Hipercloremia

La hipercloremia es un trastorno electrolítico en el que hay un nivel elevado de iones cloruro en la sangre . ^{[ 1 ]} El rango sérico normal para el cloruro es de 96 a 106 mEq/L , ^{[ 2 ]} por lo tanto, los niveles de cloruro iguales o superiores a 110 mEq/L generalmente indican disfunción renal , ya que es un regulador de la concentración de cloruro. ^{[ 3 ]} Hasta el momento no se conocen síntomas específicos de la hipercloremia; sin embargo, puede verse influenciada por múltiples anomalías que causan una pérdida de líquido libre de electrolitos, pérdida de líquido hipotónico o un aumento en la administración de cloruro de sodio . Estas anomalías son causadas por diarrea , vómitos , aumento de la ingesta de cloruro de sodio, disfunción renal , uso de diuréticos y diabetes . La hipercloremia no debe confundirse con la acidosis metabólica hiperclorémica, ya que la acidosis metabólica hiperclorémica se caracteriza por dos cambios principales: una disminución en el pH sanguíneo y los niveles de bicarbonato , así como un aumento en los niveles de cloruro en sangre. ^{[ 3 ]} En cambio, aquellos con acidosis metabólica hiperclorémica suelen estar predispuestos a la hipercloremia.

La prevalencia de la hipercloremia en entornos hospitalarios ha sido objeto de investigación en el campo médico, dado que uno de los principales tratamientos en hospitales es la administración de solución salina . Anteriormente, modelos animales con niveles elevados de cloruro han mostrado más marcadores de inflamación, cambios en la presión arterial , mayor vasoconstricción renal y menor flujo sanguíneo renal, así como una menor filtración glomerular. Todo esto ha impulsado a los investigadores a estudiar si estos cambios u otros pueden presentarse en pacientes. Algunos estudios han reportado una posible relación entre los niveles elevados de cloruro y la muerte o la lesión renal aguda en pacientes gravemente enfermos que pueden ser hospitalizados con frecuencia o tener estancias prolongadas. Otros estudios no han encontrado ninguna relación. ^{[ 4 ]}

La hipercloremia no presenta muchos síntomas perceptibles y solo puede confirmarse mediante pruebas; sin embargo, las causas de la hipercloremia sí presentan síntomas.

Los síntomas de las anomalías mencionadas anteriormente pueden incluir: ^{[ 5 ]}

• Deshidratación - debido a diarrea, vómitos, sudoración
• Hipertensión - debido a una mayor ingesta de cloruro de sodio
• Disfunción cardiovascular - debido a una mayor ingesta de cloruro de sodio
• Edema: debido a la entrada de sodio en el cuerpo.
• Debilidad - debido a la pérdida de líquidos
• Sed - debido a la pérdida de líquidos
• Respiración de Kussmaul : debido a altas concentraciones de iones, pérdida de líquidos o insuficiencia renal.
• Nivel alto de azúcar en sangre - debido a la diabetes
• Acidosis metabólica hiperclorémica: debida a diarrea grave y/o insuficiencia renal.
• Alcalosis respiratoria debida a disfunción renal

Existen diversas situaciones que pueden provocar hipercloremia. La primera es la pérdida de líquidos libres de electrolitos. Esto significa que el cuerpo pierde grandes cantidades de líquidos que no contienen electrolitos, como el cloruro, lo que resulta en una alta concentración de estos iones en el organismo. Esta pérdida de líquidos puede deberse a la sudoración (por ejercicio o fiebre), quemaduras en la piel , ingesta insuficiente de agua, hipermetabolismo y diabetes insípida. La pérdida de líquidos puede provocar sensación de deshidratación y sequedad en las mucosas . ^{[ 4 ] [ 5 ]}

