Plan de salud con deducible alto

En Estados Unidos , un plan de salud con deducible alto ( HDHP , por sus siglas en inglés) es un plan de seguro médico con primas más bajas y deducibles más altos que un plan de salud tradicional. Su objetivo es incentivar la atención médica impulsada por el consumidor . Estar cubierto por un HDHP también es un requisito para tener una cuenta de ahorros para la salud . ^{[ 1 ]} Algunos planes HDHP también ofrecen beneficios adicionales de "bienestar", que se brindan antes de pagar el deducible. Los planes de salud con deducible alto son una forma de cobertura catastrófica, destinada a cubrir enfermedades catastróficas . ^{[ 2 ]} Las tasas de adopción de los HDHP han ido en aumento desde su creación en 2004, no solo con un aumento en las opciones de los empleadores, sino también con un aumento en las opciones gubernamentales. ^{[ 3 ]} A partir de 2016, los HDHP representaban el 29% del total de trabajadores cubiertos en Estados Unidos; sin embargo, el impacto de este diseño de beneficios no se comprende ampliamente. ^{[ 4 ] [ 5 ]}

La participación en un plan de salud de alto deducible (HDHP) que cumpla con los requisitos es necesaria para las cuentas de ahorro para la salud y otros programas con ventajas fiscales. Un plan que cumple con los requisitos se define como un plan de salud con un deducible mínimo no inferior a un mínimo establecido por el IRS y un gasto máximo de bolsillo no superior a un máximo establecido por el IRS, el cual el Servicio de Impuestos Internos ( IRS ) puede modificar anualmente para reflejar los cambios en el costo de vida . Según las instrucciones del formulario 8889 del IRS, "este límite no se aplica a los deducibles ni a los gastos por servicios fuera de la red si el plan utiliza una red de proveedores. En cambio, solo se deben usar los deducibles y los gastos de bolsillo por servicios dentro de la red para determinar si se alcanza el límite".

Cuando un consumidor adquiere una póliza de seguro médico, existe un riesgo de riesgo moral, ya que podría utilizar demasiados servicios médicos al estar cubierto el costo total (es decir, tiene un costo marginal menor que el del mercado libre). ^{[ 19 ]} Los defensores de la atención médica impulsada por el consumidor (CDHC, por sus siglas en inglés), como los planes de salud de alto deducible (HDHP, por sus siglas en inglés), parten de la premisa de que se pueden evitar las decisiones imprudentes de los pacientes si se les responsabiliza financieramente mediante copagos y deducibles elevados. ^{[ 20 ]} Sin embargo, en la práctica, los estudios muestran que los HDHP pueden, de hecho, promover comportamientos como evitar las visitas de atención preventiva y reducir la atención ambulatoria necesaria , especialmente para aquellos con enfermedades crónicas o de bajo nivel socioeconómico. ^{[ 21 ]}

Para calificar para un HDHP en 2023, un plan individual debe tener un deducible de al menos $1,500 y los planes familiares deben tener un deducible de al menos $3,000. ^{[ 15 ]} Los gastos anuales totales de bolsillo de un HDHP (incluidos deducibles, copagos y coseguros) no pueden ser más de $7,500 para un individuo o $15,000 para una familia. ^{[ 15 ]} (Este límite no se aplica a los servicios fuera de la red. ^{[ 22 ]} ) Debido al costo relativamente alto de los HDHP, los mayores costos de bolsillo pueden ser onerosos, especialmente para las familias de bajos ingresos. ^{[ 23 ]} Como una forma de tratar de compensar el costo de la atención, los titulares de pólizas HDHP pueden contribuir a una cuenta de ahorros para la salud (HSA) con ingresos antes de impuestos. ^{[ 24 ]} Las contribuciones a las HSA, a diferencia de otros vehículos de inversión con ventajas fiscales, ofrecen un triple beneficio fiscal: contribuciones deducibles de impuestos, crecimiento libre de impuestos y retiros libres de impuestos para gastos médicos calificados. ^{[ 25 ]} Los límites máximos de contribución que los titulares de pólizas pueden hacer a su HSA en 2024 son $4,150 (individual) y $8,300 (familiar) ^{[ 15 ]} con una contribución adicional de $1,000 para personas de 55 años o más. ^{[ 26 ]}

El número de personas inscritas en planes de salud de alto deducible (HDHP) está aumentando, pero esto probablemente se deba al aumento del costo de la atención médica y a la transferencia de costos a los consumidores, no a que los HDHP necesariamente brinden una mejor atención. ^{[ 27 ]}

Los planes de salud con deducibles altos (HDHP) tienen primas mucho más bajas, pero deducibles altos, coseguro y límites máximos de gastos de bolsillo. ^{[ 28 ]} Debido a los bajos costos iniciales, los HDHP están ganando popularidad entre los empleadores, con un 24 % que ofrecía alguna forma de HDHP en 2013 (frente al 5 % en 2007). ^{[ 29 ]} En este modelo, el individuo asume todos los costos médicos hasta que se alcanza el deducible mínimo. La Ley de Cuidado de Salud Asequible ( ACA ), aprobada en 2010, ha dado lugar a una expansión significativa de los HDHP. ^{[ 30 ]}

