Emergencia hipertensiva

Una emergencia hipertensiva se caracteriza por una presión arterial muy alta con síntomas potencialmente mortales y signos de daño agudo en uno o más sistemas orgánicos (especialmente cerebro, ojos, corazón, aorta o riñones). Se diferencia de una urgencia hipertensiva por esta evidencia adicional de daño orgánico irreversible inminente mediado por la hipertensión ( HMOD ). La presión arterial suele ser superior a 200/120  mmHg; sin embargo, no existen valores límite universalmente aceptados . ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]}

Los síntomas pueden incluir dolor de cabeza, náuseas o vómitos . El dolor de pecho puede deberse a una mayor carga de trabajo del corazón, lo que provoca un suministro insuficiente de oxígeno para satisfacer las necesidades metabólicas del músculo cardíaco . Los riñones pueden verse afectados, lo que puede provocar la presencia de sangre o proteínas en la orina e insuficiencia renal aguda . Las personas pueden presentar disminución de la producción de orina , retención de líquidos y confusión.

Otros signos y síntomas pueden incluir: ^{[ 4 ]}

• Dolor en el pecho
• Ritmos cardíacos anormales
• Dolor de cabeza
• Hemorragias nasales difíciles de detener
• Disnea
• Desmayo o sensación de que el mundo da vueltas a nuestro alrededor (vértigo).
• Ansiedad severa
• Agitación
• Estado mental alterado
• Sensaciones anormales

Las manifestaciones más frecuentes de las emergencias hipertensivas son el infarto cerebral (24,5 %), el edema pulmonar (22,5 %), la encefalopatía hipertensiva (16,3 %) y la insuficiencia cardíaca congestiva (12 %). ^{[ 5 ]} Las manifestaciones menos frecuentes incluyen hemorragia intracraneal, disección aórtica y preeclampsia o eclampsia . ^{[ 6 ]}

Los aumentos masivos y rápidos de la presión arterial pueden desencadenar cualquiera de estos síntomas y justifican una evaluación médica más exhaustiva. El examen físico incluiría la medición de la presión arterial en ambos brazos. Las pruebas de laboratorio que se realizarían incluyen toxicología urinaria, glucosa en sangre, un panel metabólico básico para evaluar la función renal o un panel metabólico completo para evaluar la función hepática, electrocardiograma, radiografías de tórax y prueba de embarazo. ^{[ 7 ]}

Los ojos pueden presentar sangrado en la retina , un exudado , manchas algodonosas , hemorragias dispersas en astillas o hinchazón del disco óptico llamada papiledema .

Muchos factores y causas contribuyen a las crisis hipertensivas. La causa más común son los pacientes con hipertensión crónica diagnosticada que han interrumpido la medicación antihipertensiva. ^{[ 8 ]}

Otras causas comunes de crisis hipertensivas son la hiperactividad autonómica como el feocromocitoma , las enfermedades del tejido conectivo, el uso de drogas particularmente estimulantes, cocaína y anfetaminas y sus análogos sustituidos , los inhibidores de la monoaminooxidasa o las interacciones entre alimentos y medicamentos, los trastornos de la médula espinal, la glomerulonefritis , el traumatismo craneoencefálico, las neoplasias , la preeclampsia y la eclampsia , el hipertiroidismo y la hipertensión renovascular. ^{[ 7 ] [ 8 ]} Se ha encontrado con frecuencia que las personas que suspenden medicamentos como la clonidina o los betabloqueantes desarrollan crisis hipertensivas. ^{[ 9 ]} Estas condiciones existen fuera de la emergencia hipertensiva, ya que los pacientes diagnosticados con estas condiciones tienen un mayor riesgo de emergencias hipertensivas o insuficiencia de órganos terminales.