El segundo escenario que puede provocar hipercloremia se conoce como pérdida de líquido hipotónico, que puede ser consecuencia directa de la pérdida de electrolitos. Normalmente, el agua en el cuerpo se desplaza desde una zona de baja concentración iónica a una de alta concentración. En este caso, el agua se excreta en la orina, por lo que hay menos agua disponible para diluir estas zonas de alta concentración iónica. Esto puede deberse al uso de diuréticos, diarrea, vómitos, quemaduras, enfermedad renal , insuficiencia renal y acidosis tubular renal. Esto también puede provocar sensación de deshidratación. ^{[ 4 ] [ 5 ]}

El tercer escenario que puede provocar hipercloremia es un aumento en la ingesta de cloruro de sodio. Esto puede deberse a la ingesta dietética o a la administración de líquidos intravenosos en entornos hospitalarios. Esto puede provocar hipertensión , edema y disfunción cardiovascular . ^{[ 4 ] [ 5 ]}

Las nefronas del riñón son responsables de regular el nivel de cloruro en la sangre. El mecanismo general consiste en que, a medida que el líquido filtrado pasa a través de las nefronas, se secretan diferentes concentraciones de iones al líquido intersticial o se absorben en la luz tubular. A lo largo de las nefronas se encuentran capilares sanguíneos que reabsorben los iones del líquido intersticial para que circulen por el organismo. ^{[ 6 ]} La cantidad de cloruro que se libera en la orina depende de los receptores que recubren las nefronas y de la filtración glomerular.

Normalmente, la reabsorción de cloruro comienza en el túbulo proximal y casi el 60% del cloruro se filtra allí. ^{[ 7 ]} En una persona con hipercloremia, la absorción de cloruro en el líquido intersticial y posteriormente en los capilares sanguíneos aumenta. Esto significa que la concentración de cloruro en el filtrado disminuye, por lo tanto, se excreta una menor cantidad de cloruro como desecho en la orina. ^{[ 6 ]} En el túbulo proximal, la reabsorción de cloruro ocurre en dos partes. En la primera fase, los solutos orgánicos (como fosfatos , aminoácidos , glucosa y aniones ), los iones sodio y los iones hidronio se reabsorben del líquido filtrado al líquido intersticial. Este es un paso importante porque crea un gradiente de concentración en el que la concentración de cloruro en la luz tubular aumentará en comparación con la concentración de cloruro en el líquido intersticial. En la segunda fase, el cloruro se difundirá a lo largo del gradiente de concentración, lo que significa que los iones cloruro se desplazarán desde áreas de alta concentración a áreas de baja concentración. ^{[ 5 ]}

Un mecanismo propuesto para la hipercloremia es la disminución de las proteínas transportadoras de cloruro a lo largo de la nefrona. Estas proteínas pueden incluir el cotransportador de sodio-potasio-2-cloruro, los intercambiadores de aniones cloruro y los canales de cloruro . Otro mecanismo propuesto es la disminución del gradiente de concentración como resultado de la reducción de la actividad de estos transportadores. Dicha disminución del gradiente de concentración permitiría la difusión pasiva de cloruro dentro y fuera del túbulo. ^{[ 7 ]}

Los niveles elevados de cloruro en la sangre se pueden comprobar simplemente solicitando una prueba de cloruro sérico . Un médico solicitaría esta prueba si hay indicios de que su paciente está experimentando un desequilibrio en los niveles ácido-base durante un período prolongado. ^{[ 2 ] [ 8 ]} Para realizar la prueba, un profesional sanitario debe extraer una muestra de sangre del paciente. La muestra se enviará a un laboratorio y los resultados se entregarán al médico del paciente. Como se mencionó anteriormente, el rango normal de cloruro sérico es de 96 a 106 mEq/L, y los pacientes hiperclorémicos tendrán niveles superiores a este rango. ^{[ 2 ]}

Al igual que ocurre con la mayoría de los desequilibrios electrolíticos, el tratamiento de los niveles elevados de cloruro en sangre se basa en corregir la causa subyacente.

