Hallazgo incidental en imágenes

En imagenología médica o de investigación , un hallazgo incidental (también llamado incidentaloma o hallazgo incidental ) es un hallazgo inesperado que no guarda relación con la investigación diagnóstica original. Al igual que otros tipos de hallazgos médicos incidentales , pueden representar un dilema diagnóstico, ético y filosófico debido a que su significado no está claro. Si bien algunos hallazgos coincidentes pueden conducir a diagnósticos beneficiosos, otros pueden llevar a un sobrediagnóstico que resulta en pruebas y tratamientos innecesarios, lo que a veces se denomina "efecto cascada". ^{[ 1 ]}

Los hallazgos incidentales son comunes en las técnicas de imagen. Por ejemplo, aproximadamente 1 de cada 3 resonancias magnéticas cardíacas arroja un hallazgo incidental. ^{[ 2 ]} La incidencia es similar para las tomografías computarizadas de tórax (~30%). ^{[ 2 ]}

A medida que aumenta el uso de técnicas de diagnóstico por imagen, también aumenta el número de hallazgos incidentales.

Las masas suprarrenales incidentales en imágenes son comunes (0,6 a 1,3 % de todas las TC abdominales). El diagnóstico diferencial incluye adenoma , mielolipoma , quiste, lipoma , feocromocitoma , cáncer suprarrenal , cáncer metastásico , hiperplasia y tuberculosis . ^{[ 3 ]} Algunas de estas lesiones se identifican fácilmente por su apariencia radiográfica; sin embargo, a menudo es el adenoma frente al cáncer/metástasis lo que resulta más difícil de distinguir. Por lo tanto, se han desarrollado guías clínicas para ayudar en el diagnóstico y la toma de decisiones. ^{[ 4 ]} Aunque los incidentalomas suprarrenales son comunes, no suelen ser cancerosos: menos del 1 % de todos los incidentalomas suprarrenales son malignos. ^{[ 2 ]}

Las primeras consideraciones son el tamaño y la apariencia radiográfica de la masa.  Se recomienda la extirpación completa mediante adrenalectomía de las masas suprarrenales sospechosas o de ≥4 cm.  También se puede recomendar la extirpación de las masas <4 cm si se encuentran hormonalmente activas, pero de lo contrario se recomienda la observación. ^{[ 5 ]} Todas las masas suprarrenales deben recibir una evaluación hormonal. La evaluación hormonal incluye: ^{[ 6 ]}

• Prueba de supresión con dexametasona de 1 mg durante la noche
• Muestra de orina de 24 horas para la medición de metanefrinas y catecolaminas fraccionadas.
• Concentración de aldosterona en plasma sanguíneo y actividad de renina plasmática, si hay hipertensión.

En la tomografía computarizada (TC), los adenomas benignos suelen tener una baja radiodensidad (debido a su contenido graso). Una radiodensidad igual o inferior a 10 unidades Hounsfield (UH) se considera diagnóstica de adenoma. ^{[ 7 ]} Un adenoma también muestra un rápido lavado del contraste radiológico (el 50 % o más del medio de contraste se elimina en 10 minutos). Si la evaluación hormonal es negativa y las imágenes sugieren una lesión benigna, se puede considerar el seguimiento. A menudo se recomienda realizar imágenes a los 6, 12 y 24 meses y repetir la evaluación hormonal anualmente durante 4 años, ^{[ 6 ]} pero existe controversia sobre el riesgo/beneficio de este cribado, ya que hay una alta tasa posterior de falsos positivos (aproximadamente 50:1) y una baja incidencia general de carcinoma suprarrenal. ^{[ 8 ]}

Las series de autopsias han sugerido que los incidentalomas hipofisarios pueden ser bastante comunes. Se ha estimado que quizás el 10% de la población adulta puede albergar tales lesiones endocrinológicamente inertes. ^{[ 9 ]} La mayoría de estas lesiones, especialmente las pequeñas, no crecerán. Sin embargo, se ha recomendado algún tipo de vigilancia a largo plazo según el tamaño y la presentación de la lesión. ^{[ 10 ]} En adenomas hipofisarios mayores de 1  cm, se debe realizar una prueba basal de la función hormonal hipofisaria, que incluya mediciones de los niveles séricos de TSH , prolactina , IGF-1 (como prueba de la actividad de la hormona del crecimiento ), función suprarrenal (es decir, cortisol en orina de 24 horas, prueba de supresión con dexametasona), testosterona en hombres y estradiol en mujeres amenorreicas . ^{[ 11 ]}

