Edema pulmonar inducido por la natación

El edema pulmonar inducido por la natación (EPIS) , también conocido como edema pulmonar por inmersión , es una afección potencialmente mortal que se produce cuando los fluidos de la sangre se filtran anormalmente desde los pequeños vasos del pulmón (capilares pulmonares) hacia los espacios aéreos (alvéolos). ^{[ 2 ] [ 3 ]}

La SIPE suele ocurrir durante el esfuerzo físico en condiciones de inmersión en agua, como la natación y el buceo. Con el reciente aumento de popularidad de los triatlones y la natación en aguas abiertas, se ha observado una mayor incidencia de SIPE. Se ha reportado en buceadores , ^{[ 4 ] [ 5 ]} competidores de buceo libre (contención de la respiración) , ^{[ 6 ]} nadadores de combate y triatletas . ^{[ 2 ] [ 7 ]} Las causas no se comprenden completamente a partir de 2010. ^{[ 2 ] [ 8 ] [ 9 ]} Algunos autores creen que la SIPE podría ser la principal causa de muerte entre los buceadores recreativos, pero actualmente no hay suficiente evidencia al respecto. ^{[ 3 ]}

Al igual que en otras formas de edema pulmonar , el rasgo distintivo del SIPE es una tos que puede producir esputo espumoso o con sangre . Los síntomas incluyen:

• Dificultad para respirar desproporcionada al esfuerzo realizado. ^{[ 2 ] [ 7 ]} Respiración rápida, pesada o irregular, o tos incontrolable. ^{[ 10 ]}
• Crepitaciones , estertores o sensaciones de "trastorno" en lo profundo del pecho asociadas con el esfuerzo respiratorio, que generalmente empeoran progresivamente con el aumento de la dificultad para respirar y pueden ser causa de un ataque de pánico ^{[ 2 ] [ 7 ].}
• Tos , generalmente molesta y productiva o no de un poco de esputo rosado, espumoso o con sangre ( hemoptisis ) ^{[ 2 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 7 ]}
• El traje de neopreno puede dar la sensación de dificultar la respiración. ^{[ 7 ]}
• El buceador siente que su equipo de respiración no funciona correctamente, con un esfuerzo respiratorio elevado, aunque pruebas posteriores indiquen que el equipo funcionaba correctamente. Un buceador que cambia sus válvulas de demanda, o usa el suministro de aire de un compañero, o purga repetidamente un rebreather puede indicar el inicio de SIPE, particularmente si hay una presión de suministro adecuada, y puede indicar que se ha quedado sin gas, o rechazar un suministro de gas alternativo que funcione ^{[ 3 ].}
• Un buceador puede tener dificultad para respirar en la superficie. ^{[ 10 ]}
• Confusión o comportamiento aparentemente irracional. ^{[ 10 ]}

Se ha descrito en buceadores , nadadores de larga distancia y buceadores en apnea . ^{[ 11 ] [ 7 ]}

• Enfermedad cardíaca preexistente e hipertensión arterial ^{[ 2 ] [ 5 ] [ 3 ]} La hipertensión se correlaciona con mayores aumentos en la vasoconstricción periférica ante la exposición al frío. Combinada con la disfunción diastólica debida a la hipertrofia de las paredes del ventrículo izquierdo causa un alto riesgo. ^{[ 3 ]}
• Inmersión en agua fría. ^{[ 3 ]} La inmersión en agua fría aumenta la vasoconstricción periférica y, por lo tanto, aumenta la poscarga en el ventrículo izquierdo. Probablemente también aumenta aún más la precarga. ^{[ 3 ]}
• Estrés o esfuerzo durante la inmersión. ^{[ 2 ] [ 3 ]} El estrés y el esfuerzo aumentan el trabajo cardíaco, inducen la liberación de catecolaminas y aumentan las presiones de llenado cardíaco. ^{[ 3 ]}
• Sexo femenino ^{[ 2 ]}
• Agentes antiplaquetarios como la aspirina o el aceite de pescado ^{[ 2 ]}
• Hidratación previa excesiva antes de la inmersión ^{[ 12 ]}
• Inspiración con presión negativa al bucear. ^{[ 3 ]} El uso de un tubo de snorkel y algunos tipos de equipo de buceo pueden causar una diferencia de presión negativa entre la fuente de aire y el centroide pulmonar, lo que provocará una mayor fuga de líquido hacia los alvéolos. ^{[ 3 ]}

La inmersión provoca un aumento de la presión hidrostática externa, lo que lleva a una redistribución de la sangre desde la periferia hacia el tórax, lo que aumenta las presiones de llenado cardíaco y el volumen sistólico , y también reduce la capacidad pulmonar total. Hay un movimiento de líquido desde los capilares alveolares hacia los alvéolos y los tejidos pulmonares extravasculares, que aumenta con el tiempo y es normal en humanos sanos cuando están sumergidos. ^{[ 2 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 3 ]} Esto normalmente se contrarresta con la liberación de BNP que provoca la excreción de sodio y agua a través de los riñones. Esta natriuresis es lenta, por lo que el aumento de agua pulmonar es hasta cierto punto normal, pero en personas susceptibles una tasa de acumulación más alta produce síntomas de SIPE ^{[ 3 ]}

Los alvéolos pulmonares se llenan de líquido de edema, lo que provoca disnea, tos y esputo espumoso o sanguinolento. El intercambio gaseoso se ve afectado y, a medida que aumenta la hipoxia, puede producirse una pérdida de conciencia. La oxigenación en los buceadores puede verse afectada por la mezcla de gases respiratorios y la reducción de la presión parcial debido al ascenso. En casos graves, la hipoxia puede provocar un paro cardíaco y la muerte. Se siguen investigando los diversos factores que causan la IPO. ^{[ 3 ]}