• Si el paciente está deshidratado, el tratamiento consiste en establecer y mantener una hidratación adecuada ^{[ 1 ]} , como beber de 2 a 3 cuartos de galón de agua al día. Además, para aliviar los síntomas de la deshidratación, como diarrea o vómitos, se sugiere tomar medicamentos. ^{[ 9 ]}
• Si la afección es causada o exacerbada por medicamentos o tratamientos, estos pueden modificarse o suspenderse, si se considera prudente. ^{[ 1 ] [ 9 ]}
• Si existe una enfermedad renal subyacente (lo cual es probable si hay otros trastornos electrolíticos), entonces el paciente será derivado a un nefrólogo para recibir atención adicional. ^{[ 1 ]}
• Si existe una disfunción subyacente del sistema endocrino u hormonal, es probable que el paciente sea derivado a un endocrinólogo para una evaluación más exhaustiva. ^{[ 1 ]}
• Si el desequilibrio electrolítico se debe a la entrada de cloruro de sodio en el cuerpo, se ha sugerido realizar cambios en la dieta o reducir la velocidad de administración de líquidos intravenosos. ^{[ 4 ]}

En pacientes con sepsis o choque séptico, la susceptibilidad a sufrir una lesión renal aguda (LRA) es mayor, y los factores que pueden contribuir a ella aún se están investigando. En un estudio realizado por Suetrong et al. (2016), con pacientes ingresados ​​en el Hospital St. Paul de Vancouver con sepsis o choque séptico, se midió la concentración de cloruro en su organismo durante 48 horas para determinar si existe una relación entre la hipercloremia y la LRA. Esta relación es importante de estudiar, ya que a menudo el tratamiento de la sepsis y el choque séptico consiste en la administración de solución salina, que contiene cloruro de sodio. La solución salina tiene una concentración de cloruro mucho mayor que la sangre. En este estudio, se definió la hipercloremia como una concentración de cloruro superior a 110  mmol/L. Esta investigación demostró que la hipercloremia influye en el desarrollo de LRA. De hecho, incluso los pacientes con un ligero aumento del cloruro sérico mostraron cierta asociación con el desarrollo de LRA. Este estudio sugiere que aún se necesita investigar más sobre el riesgo del uso de solución salina como tratamiento y su relación con la aparición de LRA. ^{[ 10 ]}

En un estudio independiente que investigó la relación entre pacientes críticos e hipercloremia, los investigadores encontraron que parece existir una asociación independiente entre pacientes con hipercloremia y mortalidad . Este estudio se realizó con pacientes sépticos ingresados ​​en UCI durante 72 horas. Se evaluaron los niveles de cloruro al inicio y a las 72 horas, y se tuvieron en cuenta las variables de confusión . Este estudio es importante porque continúa sugiriendo que existe un mayor riesgo asociado con niveles elevados de cloruro en poblaciones vulnerables. Su artículo también afirma que se debe evitar el uso de soluciones con cloruro en subgrupos específicos de pacientes ^{[ 11 ].}

Se han realizado varios ensayos comparando soluciones de fluidos balanceados (con restricción de cloruro) con solución salina (con alto contenido de cloruro) con la hipótesis de que podría reducir el riesgo de IRA y mortalidad. Los ensayos aleatorizados iniciales en choque séptico que compararon Plasma-Lyte y solución salina al 0,9 % (ensayos SPLIT y SALT) no mostraron ninguna reducción del riesgo de IRA. ^{[ 12 ] [ 13 ]} Sin embargo, los ensayos posteriores con un tamaño de muestra mayor en adultos críticos y no críticos (ensayos SMART y SALT-ED) mostraron una reducción en los eventos adversos renales mayores. ^{[ 14 ] [ 15 ]} Extrapolando a partir de los hallazgos del choque séptico, un ensayo reciente que comparó Plasmalyte con solución salina al 0,9 % en CAD tampoco mostró ninguna diferencia significativa en la IRA. Por lo tanto, el vínculo causal entre la hipercloremia y la IRA aún no se ha establecido de manera concluyente. ^{[ 16 ]}

A medida que continúan los estudios, es importante incluir un tamaño de muestra de pacientes grande, una población de pacientes diversa y una gama diversa de hospitales involucrados en estos estudios. ^{[ 4 ]}