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trastorno de conversión

El trastorno de conversión ( TC ) era un trastorno psiquiátrico diagnosticado anteriormente , caracterizado por experiencias sensoriales anormales y problemas de movimiento dura...

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El trastorno de conversión ( TC ) era un trastorno psiquiátrico diagnosticado anteriormente , caracterizado por experiencias sensoriales anormales y problemas de movimiento durante períodos de alto estrés psicológico . Las personas diagnosticadas con TC presentaban síntomas neurológicos muy angustiantes , como entumecimiento , ceguera , parálisis o convulsiones , ninguno de los cuales era consistente con una causa orgánica bien establecida y podía rastrearse hasta un desencadenante psicológico . [ 1 ] El TC ya no es un diagnóstico en la CIE-11 de la OMS ni en el DSM-5 de la APA y fue reemplazado por el trastorno neurológico funcional (TNF), un diagnóstico similar que eliminó notablemente el requisito de que estuviera presente un factor estresante psicológico.

Se creía que estos síntomas surgían en respuesta a situaciones estresantes que afectaban la salud mental del paciente. Las personas diagnosticadas con trastorno de conversión tienen mayor probabilidad de experimentar ciertos trastornos psiquiátricos, incluidos trastornos de ansiedad , trastornos del estado de ánimo y trastornos de la personalidad, en comparación con aquellas diagnosticadas con trastornos neurológicos . [ 2 ]

El trastorno de conversión se mantuvo parcialmente en el DSM-5-TR y la CIE-11, pero se renombró como trastorno de síntomas neurológicos funcionales (TSNF) y trastorno de síntomas neurológicos disociativos (TSND), respectivamente. El TSNF abarca un rango de síntomas similar al del trastorno de conversión, pero no incluye el requisito de que haya un factor de estrés psicológico presente. Los nuevos criterios ya no requieren que se descarte la simulación antes de diagnosticar el TSNF. Un quinto criterio que describía una limitación en la función sexual, incluido en el DSM-IV , también se eliminó en el DSM-5. [ 3 ] La CIE-11 clasifica el TSND como un trastorno disociativo con síntomas neurológicos no especificados . [ 4 ] [ 5 ]

Signos y síntomas

El trastorno de conversión se presenta con síntomas tras la exposición a un determinado factor estresante, generalmente asociado a un trauma o angustia psicológica . Habitualmente, los síntomas físicos del trastorno afectan a los sentidos o al movimiento. Los síntomas comunes incluyen ceguera , parálisis parcial o total , incapacidad para hablar , sordera , entumecimiento , dificultad para tragar , incontinencia , problemas de equilibrio , crisis no epilépticas , temblores y dificultad para caminar. Se ha dicho que la sensación de falta de aire podría indicar un trastorno de conversión o parálisis del sueño . [ 6 ]

La parálisis del sueño y la narcolepsia pueden descartarse con pruebas del sueño . Estos síntomas se atribuyeron al trastorno de conversión cuando no se pudo encontrar una explicación médica para las afecciones. [ 6 ] Los síntomas del trastorno de conversión suelen aparecer repentinamente. El trastorno de conversión se observó típicamente en personas de 10 a 35 años, [ 7 ] afectando entre el 0,011 % y el 0,5 % de la población general. [ 8 ]

El trastorno de conversión presentó síntomas motores o sensoriales, entre ellos:

Síntomas o déficits motores:

  • Coordinación o equilibrio deteriorados
  • Debilidad o parálisis de una extremidad o de todo el cuerpo (parálisis histérica o trastornos de la conversión motora).
  • Alteración o pérdida del habla ( afonia histérica )
  • Dificultad para tragar ( disfagia ) o sensación de tener un nudo en la garganta.
  • Retención urinaria
  • Crisis o convulsiones psicógenas no epilépticas
  • Distonía persistente
  • Temblor, mioclonías u otros trastornos del movimiento
  • Problemas de la marcha ( astasia-abasia )
  • Pérdida del conocimiento (desmayo)

Síntomas o déficits sensoriales:

  • Visión deficiente, visión doble
  • Discapacidad auditiva
  • Pérdida o alteración de la sensación de tacto o dolor.