Entre los posibles factores agravantes se incluyen:

• El agua fría puede causar vasoconstricción periférica y otros cambios neurohumorales que contribuyen al desplazamiento central del volumen sanguíneo ^{[ 2 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 8 ] [ 9 ]}
• Los trajes de neopreno pueden añadir compresión extrínseca adicional a las extremidades. ^{[ 2 ]}
• El aumento de presión en algún punto de la circulación pulmonar ( hipertensión de la arteria pulmonar , disfunción diastólica del corazón izquierdo ) conduce a un aumento del gradiente de presión a través de los capilares pulmonares ^{[ 2 ] [ 8 ] [ 9 ].}
• El estrés capilar debido a una lesión oxidativa o física conduce a una ruptura ^{[ 8 ].}

Se cree que la SIPE surge de algunas combinaciones de estos factores, lo que sobrepasa la capacidad del cuerpo para compensar y conduce a la inundación alveolar. ^{[ 2 ] [ 8 ] [ 9 ]}

Inicio agudo de problemas respiratorios causados ​​por la acumulación de líquido en los espacios extravasculares pulmonares inducida por inmersión, generalmente en agua fría, a menudo con esfuerzo físico intenso. Los síntomas reportados se desarrollan durante la actividad física y generalmente incluyen disnea/dificultad para respirar y tos, frecuentemente hemoptisis, ocasionalmente opresión en el pecho, dolor en el pecho o confusión. La auscultación muestra crepitaciones o sibilancias. La saturación de oxígeno generalmente muestra hipoxemia. En la mayoría de los casos, el examen radiológico del tórax muestra signos de edema pulmonar, pero una minoría significativa tiene una radiografía de tórax inicial normal. ^{[ 3 ]}

La resolución rápida de los signos y síntomas iniciales en 48 horas es típica. Los síntomas generalmente se resuelven espontáneamente después de que el entorno fisiológico se normaliza al sacar al animal de la inmersión y trasladarlo a un ambiente cálido, con tratamiento de apoyo. ^{[ 3 ]}

• El control de la hipertensión probablemente sea importante para los atletas hipertensos. Los inhibidores de la ECA (en particular los antagonistas de los receptores de angiotensina II ) pueden ser medicamentos antihipertensivos eficaces en este contexto debido a su efecto sobre la relajación diastólica, pero la justificación es teórica y la evidencia del beneficio relacionado con SIPE es anecdótica. ^{[ 13 ] [ 14 ]}
• Se recomienda evitar la hidratación excesiva antes de nadar ^{[ 8 ] [ 9 ] [ 7 ]}
• La nifedipina ^{[ 8 ]} o el sildenafil ^{[ 15 ]} podrían ser teóricamente beneficiosos debido a su capacidad para modificar la presión de la arteria pulmonar, pero cualquier uso para SIPE es experimental y estos agentes no están aprobados para este uso.

En general, se ha informado que el manejo ha sido conservador, aunque se han reportado muertes. ^{[ 5 ] [ 7 ]}

• La extracción del agua ^{[ 9 ]} revierte inmediatamente el efecto hidrostático de la inmersión y reduce las presiones de llenado negativas y se mantiene quieto, sentado en posición vertical si están conscientes, lo que minimiza el esfuerzo al tiempo que favorece el retorno de los fluidos a las extremidades inferiores. ^{[ 3 ]}
• Observación ^{[ 9 ]}
• Mantener caliente para reducir la vasoconstricción periférica ^{[ 3 ]}
• Alto porcentaje de oxígeno ^{[ 3 ]}
• Diuréticos , ^{[ 8 ]} vasodilatadores y, si es necesario, ventilación mecánica, ^{[ 3 ]}
• Los episodios generalmente se autolimitan en ausencia de otros problemas médicos ^{[ 8 ] [ 9 ].}

La mayoría de los casos resuelven rápidamente los síntomas en 48 horas. ^{[ 16 ]} Existe un riesgo significativo de nuevos episodios en condiciones similares. Se recomienda investigar otros problemas cardíacos. ^{[ 3 ]} En algunos casos, una condición médica que predispone al SIPE puede corregirse, y en otros casos, buceadores que han tenido SIPE han reanudado el buceo en contra del consejo médico. ^{[ 3 ]}

Se estima que la SIPE ocurre en el 1-2% de los nadadores competitivos de aguas abiertas, con un 1,4% de triatletas, ^{[ 2 ]} 1,8% de nadadores de combate y 1,1% de buceadores y nadadores ^{[ 4 ]} reportados en la literatura. Los casos fatales pueden confundirse con ahogamiento porque tanto en la SIPE como en el ahogamiento los pulmones están pesados ​​y llenos de líquido, por lo que los hallazgos post mortem pueden ser similares. En consecuencia, la mayor parte de la información sobre esta condición proviene de los sobrevivientes y la verdadera incidencia es incierta y probablemente esté subestimada. ^{[ 3 ]}

La mayor parte de la literatura médica sobre el tema proviene de series de casos en poblaciones militares y buceadores, ^{[ 4 ]} y un estudio epidemiológico en triatletas. ^{[ 2 ]} Un estudio experimental reciente mostró un aumento de la presión de la arteria pulmonar con la inmersión en agua fría, pero esto se realizó en sujetos normales en lugar de en personas con antecedentes de SIPE. ^{[ 17 ]} Un estudio en individuos susceptibles a SIPE durante la inmersión en agua fría mostró que las presiones de la arteria pulmonar y de enclavamiento de la arteria pulmonar eran más altas que en personas no susceptibles. Estas presiones se redujeron con sildenafil . ^{[ 15 ]} El SIPE también puede ser una causa de muerte durante los triatlones. ^{[ 18 ]}

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