La fisiopatología de la emergencia hipertensiva no se comprende bien. La falla de la autorregulación normal y un aumento abrupto de la resistencia vascular sistémica son componentes iniciales típicos del proceso de la enfermedad. ^{[ 6 ]}

La fisiopatología de la emergencia hipertensiva incluye:

• Aumento abrupto de la resistencia vascular sistémica , probablemente relacionado con vasoconstrictores humorales.
• Lesión y disfunción endotelial
• Necrosis fibrinoide de las arteriolas
• Depósito de plaquetas y fibrina
• Fallo de la función autorreguladora normal

La isquemia resultante provoca una mayor liberación de sustancias vasoactivas, incluidas prostaglandinas, radicales libres y factores de crecimiento trombóticos/mitóticos, completando un círculo vicioso de cambios inflamatorios. ^{[ 6 ]} Si el proceso no se detiene, comienza una falla homeostática , que lleva a la pérdida de la autorregulación cerebral y local, isquemia y disfunción de los sistemas orgánicos e infarto de miocardio . La afectación de un solo órgano se encuentra en aproximadamente el 83% de los pacientes hipertensos de emergencia, la afectación de dos órganos en alrededor del 14% de los pacientes y la falla multiorgánica (falla de al menos 3 sistemas orgánicos) en alrededor del 3% de los pacientes.

En el cerebro, la encefalopatía hipertensiva —caracterizada por hipertensión, alteración del estado mental e inflamación del disco óptico— es una manifestación de la disfunción de la autorregulación cerebral. La autorregulación cerebral es la capacidad de los vasos sanguíneos del cerebro para mantener un flujo sanguíneo constante . Las personas con hipertensión crónica pueden tolerar una presión arterial más alta antes de que se altere su sistema de autorregulación. Los hipertensos también presentan una mayor resistencia cerebrovascular, lo que los pone en mayor riesgo de desarrollar isquemia cerebral si el flujo sanguíneo disminuye hasta alcanzar un rango normotenso. Por otro lado, los aumentos repentinos o rápidos de la presión arterial pueden causar hiperperfusión y un mayor flujo sanguíneo cerebral, lo que provoca un aumento de la presión intracraneal y edema cerebral, con un mayor riesgo de hemorragia intracraneal . ^{[ 7 ]}

En el corazón, el aumento de la rigidez arterial , el incremento de la presión arterial sistólica y el ensanchamiento de las presiones del pulso, todos ellos consecuencia de la hipertensión crónica, pueden causar daños significativos. Estos factores disminuyen las presiones de perfusión coronaria, lo que también aumenta el consumo de oxígeno miocárdico y puede provocar hipertrofia ventricular izquierda . Cuando el ventrículo izquierdo se vuelve incapaz de compensar un aumento agudo de la resistencia vascular sistémica, puede producirse insuficiencia ventricular izquierda, edema pulmonar o isquemia miocárdica. ^{[ 6 ]}

En los riñones, la hipertensión crónica tiene un gran impacto en la vasculatura renal, lo que provoca cambios patológicos en las pequeñas arterias del riñón . Las arterias afectadas desarrollan disfunción endotelial y alteración de la vasodilatación normal , lo que modifica la autorregulación renal. Cuando se altera el sistema autorregulador renal, la presión intraglomerular comienza a variar directamente con la presión arterial sistémica, lo que deja al riñón sin protección durante las fluctuaciones de la presión arterial. El sistema renina-angiotensina-aldosterona puede activarse, lo que conlleva una mayor vasoconstricción y daño. Durante una crisis hipertensiva, esto puede provocar isquemia renal aguda, con hipoperfusión, afectación de otros órganos y disfunción posterior. Tras un episodio agudo, esta disfunción endotelial puede persistir durante años. ^{[ 6 ]}

El término emergencia hipertensiva se utiliza principalmente como término específico para una crisis hipertensiva con una presión arterial diastólica mayor o igual a 120 mmHg o una presión arterial sistólica mayor o igual a 180 mmHg. ^{[ 10 ]} La emergencia hipertensiva se diferencia de la urgencia hipertensiva en que, en la primera, hay evidencia de daño orgánico agudo. ^{[ 10 ]} Ambas definiciones se conocían colectivamente como hipertensión maligna, aunque este término médico ha sido reemplazado.