Los síntomas de conversión generalmente no se ajustan a las vías anatómicas ni a los mecanismos fisiológicos conocidos. En ocasiones se ha afirmado que los síntomas que presenta el paciente tienden a reflejar su propia comprensión de la anatomía y que, cuanto menor sea su conocimiento médico, más inverosímiles serán los síntomas. [ 7 ] Sin embargo, aún no se han realizado estudios sistemáticos que corroboren esta afirmación. [ 9 ]

La disfunción sexual y el dolor también se consideraban síntomas del trastorno de conversión, pero si un paciente solo presenta estos síntomas, se le debe diagnosticar trastorno de dolor sexual o trastorno de dolor . [ 10 ]

Diagnóstico

Definición

El trastorno de conversión ahora se incluye parcialmente dentro del trastorno de síntomas neurológicos funcionales (TSNF). En los casos de trastorno de conversión, existe un factor de estrés psicológico.

Los criterios diagnósticos para el trastorno de síntomas neurológicos funcionales, tal como se establecen en el DSM-5, son:

  1. El paciente presenta al menos un síntoma de alteración de la función motora o sensorial voluntaria.
  2. Los hallazgos clínicos proporcionan evidencia de incompatibilidad entre el síntoma y afecciones neurológicas o médicas reconocidas.
  3. El síntoma o déficit no se explica mejor por otro trastorno médico o mental.
  4. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro en el funcionamiento social, laboral u otras áreas importantes, o justifica una evaluación médica.

Especifique el tipo de síntoma o déficit como:

  • Con debilidad o parálisis
  • Con movimientos anormales (por ejemplo, temblor, movimientos distónicos , mioclonías , trastornos de la marcha)
  • Con síntomas de deglución
  • Con síntomas del habla (por ejemplo, disfonía , dificultad para hablar)
  • Con ataques o convulsiones
  • Con amnesia o pérdida de memoria
  • Con síntomas especiales de pérdida sensorial (por ejemplo, ceguera visual, pérdida del olfato o trastornos de la audición).
  • Con síntomas mixtos.

Especifique si:

  • Episodio agudo: síntomas presentes durante menos de seis meses.
  • Persistente: los síntomas están presentes durante seis meses o más. [ 11 ]

Especifique si:

Exclusión de enfermedades neurológicas

El trastorno de conversión se presenta con síntomas que suelen asemejarse a un trastorno neurológico como un accidente cerebrovascular , esclerosis múltiple , epilepsia , parálisis periódica hipopotasémica o narcolepsia . El neurólogo debe descartar cuidadosamente una enfermedad neurológica mediante un examen físico y las pruebas diagnósticas pertinentes. [ 12 ] Sin embargo, no es infrecuente que los pacientes con una enfermedad neurológica también presenten un trastorno de conversión. [ 13 ]

Para excluir la enfermedad neurológica, el neurólogo se ha basado tradicionalmente en parte en la presencia de signos positivos de trastorno de conversión (es decir, ciertos aspectos de la presentación que se creían raros en la enfermedad neurológica pero comunes en el trastorno de conversión). La validez de muchos de estos signos ha sido cuestionada por un estudio que muestra que también ocurren en la enfermedad neurológica. [ 14 ] Un síntoma de este tipo, por ejemplo, es la belle indifférence , descrita en el DSM-IV como "una relativa falta de preocupación por la naturaleza o las implicaciones de los síntomas". En un estudio de 2006, no se encontró evidencia de que los pacientes con síntomas funcionales tengan más probabilidades de exhibir esto que los pacientes con una enfermedad orgánica confirmada. [ 15 ] En el DSM-5, la belle indifférence fue eliminada como criterio diagnóstico.

Otra característica que se consideraba importante era que los síntomas tendían a ser más graves en el lado no dominante, generalmente el izquierdo del cuerpo. Se han planteado varias teorías al respecto, como la implicación relativa de los hemisferios cerebrales en el procesamiento emocional o, simplemente, que era "más fácil" vivir con un déficit funcional en el lado no dominante. Sin embargo, una revisión bibliográfica de 121 estudios estableció que esto no era cierto, siendo el sesgo de publicación la explicación más probable para esta opinión generalizada. [ 16 ] Aunque a menudo se asume que la agitación es un signo positivo del trastorno de conversión, la liberación de epinefrina es una causa bien demostrada de parálisis por parálisis periódica hipopotasémica . [ 17 ]

A veces se producen diagnósticos erróneos. En un estudio muy influyente [ 18 ] de la década de 1960, Eliot Slater demostró que se habían producido diagnósticos erróneos en un tercio de sus 112 pacientes con trastorno de conversión. [ 19 ] Autores posteriores han argumentado que el artículo era defectuoso. [ 20 ] [ 21 ] Un metaanálisis de 2005 ha demostrado que las tasas de diagnóstico erróneo desde la publicación de ese artículo rondan el cuatro por ciento, la misma que para otras enfermedades neurológicas. [ 12 ]

