Hiperfibrinólisis

El sistema de fibrinólisis es responsable de eliminar los coágulos sanguíneos. La hiperfibrinólisis describe una situación con una actividad fibrinolítica marcadamente aumentada, que resulta en un aumento del sangrado, a veces catastrófico. La hiperfibrinólisis puede ser causada por razones adquiridas o congénitas . Entre las afecciones congénitas para la hiperfibrinólisis, la deficiencia del inhibidor alfa-2-plasmina ^{[ 1 ]} o del inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 ( PAI-1 ) ^{[ 2 ]} son ​​muy raras. Los individuos afectados muestran un fenotipo de sangrado similar a la hemofilia . La hiperfibrinólisis adquirida se encuentra en la enfermedad hepática , ^{[ 3 ]} en pacientes con traumatismos graves , ^{[ 4 ]} durante procedimientos quirúrgicos mayores, ^{[ 5 ]} y otras afecciones. ^{[ 6 ]} Una situación especial con fibrinólisis temporalmente aumentada es la terapia trombolítica con fármacos que activan el plasminógeno , por ejemplo, para su uso en eventos isquémicos agudos o en pacientes con accidente cerebrovascular. En pacientes con traumatismos graves, la hiperfibrinólisis se asocia con un mal pronóstico. ^{[ 7 ]} Además, la hiperfibrinólisis puede estar asociada con el deterioro de la barrera hematoencefálica , un efecto dependiente de la plasmina debido a una mayor generación de bradicinina . ^{[ 8 ]}

El sangrado se produce por la generación de productos de degradación del fibrinógeno , que interfieren con la polimerización normal de la fibrina e inhiben la agregación plaquetaria . Además, la plasmina, que se forma en exceso durante la hiperfibrinólisis, puede activar o inactivar proteolíticamente muchas proteínas plasmáticas o celulares implicadas en la hemostasia. En particular, la degradación del fibrinógeno, una proteína esencial para la agregación plaquetaria y la estabilidad del coágulo, puede ser una causa importante de sangrado clínico.

El diagnóstico de hiperfibrinólisis se realiza indirectamente con métodos inmunoquímicos que detectan la elevación de biomarcadores como el dímero D (productos de degradación de la fibrina reticulada), los productos de escisión del fibrinógeno (FSP), los complejos de plasmina y alfa-2-antiplasmina (PAP). Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de estos métodos son limitadas porque la elevación de estos biomarcadores también puede ocurrir inducida por otras condiciones clínicas . Las pruebas de coagulación clásicas como el TP ( tiempo de protrombina ), el TTPa ( tiempo de tromboplastina parcial activada ) o el tiempo de trombina no son muy sensibles para la hiperfibrinólisis y están influenciadas por numerosas otras variables. La prueba del tiempo de lisis de euglobulina es muy laboriosa y compleja. Los métodos viscoelásticos en sangre total, especialmente la tromboelastometría (TEM) cuando se realiza con reactivos especiales, detectan la hiperfibrinólisis con gran sensibilidad en un enfoque funcional. La prueba APTEM, una prueba activada por factor tisular e insensible a la heparina que se realiza en presencia de aprotinina (inhibidor de la fibrinólisis), confirma la hiperfibrinólisis al comparar el resultado de la TEM de este ensayo con la prueba EXTEM (mismo activador, pero sin aprotinina). Una normalización o mejora del TEMograma en APTEM en comparación con EXTEM confirma la hiperfibrinólisis. ^{[ 9 ]} Este enfoque in vitro puede predecir hasta cierto punto si la formación normal del coágulo puede restablecerse mediante el uso de un fármaco antifibrinolítico.

Dado que el uso de aprotinina se ha abandonado debido a sus importantes efectos secundarios, el tratamiento o la profilaxis de la hiperfibrinólisis se realiza con fármacos sintéticos como el ácido tranexámico , el ácido épsilon-aminocaproico u otros análogos de la lisina . Cuando se utilizan adecuadamente, los fármacos antifibrinolíticos pueden evitar transfusiones innecesarias . ^{[ 10 ]}