En la paciente embarazada, la definición de emergencia hipertensiva (probablemente secundaria a preeclampsia o eclampsia) es solo una presión arterial que exceda los 160 mmHg de presión arterial sistólica o los 110 mmHg de presión arterial diastólica. ^{[ 11 ]}

En una emergencia hipertensiva, el tratamiento debe centrarse primero en estabilizar la vía aérea, la respiración y la circulación del paciente según las guías de ACLS . La presión arterial del paciente debe disminuirse lentamente durante un período de minutos a horas con un agente antihipertensivo . Los objetivos documentados para la presión arterial incluyen una reducción de la presión arterial media en menos o igual al 25 % dentro de las primeras 8 horas de la emergencia. ^{[ 7 ]} Si la presión arterial se reduce agresivamente, los pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones, como accidente cerebrovascular, ceguera o insuficiencia renal. ^{[ 6 ]} Se recomiendan varias clases de agentes antihipertensivos, y la elección depende de la causa de la crisis hipertensiva, la gravedad de la elevación de la presión arterial y la presión arterial basal del paciente antes de una emergencia hipertensiva. Los médicos intentarán identificar la causa de la hipertensión del paciente, incluyendo radiografía de tórax, estudios de laboratorio séricos que evalúen la función renal y análisis de orina, ya que esto modificará el enfoque del tratamiento para un régimen más dirigido al paciente.

Las emergencias hipertensivas difieren de la urgencia hipertensiva en que se tratan por vía parenteral, mientras que en la urgencia se recomienda el uso de antihipertensivos orales para reducir el riesgo de complicaciones hipotensivas o isquemia. ^{[ 6 ]} Los agentes parenterales se clasifican en betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio, vasodilatadores sistémicos u otros ( fenoldopam , fentolamina, clonidina). Los medicamentos incluyen labetalol , nicardipina , hidralazina , nitroprusiato sódico , esmolol , nifedipino , minoxidil , isradipino , clonidina y clorpromazina . Estos medicamentos actúan a través de diversos mecanismos. El labetalol es un betabloqueante con un leve antagonismo alfa, que disminuye la capacidad de la actividad de las catecolaminas para aumentar la resistencia vascular sistémica, al tiempo que disminuye la frecuencia cardíaca y la demanda de oxígeno miocárdico. La nicardipina, la nifedipina y la isradipina son bloqueadores de los canales de calcio que actúan disminuyendo la resistencia vascular sistémica y, por consiguiente, reduciendo la presión arterial. La hidralazina y el nitroprusiato sódico son vasodilatadores sistémicos, reduciendo así la poscarga; sin embargo, pueden causar taquicardia refleja, por lo que probablemente sean opciones de segunda o tercera línea. El nitroprusiato sódico era anteriormente la primera opción debido a su rápido inicio de acción, aunque ahora se usa con menos frecuencia debido a los efectos secundarios, las caídas drásticas de la presión arterial y la toxicidad por cianuro. El nitroprusiato sódico también está contraindicado en pacientes con infarto de miocardio, debido al robo coronario. ^{[ 9 ]} Es importante nuevamente que la presión arterial se reduzca lentamente. El objetivo inicial en las emergencias hipertensivas es reducir la presión en no más del 25 % de la presión arterial media. Una reducción excesiva de la presión arterial puede precipitar isquemia coronaria, cerebral o renal y, posiblemente, infarto.

Una emergencia hipertensiva no se basa únicamente en un nivel absoluto de presión arterial, sino también en la presión arterial basal del paciente antes de que se produzca la crisis hipertensiva. Las personas con antecedentes de hipertensión crónica pueden no tolerar una presión arterial "normal" y, por lo tanto, pueden presentar síntomas como hipotensión , incluyendo fatiga, mareos, náuseas, vómitos o síncope.

Además del tratamiento estándar para la aparición de hipertensión, algunos pacientes con hipertensión maligna primaria a menudo requieren quimioterapia e inmunosupresión con fármacos como ciclofosfamida y metotrexato debido al mayor riesgo de necrosis fibrinoide, que lamentablemente resulta fatal en el 50% de los pacientes durante los primeros años a pesar del tratamiento agresivo.