El principio económico detrás de los HDHP es el "copago", un "método de financiación de la atención médica que requiere algunos pagos directos por los servicios por parte de los pacientes. ^{[ 31 ]} " Aumentar los deducibles es una forma percibida de reducir los costos de la atención médica al disminuir su uso general. A medida que los gastos de bolsillo se transfieren de las aseguradoras y los empleadores a los individuos y los empleados, los consumidores serán más selectivos en sus productos de seguro y participarán en un mayor grado de comparación de precios. Los consumidores también compararán el valor de los servicios médicos proporcionados en un lugar con respecto a otro al decidir dónde recibir atención médica. En conjunto, los HDHP deberían disminuir la utilización de la atención médica y frenar el aumento de los costos nacionales de la atención médica. El éxito de esta teoría depende de la capacidad de los pacientes para tomar decisiones informadas sobre su compra de atención médica ^{[ 32 ]} de manera similar a como lo hacen con los bienes y servicios. ^{[ 33 ]} Con deducibles altos, los consumidores se enfrentan a incentivos para considerar el precio al elegir proveedores de atención médica y servicios médicos. Sin embargo, este modelo económico aún no ha sido probado. Una encuesta de 2016 mostró que los miembros de los planes de salud de alto deducible (HDHP) y los planes tradicionales tenían la misma probabilidad de comparar precios de atención médica. ^{[ 34 ]} Los consumidores eligen la atención médica por diversas razones y no todos los servicios y comodidades de salud son susceptibles a la comparación de precios. Los investigadores han definido cinco situaciones que son más adecuadas para una comparación de precios efectiva que otras. ^{[ 32 ]}

1. Los servicios no son complejos.
2. La necesidad de estos servicios no es urgente.
3. Ya se ha realizado un diagnóstico.
4. Los precios combinados son la norma para este servicio.
5. La estructura de beneficios del seguro ofrece incentivos para elegir proveedores con precios más bajos.

Si bien los planes de salud de alto deducible (HDHP) son útiles para el consumidor adecuado, existe la preocupación de que los pacientes puedan retrasar la atención médica debido a los altos costos, a menudo en su propio perjuicio. Cuando los pacientes posponen la atención necesaria o preventiva (consultas ambulatorias, pruebas de detección y diagnóstico), pueden terminar en las salas de emergencia o en las salas de hospitalización. La contrapartida de renunciar a la atención médica temprana a cambio de hospitalizaciones agudas y que requieren muchos recursos posteriormente, en última instancia, aumenta los costos generales de atención médica. ^{[ 35 ]} Hasta el 43 % de los pacientes asegurados dijeron que retrasaron o omitieron pruebas o tratamientos recomendados por el médico debido a los altos costos asociados. ^{[ 35 ]}

Otro principio económico comúnmente vinculado a los planes de salud de alto deducible (HDHP) es la Cuenta de Ahorro para la Salud (HSA). Las HSA son cuentas exentas de impuestos que las personas con HDHP financian para pagar gastos médicos futuros de los que ahora son responsables. "Introducida en 2003 como parte de la legislación de beneficios de medicamentos recetados de Medicare, la HSA es una cuenta de ahorro médico menos restrictiva, propiedad del empleado y abierta a cualquier persona inscrita en un HDHP que no esté cubierta por un seguro público o privado" ^5. Las HSA están diseñadas para compensar la carga financiera ^{[ 36 ]} del aumento de los costos compartidos relacionados con los HDHP, pero la inscripción en HSA ha sido limitada. Un estudio de 2016 mostró que el 61,6% de los inscritos en HDHP carecían de una HSA. ^{[ 37 ]}

Como se indicó anteriormente, las personas con HDHP a menudo renuncian o retrasan la atención médica debido al aumento de los costos compartidos, y esto suele llevar a que los pacientes se presenten a los proveedores e instituciones de atención médica más tarde en una condición mucho peor . Este patrón tiene un efecto significativo en el lado de la oferta de atención médica . Los hospitales e instituciones de atención médica asumen cantidades crecientes de deudas incobrables con la llegada de los HDHP, ya que los pacientes agotan sus deducibles poco después de ser admitidos para recibir atención y no pagan los saldos pendientes . Con el aumento de los costos compartidos, los hospitales están recaudando más dinero directamente de los pacientes; de 2011 a 2014, el número de pagos de los consumidores a los proveedores de atención médica aumentó un 193 por ciento según un estudio del "Trends in Healthcare Payments Fifth Annual Report: 2014" de InstaMed. ^{[ 38 ]} Desde una oferta de médicos/hospitales, los HDHP han obligado a las instituciones a ser más conscientes del consumidor, ya que los pacientes (debido a la comparación de precios) hacen su propia investigación y comprenden sus opciones. ^{[ 39 ]} Si los pacientes con HDHP renuncian a la atención primaria, esto reduce el volumen y los ingresos que pueden generar. También significa que, más adelante, la carga y la intensidad de la atención por episodio es mucho mayor. Lo mismo ocurre con los especialistas que ven menos pacientes sometidos a exámenes preventivos y atención de mantenimiento (colonoscopias, mamografías, análisis de laboratorio de rutina, etc.) y luego terminan con afecciones graves (y prevenibles). A largo plazo, el costo y la carga son invariablemente mayores . Los médicos luchan con que el costo se convierta en una razón más importante para optar por o no una interacción o procedimiento médico que los beneficios para la salud del individuo .

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