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Laringoscopia

La laringoscopia ( / ˌ l ær ɪ ŋ ˈ ɡ ɒ s k ə p i / ) es una endoscopia de la laringe , una parte de la garganta . Es un procedimiento médico que se utiliza para obtener una visió...

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La laringoscopia ( / ˌ l ær ɪ ŋ ˈ ɡ ɒ s k ə p i / ) es una endoscopia de la laringe , una parte de la garganta . Es un procedimiento médico que se utiliza para obtener una visión, por ejemplo, de las cuerdas vocales y la glotis . La laringoscopia puede realizarse para facilitar la intubación traqueal durante la anestesia general o la reanimación cardiopulmonar , o para procedimientos quirúrgicos en la laringe u otras partes del árbol traqueobronquial superior .

laringoscopia directa

Partes anatómicas que se observan durante la laringoscopia

La laringoscopia directa se realiza (generalmente) con el paciente acostado boca arriba; el laringoscopio se introduce en la boca por el lado derecho y se gira hacia la izquierda para atrapar y apartar la lengua del campo visual. Dependiendo del tipo de pala utilizada, se introduce anterior o posterior a la epiglotis y luego se eleva con un movimiento hacia arriba y hacia adelante ("alejándola del paciente y hacia el techo"). Este movimiento permite visualizar la glotis . Este procedimiento se realiza en un quirófano con la preparación completa para las medidas de reanimación necesarias para tratar la dificultad respiratoria. Existen al menos diez tipos diferentes de laringoscopio para este procedimiento, cada uno con un uso especializado para el otorrinolaringólogo y el logopeda. Este procedimiento lo emplean con mayor frecuencia los anestesiólogos para la intubación endotraqueal bajo anestesia general, pero también en la laringoscopia diagnóstica directa con biopsia. Es extremadamente incómodo y no se suele realizar en pacientes conscientes ni en pacientes con reflejo nauseoso intacto . [ 1 ]

laringoscopia indirecta

La laringoscopia indirecta se realiza cuando el profesional visualiza las cuerdas vocales del paciente por un medio distinto a la obtención de una línea de visión directa (por ejemplo, un espejo). Para la intubación, esto se facilita mediante broncoscopios de fibra óptica, videolaringoscopios, estiletes de fibra óptica y laringoscopios con espejo o prisma con mejora óptica. [ 2 ]

Historia

La laringoscopia. De García , 1884

Algunos historiadores (por ejemplo, Morell Mackenzie ) atribuyen a Benjamin Guy Babington (1794-1866), quien llamó a su dispositivo "glotiscopio", la invención del laringoscopio. [ 3 ] Philipp von Bozzini (1773-1809) [ 4 ] [ 5 ] y Garignard de la Tour fueron otros médicos pioneros en el uso de espejos bucales para inspeccionar la orofaringe y la hipofaringe . [ 6 ]

En 1854, el pedagogo vocal Manuel García (1805-1906) se convirtió en el primero en observar el funcionamiento de la glotis y la laringe en un ser humano vivo. García desarrolló un instrumento que utilizaba dos espejos, con el Sol como fuente de luz externa . [ 7 ] [ 8 ] Mediante este dispositivo, pudo observar el funcionamiento de su propio aparato glótico y la parte superior de su tráquea. Presentó sus hallazgos en la Royal Society de Londres en 1855. [ 9 ] [ 10 ]

Todas las observaciones previas de la glotis y la laringe se habían realizado mediante visión indirecta (usando espejos) hasta el 23 de abril de 1895, cuando Alfred Kirstein (1863-1922), de Alemania, describió por primera vez la visualización directa de las cuerdas vocales. Kirstein realizó la primera laringoscopia directa en Berlín, utilizando un esofagoscopio que había modificado para tal fin; llamó a este dispositivo autoscopio . [ 11 ] Se cree que la muerte del emperador Federico III en 1888 [ 12 ] motivó a Kirstein a desarrollar el autoscopio. [ 13 ]

En 1913, Chevalier Jackson fue el primero en reportar una alta tasa de éxito en el uso de la laringoscopia directa como método para intubar la tráquea. [ 14 ] Jackson introdujo una nueva pala de laringoscopio que tenía una fuente de luz en la punta distal, en lugar de la fuente de luz proximal utilizada por Kirstein. [ 15 ] Esta nueva pala incorporaba un componente que el operador podía deslizar hacia afuera para permitir el paso de un tubo endotraqueal o un broncoscopio. [ 16 ]