Se pueden encontrar masas tiroideas incidentales en el 9% de los pacientes sometidos a ecografía dúplex carotídea bilateral. ^{[ 12 ]}

Algunos expertos ^{[ 13 ]} recomiendan que los nódulos > 1  cm (a menos que la TSH esté suprimida) o aquellos con características ecográficas de malignidad deben ser biopsiados por aspiración con aguja fina . La tomografía computarizada es inferior a la ecografía para evaluar los nódulos tiroideos. ^{[ 14 ]} Los marcadores ecográficos de malignidad son: ^{[ 15 ]}

• aspecto hipoecoico sólido
• márgenes irregulares o borrosos
• manchas o patrón vascular intranodular
• microcalcificaciones

Se pueden encontrar masas paratiroideas incidentales en el 0,1% de los pacientes sometidos a ecografía dúplex carotídea bilateral. ^{[ 12 ]}

El Colegio Americano de Radiología recomienda el siguiente estudio para los nódulos tiroideos como hallazgos incidentales en imágenes de TC , RM o PET-TC : ^{[ 16 ]}

Los estudios de tomografía computarizada de cuerpo entero detectan anomalías en los pulmones del 14 % de los pacientes. ^{[ 17 ]} Las guías de práctica clínica del Colegio Americano de Médicos Torácicos aconsejan sobre la evaluación del nódulo pulmonar solitario . ^{[ 18 ]}

La mayoría de los carcinomas de células renales se encuentran ahora de forma incidental. ^{[ 19 ]} Los tumores de menos de 3 cm de diámetro presentan con menos frecuencia una histología  agresiva . ^{[ 20 ]}

La tomografía computarizada (TC) es la modalidad de elección para el estudio de masas sólidas en los riñones. Sin embargo, los quistes hemorrágicos pueden asemejarse a carcinomas de células renales en la TC, pero se distinguen fácilmente con la ecografía Doppler . En los carcinomas de células renales, la ecografía Doppler suele mostrar vasos con altas velocidades causadas por neovascularización y derivación arteriovenosa. Algunos carcinomas de células renales son hipovasculares y no se distinguen con la ecografía Doppler. Por lo tanto, los tumores renales sin señal Doppler, que no son quistes simples evidentes en la ecografía y la TC, deben investigarse con ecografía con contraste , ya que esta es más sensible que la ecografía Doppler y la TC para la detección de tumores hipovasculares. ^{[ 21 ]}

El uso cada vez mayor de la resonancia magnética, a menudo durante el estudio diagnóstico del dolor de espalda o de las extremidades inferiores, ha dado lugar a un aumento significativo en el número de hallazgos incidentales que, en la mayoría de los casos, son clínicamente irrelevantes. Los más comunes incluyen: ^{[ 22 ]}

• hemangioma vertebral
• fibrolipoma (un lipoma con áreas fibrosas)
• quiste de Tarlov

Al realizar imágenes del plexo braquial, la prevalencia de hallazgos incidentales es de aproximadamente el 72 % en pacientes sintomáticos, ^{[ 23 ]} con mayor frecuencia de origen musculoesquelético. En general, 1 de cada 5 pacientes con imágenes del plexo braquial que presentan hallazgos incidentales requirió investigaciones o tratamientos adicionales.

Por el contrario, la probabilidad de un hallazgo incidental es considerablemente menor al realizar imágenes distales al codo. En la muñeca y la mano, 1 de cada 4 exploraciones contiene un hallazgo incidental, pero solo el 3 % de los pacientes realmente necesita pruebas o tratamiento adicionales. De este 3 % que necesita pruebas/tratamientos adicionales, casi todos presentan patología benigna. ^{[ 24 ]}

El concepto de «incidentaloma» ha sido criticado, ya que estas lesiones no tienen mucho en común aparte del antecedente de una identificación incidental y la suposición de que son clínicamente inertes. Se ha propuesto simplemente decir que estas lesiones se han «encontrado incidentalmente». ^{[ 25 ]} La patología subyacente no muestra ningún concepto histológico unificador.