La hipertensión grave es una afección médica seria y potencialmente mortal. Se estima que las personas que no reciben el tratamiento adecuado viven un promedio de solo tres años después del evento. ^{[ 11 ]}

La morbilidad y la mortalidad de las emergencias hipertensivas dependen del grado de disfunción orgánica en el momento de la presentación y del grado de control posterior de la presión arterial. Con un buen control de la presión arterial y el cumplimiento del tratamiento farmacológico, la tasa de supervivencia a 5 años de los pacientes con crisis hipertensivas se aproxima al 55 %. ^{[ 1 ]}

El riesgo de desarrollar una enfermedad potencialmente mortal que afecte al corazón o al cerebro aumenta a medida que aumenta el flujo sanguíneo. Comúnmente, el infarto de miocardio isquémico y el accidente cerebrovascular son las causas de muerte en pacientes con hipertensión grave. Se estima que por cada aumento de 20  mm Hg en la presión sistólica o de 10  mm Hg en la presión diastólica por encima de 115/75  mm Hg, la tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular se duplica. ^{[ 12 ]}

Las consecuencias de una emergencia hipertensiva se producen tras elevaciones prolongadas de la presión arterial y la consiguiente disfunción de los órganos diana. Puede producirse daño agudo en los órganos diana, afectando a los sistemas neurológico, cardiovascular, renal u otros. Algunos ejemplos de daño neurológico incluyen encefalopatía hipertensiva , accidente cerebrovascular / infarto cerebral , hemorragia subaracnoidea y hemorragia intracraneal . El daño al sistema cardiovascular puede incluir isquemia /infarto de miocardio, disfunción ventricular izquierda aguda, edema pulmonar agudo y disección aórtica . Otros daños en los órganos diana pueden incluir insuficiencia renal aguda , retinopatía , eclampsia , cáncer de pulmón , cáncer cerebral , leucemia y anemia hemolítica microangiopática .

En el año 2000, se estimó que mil millones de personas en todo el mundo padecían hipertensión, lo que la convertía en la afección más prevalente a nivel mundial. ^{[ 5 ]} Aproximadamente 60 millones de estadounidenses tienen hipertensión crónica, y el 1% de estas personas experimentan un episodio de urgencia hipertensiva. En los servicios de urgencias y clínicas de Estados Unidos, se estima que la prevalencia de urgencia hipertensiva se sitúa entre el 3% y el 5%. ^{[ 9 ]} Se ha observado que el 25% de las crisis hipertensivas son emergencias hipertensivas en comparación con las urgencias al presentarse en urgencias. ^{[ 11 ]}

Los factores de riesgo para la emergencia hipertensiva incluyen la edad, la obesidad, el incumplimiento de los medicamentos antihipertensivos, el sexo femenino, la raza caucásica, la diabetes o la enfermedad coronaria preexistentes, la enfermedad mental y el sedentarismo. ^{[ 5 ]} Varios estudios han concluido que los afroamericanos tienen una mayor incidencia de hipertensión y una mayor morbilidad y mortalidad por enfermedad hipertensiva que los blancos no hispanos ; sin embargo, las crisis hipertensivas tienen una mayor incidencia en los caucásicos. ^{[ 13 ]} Aunque la hipertensión grave es más común en los ancianos , puede ocurrir en niños (aunque muy raramente), probablemente debido a una disfunción metabólica u hormonal. En 2014, una revisión sistemática identificó que las mujeres tienen un riesgo ligeramente mayor de desarrollar crisis hipertensivas que los hombres. ^{[ 5 ]}

Con el uso de antihipertensivos, las tasas de emergencias hipertensivas han disminuido del 7% al 1% de los pacientes con urgencia hipertensiva. ^{[ 5 ]}

El 16% de los pacientes que presentan una emergencia hipertensiva pueden no tener antecedentes conocidos de hipertensión. ^{[ 6 ]}

• Retinopatía hipertensiva
• encefalopatía hipertensiva
• preeclampsia
• Eclampsia
• Disección aórtica
• Hemorragia intracraneal