Hiperlipidemia

Las hiperlipidemias familiares se clasifican según la clasificación de Fredrickson , que se basa en el patrón de lipoproteínas en la electroforesis o la ultracentrifugación . ^{[ 12 ]} Posteriormente fue adoptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). ^{[ 13 ]} No tiene en cuenta directamente el HDL ni distingue entre los diferentes genes que pueden ser parcialmente responsables de algunas de estas afecciones.

Las hiperlipidemias adquiridas (también llamadas dislipoproteinemias secundarias) a menudo imitan las formas primarias de hiperlipidemia y pueden tener consecuencias similares. ^{[ 9 ]} Pueden aumentar el riesgo de aterosclerosis prematura o, cuando se asocian con hipertrigliceridemia marcada , pueden provocar pancreatitis y otras complicaciones del síndrome de quilomicronemia . ^{[ 9 ]} Las causas más comunes de hiperlipidemia adquirida son:

• Diabetes mellitus ^{[ 9 ]}
• Uso de fármacos como diuréticos tiazídicos , ^{[ 9 ]} betabloqueantes , ^{[ 9 ]} y estrógenos ^{[ 9 ]}

Otras afecciones que pueden provocar hiperlipidemia adquirida incluyen:

• Hipotiroidismo ^{[ 9 ]}
• Insuficiencia renal ^{[ 9 ]}
• Síndrome nefrótico ^{[ 9 ]}
• Consumo de alcohol ^{[ 9 ]}
• Algunos trastornos endocrinos raros ^{[ 9 ]} y trastornos metabólicos ^{[ 9 ]}

El tratamiento de la afección subyacente, cuando sea posible, o la interrupción de los fármacos causantes, generalmente conduce a una mejoría de la hiperlipidemia.

Otra causa adquirida de hiperlipidemia, aunque no siempre incluida en esta categoría, es la hiperlipidemia posprandial, un aumento normal después de la ingesta de alimentos. ^{[ 32 ] [ 34 ]}

La cantidad combinada de LDL y HDL. Un colesterol total superior a 240  mg/dL es anormal, pero la intervención médica se determina según el desglose de los niveles de LDL y HDL. ^{[ 39 ]}

El LDL, comúnmente conocido como "colesterol malo", se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. ^{[ 40 ] [ 41 ]} El colesterol LDL transporta partículas de colesterol por todo el cuerpo y puede acumularse en las paredes de las arterias, endureciéndolas y estrechándolas. ^{[ 42 ]} El cuerpo produce colesterol LDL de forma natural, pero una dieta rica en grasas saturadas, grasas trans y colesterol puede aumentar sus niveles. ^{[ 43 ]} Los niveles elevados de LDL se asocian con diabetes, hipertensión, hipertrigliceridemia y aterosclerosis. En un perfil lipídico en ayunas, un nivel de LDL superior a 160  mg/dL es anormal. ^{[ 37 ] [ 39 ]}

El HDL, también conocido como "colesterol bueno", se asocia con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular. ^{[ 41 ]} El colesterol HDL transporta el colesterol de otras partes del cuerpo de regreso al hígado y luego lo elimina del cuerpo. ^{[ 44 ]} Puede verse afectado por factores adquiridos o genéticos, incluyendo el consumo de tabaco, la obesidad , el sedentarismo, la hipertrigliceridemia, la diabetes , una dieta alta en carbohidratos, los efectos secundarios de medicamentos ( betabloqueantes , esteroides androgénicos, corticosteroides, progestágenos, diuréticos tiazídicos , derivados del ácido retinoico , estrógenos orales, etc.) y anomalías genéticas (mutaciones ApoA-I, LCAT, ABC1). ^{[ 37 ]} Un nivel bajo se define como menos de 40  mg/dL. ^{[ 39 ] [ 45 ]}

El nivel de triglicéridos es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular y/o el síndrome metabólico . ^{[ 37 ]} La ingesta de alimentos antes de la prueba puede causar niveles elevados, hasta un 20%. El nivel normal se define como menos de 150  mg/dL. ^{[ 46 ]} El límite superior se define como 150 a 199  mg/dL. ^{[ 46 ]} El nivel alto está entre 200 y 499  mg/dL. ^{[ 46 ]} Superior a 500  mg/dL se define como muy alto, ^{[ 46 ]} y se asocia con pancreatitis y requiere tratamiento médico. ^{[ 47 ]}

Las organizaciones de salud no tienen consenso sobre la edad para comenzar a realizar pruebas de detección de hiperlipidemia. ^{[ 37 ]} Los CDC recomiendan realizar pruebas de colesterol una vez entre los 9 y los 11 años, otra vez entre los 17 y los 21, y cada 4 a 6 años en la edad adulta. ^{[ 48 ]} Los médicos pueden recomendar pruebas de detección más frecuentes para personas con antecedentes familiares de ataques cardíacos tempranos, enfermedades cardíacas o si un niño tiene obesidad o diabetes. ^{[ 48 ]} El USPSTF recomienda que los hombres mayores de 35 y las mujeres mayores de 45 se sometan a pruebas de detección. ^{[ 49 ] [ 50 ]} El NCE-ATP III recomienda que todos los adultos mayores de 20 se sometan a pruebas de detección, ya que puede conducir a posibles modificaciones del estilo de vida que pueden reducir los riesgos de otras enfermedades. ^{[ 51 ]} Sin embargo, se debe realizar un cribado a aquellos con cardiopatía isquémica conocida o afecciones de riesgo equivalente (p. ej. , síndrome coronario agudo , antecedentes de infartos, angina estable o inestable , ataques isquémicos transitorios , enfermedad arterial periférica de origen aterosclerótico, revascularización coronaria u otra revascularización arterial). ^{[ 37 ]}