Mecanismo psicológico

El mecanismo psicológico de la conversión puede ser el aspecto más difícil del diagnóstico de un trastorno de conversión. Incluso si existe un trauma antecedente claro u otro posible desencadenante psicológico, aún no está claro cómo esto da lugar a los síntomas observados. Los pacientes con síntomas neurológicos médicamente inexplicables pueden no tener ningún factor de estrés psicológico, de ahí el uso del término "trastorno de síntomas neurológicos funcionales" en el DSM-5, en contraposición a "trastorno de conversión", y la eliminación por parte del DSM-5 de la necesidad de un desencadenante psicológico. El cambio de nombre en el DSM-5 también conllevó un cambio de criterios. Se eliminó la conexión con la función sexual, así como la relación con cualquier otra afección médica. También se añadió una conexión con la función social y laboral. [ 22 ]

Tratamiento

Los tratamientos para el trastorno de conversión incluían hipnosis, psicoterapia, fisioterapia y manejo del estrés. Los planes de tratamiento considerarían la duración y la presentación de los síntomas y podrían incluir uno o varios de los tratamientos mencionados. [ 23 ] Esto podría incluir lo siguiente: [ 24 ]

  1. Terapia ocupacional para mantener la autonomía en las actividades de la vida diaria. [ 25 ]
  2. Tratamiento de la depresión o ansiedad comórbida , si estuviera presente.
  3. Educar a los pacientes sobre las causas de sus síntomas puede ayudarles a aprender a manejar tanto los aspectos psiquiátricos como físicos de su afección. El asesoramiento psicológico suele ser necesario dada la conocida relación entre el trastorno de conversión y el trauma emocional. Idealmente, este enfoque se realiza junto con otros tipos de tratamiento.
  4. Medicamentos como los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), una clase de antidepresivos, y sedantes como las benzodiazepinas pueden ayudar a reducir el estrés y también a aliviar o prevenir la aparición de síntomas.

Hay poca evidencia sobre el tratamiento del trastorno de conversión. [ 26 ] Otros tratamientos como la terapia cognitivo-conductual (TCC), la hipnosis , la EMDR , la psicoterapia psicodinámica , la estimulación magnética transcraneal (EMT), la terapia de realidad virtual y la biorretroalimentación cerebral EEG necesitan más ensayos. El tratamiento psicoanalítico podría ser útil. [ 27 ] La mayoría de los estudios que evalúan la eficacia de estos tratamientos son de baja calidad y se necesitan urgentemente estudios más amplios y mejor controlados. La TCC es el tratamiento más común, con una tasa de mejoría del 13 %.

Pronóstico

Los estudios empíricos han encontrado que el pronóstico del trastorno de conversión varía ampliamente, con algunos casos que se resuelven en semanas y otros que duran años o décadas. [ 28 ] [ 29 ] Aunque los pacientes pueden entrar en remisión, pueden recaer en cualquier momento.

Epidemiología

Frecuencia

La información sobre la frecuencia del trastorno de conversión es limitada, en parte debido a la complejidad del proceso diagnóstico. En las clínicas de neurología, la prevalencia reportada de síntomas inexplicables entre los pacientes nuevos es muy alta, entre el 30 y el 60%. [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] Sin embargo, el diagnóstico del trastorno de conversión generalmente requiere una evaluación psiquiátrica adicional, y dado que pocos pacientes consultan a un psiquiatra, [ 33 ] no está claro qué proporción de los síntomas inexplicables se deben realmente al trastorno. En 1976, los registros psiquiátricos a gran escala en EE. UU. e Islandia encontraron tasas de incidencia de 22 y 11 casos recién diagnosticados por cada 100 000 personas-año, respectivamente. [ 34 ] En 2002, algunas estimaciones afirman que en la población general, entre el 0,011 % y el 0,5 % de la población tiene trastorno de conversión. [ 8 ]

Cultura

Aunque a menudo se piensa que la frecuencia de conversión puede ser mayor fuera de Occidente, quizás en relación con actitudes culturales y médicas, la evidencia de esto es limitada. [ 35 ] Una encuesta comunitaria de 2007 en zonas urbanas de Turquía encontró una prevalencia del 5,6 %. [ 36 ] Muchos autores han encontrado que la ocurrencia de conversión es más frecuente en grupos rurales de menor nivel socioeconómico, donde la investigación tecnológica de los pacientes es limitada y las personas pueden tener menos conocimiento sobre conceptos médicos y psicológicos. [ 34 ] [ 37 ] [ 38 ]

Género

En estudios recientes sobre el trastorno de conversión, predominan las mujeres, con entre dos y seis pacientes femeninas por cada hombre. Sin embargo, algunas investigaciones sugieren que esta disparidad de género podría estar influenciada por mayores tasas de violencia contra las mujeres. [ 39 ] [ 40 ]

