión exploratoria reciente de la literatura encontró que es importante involucrar a diversas comunidades durante el desarrollo de aplicaciones de IA para la salud y también revisarlas en función de los diversos sesgos que se identifican posteriormente a través de este trabajo. ^{[ 211 ]}
• Tratado sobre pandemias. Los Estados miembros de la OMS hicieron de la equidad en salud el principio central del convenio u otro instrumento internacional en negociación. ^{[ 212 ]}

La desigualdad en salud es el término que se utiliza en varios países para referirse a las situaciones en las que la salud de dos grupos demográficos (no necesariamente étnicos o raciales) difiere a pesar del acceso comparable a los servicios de salud. Algunos ejemplos incluyen mayores tasas de morbilidad y mortalidad en las clases ocupacionales bajas que en las altas, y la mayor probabilidad de que las personas pertenecientes a minorías étnicas sean diagnosticadas con un trastorno de salud mental. En Canadá , el informe LaLonde visibilizó este problema .

En el Reino Unido , el Informe Black se elaboró ​​en 1980 para destacar las desigualdades. El 11 de febrero de 2010, Sir Michael Marmot , epidemiólogo del University College de Londres, publicó el informe «Sociedad justa, vidas saludables » sobre la relación entre salud y pobreza. Marmot describió sus hallazgos como una ilustración de un «gradiente social en la salud»: la esperanza de vida de los más pobres es siete años menor que la de los más ricos, y los pobres tienen mayor probabilidad de sufrir una discapacidad. En su informe sobre este estudio, The Economist argumentó que las causas materiales de esta desigualdad contextual en la salud incluyen estilos de vida poco saludables: el tabaquismo sigue siendo más común y la obesidad está aumentando más rápidamente entre los pobres de Gran Bretaña. ^{[ 217 ]}

En junio de 2018, la Comisión Europea puso en marcha la Acción Conjunta Equidad en Salud en Europa . ^{[ 218 ]} Cuarenta y nueve participantes de 25 Estados miembros de la Unión Europea colaborarán para abordar las desigualdades en salud y los determinantes sociales subyacentes de la salud en toda Europa. Bajo la coordinación del Instituto Italiano de Salud Pública , la Acción Conjunta tiene como objetivo lograr una mayor equidad en salud en Europa para todos los grupos sociales, al tiempo que reduce la heterogeneidad entre países en la lucha contra las desigualdades en salud.

La investigación para identificar las inequidades en salud, cómo surgen y qué se puede hacer para abordarlas es esencial para garantizar la equidad en salud. Sin embargo, las mismas estructuras sociales excluyentes que contribuyen a las inequidades en salud en la sociedad también influyen y son reproducidas por los investigadores y las instituciones de salud pública. ^{[ 219 ]} En otras palabras, la medicina y las organizaciones de salud pública han evolucionado para satisfacer mejor las necesidades de algunos grupos más que otros. La varianza candidata en la investigación puede ser importante para garantizar una vida segura para cada individuo por igual. La medicina de precisión carece de eficacia en los grupos minoritarios en relación con su eficacia en los blancos. ^{[ 220 ]} Si bien hay muchos ejemplos de sesgo en la investigación médica y de salud pública, algunas categorías generales de prácticas de investigación excluyentes incluyen: ^{[ 221 ]} 1) Invisibilidad estructural: enfoques para la recopilación, el análisis o la publicación de datos que ocultan la contribución potencial de los factores sociales a la distribución de los riesgos o resultados de salud. Por ejemplo, limitaciones en las encuestas de salud pública en los Estados Unidos para recopilar datos sobre raza, etnia y lugar de nacimiento; (2) Exclusión institucionalizada: codificación de estructuras sociales excluyentes en las prácticas de investigación, los instrumentos y los modelos científicos, lo que resulta en un sesgo inherente a favor del grupo normativo. Por ejemplo, la definición de un ser humano como un  hombre de 80 kg en toxicología; (3) Supuestos no examinados: normas culturales y sesgos inconscientes que pueden afectar todos los aspectos de la investigación. En otras palabras, asumir que la perspectiva y la comprensión de los investigadores son objetivas y universalmente compartidas. Por ejemplo, la falta de equivalencia conceptual entre instrumentos de encuesta multilingües. ^{[ 222 ] [ 223 ]}