Los adultos de 20 años o más deben hacerse un análisis de colesterol cada cuatro a seis años, ^{[ 35 ]} y la mayoría de las guías de detección recomiendan realizar la prueba cada 5 años. ^{[ 37 ]} El USPSTF recomienda una mayor frecuencia para las personas con un riesgo elevado de enfermedad coronaria, que puede determinarse mediante puntuaciones de riesgo cardiovascular. ^{[ 50 ]}

El primer paso para controlar la hiperlipidemia debe ser la modificación del estilo de vida, la cual, si bien no se ha demostrado su eficacia, puede utilizarse junto con el tratamiento médico. Una dieta desarrollada específicamente para ayudar a reducir los niveles de colesterol es la dieta TLC (dieta de cambios terapéuticos en el estilo de vida). Esta dieta fue creada por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre en 1985 y combina actividad física, dieta y control de peso para ayudar a reducir los niveles de colesterol. ^{[ 54 ]}

Los inhibidores competitivos de la HMG-CoA reductasa , como lovastatina, atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, simvastatina, rosuvastatina y pitavastatina, inhiben la síntesis de mevalonato , una molécula precursora del colesterol. ^{[ 55 ]} Esta clase de medicamentos es especialmente eficaz para disminuir el colesterol LDL elevado. ^{[ 55 ]} Los principales efectos secundarios incluyen elevación de las transaminasas y miopatía . ^{[ 55 ]}

Los derivados del ácido fíbrico, como el gemfibrozilo y el fenofibrato , actúan aumentando la lipólisis en el tejido adiposo mediante la activación del receptor α activado por proliferadores de peroxisomas. ^{[ 55 ]} Disminuyen las VLDL ( lipoproteínas de muy baja densidad ) y las LDL en algunas personas. ^{[ 55 ]} Los principales efectos secundarios incluyen erupciones cutáneas, malestar gastrointestinal, miopatía o aumento de las transaminasas. ^{[ 55 ]} Los fibratos pueden prescribirse junto con estatinas para reducir aún más el colesterol si la monoterapia no es eficaz; sin embargo, la combinación de estatinas y fibratos puede aumentar la miopatía. ^{[ 56 ]}

La niacina, o vitamina B3 _, tiene un mecanismo de acción poco comprendido; sin embargo, se ha demostrado que disminuye el colesterol LDL y los triglicéridos, y aumenta el colesterol HDL. ^{[ 55 ]} El efecto secundario más común es el enrojecimiento facial secundario a la vasodilatación cutánea . ^{[ 55 ]} Este efecto está mediado por prostaglandinas y puede disminuirse tomando aspirina simultáneamente . ^{[ 55 ]}

Las resinas fijadoras de ácidos biliares , como el colestipol , la colestiramina y el colesevelam , actúan uniéndose a los ácidos biliares y aumentando su excreción. ^{[ 55 ]} Son útiles para disminuir el colesterol LDL. ^{[ 55 ]} Los efectos secundarios más comunes incluyen hinchazón y diarrea. ^{[ 55 ]}

Los inhibidores de la absorción intestinal de esteroles , como la ezetimiba , actúan disminuyendo la absorción de colesterol en el tracto gastrointestinal al dirigirse a la proteína transportadora NPC1L1 en la pared gastrointestinal . ^{[ 55 ]} Esto resulta en una disminución del colesterol LDL. ^{[ 55 ]}

Los inhibidores de PCSK9 son una clase de fármacos más reciente, aprobados por la FDA en 2015, que inhiben la enzima producida por el hígado (PCSK9), la cual normalmente degrada los receptores de LDL. ^{[ 57 ] [ 58 ]} Los receptores de LDL funcionan para eliminar el colesterol del torrente sanguíneo. Por lo tanto, al inhibir la enzima (PCSK9) que degrada los receptores de LDL, hay más receptores de LDL disponibles para reducir los lípidos en el torrente sanguíneo. ^{[ 59 ]} Los inhibidores de PCSK9 generalmente se prescriben como terapia complementaria a las estatinas de primera línea. Los efectos secundarios pueden incluir síntomas similares a los de la gripe y dolor/hinchazón en el lugar de la inyección. ^{[ 60 ]}

La hiperlipidemia predispone a una persona a la aterosclerosis . La aterosclerosis es la acumulación de lípidos, colesterol, calcio y placas fibrosas dentro de las paredes de las arterias. ^{[ 61 ]} Esta acumulación estrecha el vaso sanguíneo y reduce el flujo sanguíneo y el oxígeno a los músculos del corazón. ^{[ 61 ] [ 62 ]} Con el tiempo, los depósitos de grasa pueden acumularse, endureciendo y estrechando las arterias hasta que los órganos y tejidos no reciben suficiente sangre para funcionar correctamente. ^{[ 62 ]} Si las arterias que suministran sangre al corazón se ven afectadas, una persona puede tener angina (dolor en el pecho). ^{[ 42 ]} El bloqueo completo de la arteria causa un infarto de las células miocárdicas, también conocido como ataque cardíaco . ^{[ 63 ]} La acumulación de grasa en las arterias también puede provocar un accidente cerebrovascular , si un coágulo de sangre bloquea el flujo sanguíneo al cerebro. ^{[ 42 ]}