Edad

El trastorno de conversión puede presentarse a cualquier edad, pero es poco frecuente en niños menores de diez años o en personas mayores. Los estudios sugieren que su mayor incidencia se produce entre los 30 y los 40 años. [ 30 ] [ 34 ] [ 36 ]

Historia

La primera evidencia de histeria se remonta al año 1900 a. C., cuando se atribuían los síntomas al movimiento del útero dentro del cuerpo femenino. El tratamiento variaba «según la posición del útero, que debía ser forzado a regresar a su posición natural. Si el útero se había movido hacia arriba, esto se podía lograr colocando sustancias malolientes y acre cerca de la boca y las fosas nasales de la mujer, mientras que las perfumadas se colocaban cerca de su vagina; por el contrario, si el útero había descendido, el documento recomendaba colocar las sustancias acre cerca de su vagina y las perfumadas cerca de su boca y fosas nasales». [ 41 ]

En la mitología griega, se creía que la histeria , una condición descrita de manera similar, era causada por la falta de orgasmos, la melancolía uterina y la infertilidad. Platón , Aristóteles e Hipócrates creían que la falta de sexo causaba complicaciones en el útero. Muchos griegos creían que podía prevenirse y curarse con vino y orgías . Hipócrates sostenía que la falta de relaciones sexuales regulares provocaba que el útero produjera gases tóxicos, lo que causaba su desplazamiento dentro del cuerpo. Por lo tanto, argumentaba, todas las mujeres debían casarse y disfrutar de una vida sexual satisfactoria. [ 41 ]

Donald Capps sostiene que las enfermedades que Jesús supuestamente curó , como la parálisis y la ceguera, eran en realidad formas de trastorno de conversión. Describe a Jesús como un «psiquiatra de pueblo» que creía que sus palabras tenían poder. [ 42 ]

Desde el siglo XIII, se practicaban exorcismos a mujeres con histeria, pues se creía que estaban poseídas por el diablo. Se creía que si los médicos no podían encontrar la causa de una enfermedad, esta debía ser obra del diablo. [ 41 ]

A principios del siglo XVI, las comadronas estimulaban sexualmente a las mujeres para aliviar sus síntomas. Gerolamo Cardano y Giambattista della Porta creían que el agua contaminada y los vapores causaban los síntomas de la histeria. Hacia finales de siglo, ya no se consideraba que el útero desempeñara un papel central en el trastorno, cuando Thomas Willis descubrió que el cerebro y el sistema nervioso central eran la causa de los síntomas. Thomas Sydenham argumentó que los síntomas de la histeria podrían tener una causa orgánica. También demostró que el útero no es la causa de los síntomas. [ 41 ]

En 1692, en la ciudad estadounidense de Salem, Massachusetts , se registró un brote de histeria. Esto dio lugar a los juicios de brujas de Salem , donde las mujeres acusadas de brujería presentaban síntomas como movimientos repentinos, mirada fija y saltos incontrolables. [ 41 ]

Durante el siglo XVIII, se produjo un cambio en la concepción de la histeria, pasando de considerarla causada por el útero a atribuirla al cerebro. Esto llevó a comprender que podía afectar a ambos sexos. Jean-Martin Charcot argumentó que la histeria era causada por "una degeneración hereditaria del sistema nervioso, es decir, un trastorno neurológico". [ 41 ]

En el siglo XIX, la histeria pasó de ser considerada un trastorno neurológico a un trastorno psicológico, cuando Pierre Janet argumentó que «la disociación aparece de forma autónoma por razones neuróticas y de tal manera que perturba negativamente la vida cotidiana del individuo». [ 41 ] Ya en 1874, médicos como W. B. Carpenter y J. A. Omerod comenzaron a manifestarse en contra del fenómeno de la histeria, ya que no existía evidencia que probara su existencia. [ 43 ]

Sigmund Freud se refirió a esta condición como histeria y trastorno de conversión a lo largo de su carrera. Creía que quienes la padecían no podían mantener una relación madura y que su enfermedad se debía a que buscaban un beneficio secundario, manipulando así su situación para satisfacer sus necesidades o deseos. También observó que tanto hombres como mujeres podían padecer este trastorno. [ 41 ]

El modelo de Freud [ 44 ] sugería que la carga emocional derivada de experiencias dolorosas se reprimiría conscientemente como una forma de controlar el dolor, pero que dicha carga emocional se "convertiría" de alguna manera en síntomas neurológicos. Freud argumentó posteriormente que las experiencias reprimidas eran de naturaleza sexual. [ 45 ] Como comenta Peter Halligan, la conversión tiene "la dudosa distinción, entre los diagnósticos psiquiátricos, de seguir invocando mecanismos freudianos". [ 46 ]

Pierre Janet , un psicólogo muy destacado de principios del siglo XX, argumentó que los síntomas surgían a través del poder de la sugestión, que actuaba sobre una personalidad vulnerable a la disociación . [ 47 ] En este proceso hipotético, la experiencia del sujeto sobre su pierna, por ejemplo, se separa del resto de su conciencia, lo que resulta en parálisis o entumecimiento en esa pierna.