Tomemos como referencia a la comunidad asiático-americana. Solo para esta subpoblación, el cáncer es la principal causa de muerte. Esto podría deberse a que los asiático-americanos tienen menos probabilidades de aparecer en estudios sobre factores ambientales en la salud debido a la falsa suposición de que son iguales a los blancos. ^{[ 224 ]} También existe una desconfianza general de la población asiático-americana hacia la atención médica occidental como resultado de presiones raciales históricas y diferencias culturales. ^{[ 225 ]} En los últimos años, figuras gubernamentales en los Estados Unidos han impulsado el cambio, especialmente con la reciente pandemia, donde hacer que la atención médica sea más accesible se volvió más comprensible. Si sus formas de buscar el cambio se consideraron apropiadas varió según la audiencia. ^{[ 226 ]} Los diferentes grupos raciales y étnicos enfrentaron la pandemia en niveles diferentes a los de los blancos. Es de esta manera que la COVID-19 sirvió como una revelación sobre algunos de los principales problemas en cuestión. Por ejemplo, en los grupos minoritarios en los Estados Unidos, distintos de los grupos asiático-americanos y no hispanos, hubo mayores tasas de infección, hospitalización y muerte en comparación con las tasas de los blancos. ^{[ 227 ]} A pesar de los esfuerzos, también hubo preocupaciones sobre las diferencias en la eficacia de las vacunas contra la pandemia. Por ejemplo, muchos de los ensayos clínicos en el desarrollo de vacunas contra la COVID-19 no consideraron planes seguros e inclusivos. Adoptar enfoques que desarrollen protocolos específicos para diferentes grupos por igual podría ser una forma de combatir esto. ^{[ 228 ] [ 229 ]}

Las aplicaciones de la genómica continúan aumentando en aplicaciones clínicas/médicas. Históricamente, los resultados de los estudios no incluyen a las comunidades y razas subrepresentadas. ^{[ 230 ]} La cuestión de quién se beneficia de la genómica financiada con fondos públicos es una consideración importante de salud pública, y se necesitará atención para garantizar que la implementación de la medicina genómica no afiance aún más las preocupaciones de equidad social. ^{[ 231 ]} La utilización de servicios genéticos es menor entre las comunidades rurales, los diversos grupos étnicos y raciales, y aquellos con menores ingresos, lo que puede conducir a una salud y bienestar adversos. ^{[ 232 ]} Actualmente, el Instituto Nacional de Investigación del Genoma Humano cuenta con un Grupo de Interés en Genómica y Disparidades en Salud para abordar los problemas de accesibilidad y aplicación de la medicina genómica a las comunidades que normalmente no están representadas. El Director del Grupo de Disparidades en Salud, Vence L. Bonham Jr. , lidera un equipo que busca calificar y comprender mejor las disparidades y reducir la brecha en el acceso al asesoramiento genético, la inclusión de las comunidades minoritarias en la investigación original y el acceso a la información genética para mejorar la salud. ^{[ 233 ]} En 2024, la Organización Mundial de la Salud también propuso un programa de genómica para promover la superación de estos problemas. Específicamente, promover la colaboración en el campo y superar las barreras para la implementación de metodologías que aborden las disparidades en el acceso a los servicios de genómica.

Sin embargo, se observan algunos avances. La enfermedad de células falciformes , que afecta de manera desproporcionada a la población negra (donde 1 de cada 365 nacimientos ^{[ 234 ]} presenta esta afección), es tratable con terapia génica . En diciembre de 2023, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó dos tratamientos de terapia génica ^{[ 235 ]} que utilizan la maquinaria de edición genética conocida como CRISPR/Cas9 para mitigar la deformación de los glóbulos rojos. Esto mejorará significativamente la calidad de vida de millones de personas, especialmente de las personas de color, quienes corren un riesgo mucho mayor de padecer esta enfermedad.

• Antisemitismo en la atención sanitaria