Algunos estudios que muestran una mayor sugestionabilidad en pacientes con trastorno de conversión respaldan el modelo freudiano. [ 48 ] El modelo de disociación se apoya en estudios que demuestran una mayor sugestionabilidad en estos pacientes. [ 49 ] Los críticos argumentan que puede ser difícil encontrar patologías orgánicas para todos los síntomas, por lo que la práctica de diagnosticar histeria en pacientes con síntomas similares ha llevado a que el trastorno sea vago, sin sentido y un diagnóstico simulado, ya que no se refiere a ninguna enfermedad definible. [ 50 ]

A lo largo de su historia, muchos pacientes han sido diagnosticados erróneamente con histeria o trastorno de conversión cuando padecían trastornos orgánicos como tumores , epilepsia o enfermedades vasculares . Esto ha provocado la muerte de pacientes, la falta de atención adecuada y sufrimiento para los pacientes. [ 50 ]

Eliot Slater , tras estudiar esta afección en la década de 1950, afirmó: «El diagnóstico de "histeria" es con demasiada frecuencia una forma de evitar confrontar nuestra propia ignorancia. Esto es especialmente peligroso cuando existe una patología orgánica subyacente, aún no reconocida. En esta penumbra encontramos pacientes que saben que están enfermos, pero, al encontrarse con la mirada impasible de los médicos que se niegan a creer en la realidad de su enfermedad, proceden mediante la labilidad emocional, la exageración y las demandas de atención  ... Aquí es donde se pueden cometer errores catastróficos. De hecho, a menudo es posible reconocer la presencia, aunque no la naturaleza, de lo irreconocible, saber que un hombre debe estar enfermo o sentir dolor cuando todas las pruebas son negativas. Pero esto solo es posible para quienes abordan su tarea con humildad. En general, el diagnóstico de "histeria" se refiere a un trastorno de la relación médico-paciente. Es evidencia de falta de comunicación, de un malentendido mutuo  ... A menudo, no estamos dispuestos a decir toda la verdad ni a admitir nuestra ignorancia  ...» Las evasiones, incluso las mentiras, por parte del médico se encuentran entre los métodos más poderosos y frecuentemente utilizados por él para provocar un brote de "histeria". [ 50 ]

El inicio del trastorno de conversión suele estar relacionado con un evento traumático o estresante. Existen ciertas poblaciones consideradas de riesgo para el trastorno de conversión, incluidas las personas con una enfermedad o afección médica, las personas con trastornos de la personalidad o los trastornos disociativos . [ 6 ] Aún no se han encontrado biomarcadores que respalden la idea de que el trastorno de conversión sea causado por una afección psiquiátrica.

Recientemente ha habido mucho interés en el uso de neuroimagen funcional para estudiar la conversión. Se espera que, a medida que los investigadores identifiquen los mecanismos subyacentes a los síntomas de conversión, puedan desarrollar un modelo neuropsicológico . Se han realizado varios estudios de este tipo, algunos de los cuales sugieren que el flujo sanguíneo en el cerebro de los pacientes podría ser anormal durante su enfermedad. Sin embargo, el tamaño de la muestra de estos estudios ha sido demasiado pequeño para poder generalizar sus hallazgos con seguridad, por lo que aún no se ha establecido un modelo neuropsicológico claro.

Una explicación desde la psicología evolutiva para el trastorno de conversión es que los síntomas podrían haber sido ventajosos desde el punto de vista evolutivo durante la guerra. Un no combatiente con estos síntomas indica de forma no verbal, posiblemente a alguien que habla un idioma diferente, que no es peligroso como combatiente y que además podría ser portador de alguna enfermedad infecciosa peligrosa . Esto puede explicar que el trastorno de conversión se desarrolle tras una situación amenazante, que pueda existir un efecto de grupo con muchas personas desarrollando simultáneamente síntomas similares, como en el caso de la enfermedad psicógena masiva , y la diferencia de género en la prevalencia. [ 51 ]

Véase también

Referencias

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