Ese mismo año, Henry Harrington Janeway (1873-1921) publicó los resultados obtenidos con un nuevo laringoscopio que había desarrollado recientemente. [ 17 ] Janeway , anestesiólogo estadounidense que ejercía en el Hospital Bellevue de Nueva York , creía que la insuflación intratraqueal directa de anestésicos volátiles mejoraría las condiciones para la cirugía de nariz, boca y garganta . Con esto en mente, desarrolló un laringoscopio diseñado exclusivamente para la intubación traqueal. Al igual que el dispositivo de Jackson, el instrumento de Janeway incorporaba una fuente de luz distal. Sin embargo, era único por la inclusión de baterías en el mango, una muesca central en la pala para mantener el tubo traqueal en la línea media de la orofaringe durante la intubación y una ligera curva en la punta distal de la pala para ayudar a guiar el tubo a través de la glotis. El éxito de este diseño propició su posterior uso en otros tipos de cirugía. Janeway fue, por lo tanto, fundamental para popularizar el uso generalizado de la laringoscopia directa y la intubación traqueal en la práctica de la anestesiología. [ 13 ]

Aplicaciones

  • Ayuda en la intubación durante la administración de anestesia general o para la ventilación mecánica.
  • Detecta las causas de los problemas de voz, como voz entrecortada, voz ronca, voz débil o ausencia de voz.
  • Detecta las causas del dolor de garganta y oído.
  • Evalúa la dificultad para tragar  : una sensación persistente de tener un nudo en la garganta o mucosidad con sangre.
  • Detecta estenosis o lesiones en la garganta, o masas obstructivas en las vías respiratorias.

laringoscopio convencional

Mangos de laringoscopio con surtido de palas Miller (grandes para adultos, pequeñas para adultos, pediátricas , para bebés y para recién nacidos ).
Mango de laringoscopio con un surtido de palas Macintosh (para zurdos) (adulto grande, adulto pequeño, pediátrico , infantil y neonato ).
Laringoscopio con pala Macintosh iluminada (para zurdos).
Primer plano que muestra la diferencia entre una hoja Macintosh para diestros (a la izquierda de la imagen) y una para zurdos, siendo esta última la más utilizada. Ambas son de tamaño #3 (tamaño pequeño para adulto).
Uso de un laringoscopio (para zurdos) en un maniquí de entrenamiento.
Uso de un laringoscopio (para zurdos) en un paciente vivo.

La gran mayoría de las intubaciones traqueales implican el uso de un instrumento de visualización de un tipo u otro. Desde su introducción por Kirstein en 1895, [ 11 ] el laringoscopio convencional ha sido el dispositivo más popular utilizado para este propósito. Hoy en día, el laringoscopio convencional consta de un mango que contiene baterías con una fuente de luz y un juego de palas intercambiables .

palas del laringoscopio

Los primeros laringoscopios utilizaban una hoja recta tipo "Magill" , y este diseño sigue siendo el patrón estándar en el que se basan los laringoscopios veterinarios. [ 18 ] Sin embargo, la hoja es difícil de controlar en adultos y puede ejercer presión sobre el nervio vago , lo que puede provocar arritmias cardíacas espontáneas e inesperadas en adultos.

Actualmente, se comercializan dos estilos básicos de palas de laringoscopio: la pala curva y la pala recta. La pala Macintosh es la más utilizada de las palas curvas, [ 19 ] mientras que la pala Miller [ 20 ] es el estilo más popular de pala recta. [ 21 ] Ambas palas, Miller y Macintosh, están disponibles en tamaños desde 0 (neonatal) hasta 4 (adulto grande). Existen muchos otros estilos de palas curvas y rectas (por ejemplo, Phillips, Robertshaw, Sykes, Wisconsin, Wis-Hipple, etc.) con accesorios como espejos para ampliar el campo de visión e incluso puertos para la administración de oxígeno . Estas palas especializadas están diseñadas principalmente para su uso por anestesistas , sobre todo en el quirófano. [ 22 ] Además, los paramédicos están capacitados para utilizar la laringoscopia directa para ayudar con la intubación en el campo.

Intubación con pala Macintosh (vista sagital)

La hoja Macintosh se coloca en la valécula , anterior a la epiglotis , elevándola fuera de la vía visual, mientras que la hoja Miller se coloca posterior a la epiglotis, atrapándola y exponiendo la glotis y las cuerdas vocales. El uso incorrecto puede causar traumatismos en los incisivos anteriores ; la técnica correcta consiste en desplazar el mentón hacia arriba y hacia adelante simultáneamente, sin utilizar la hoja como palanca con los dientes como punto de apoyo . [ 23 ]

Laringoscopio Vie Scope Direct Line of Site de Adroit Surgical

Las palas Miller, Wisconsin, Wis-Hipple y Robertshaw se utilizan habitualmente en lactantes. Con estas palas es más fácil visualizar la glotis que con la pala Macintosh, debido al mayor tamaño de la epiglotis en relación con la glotis.

laringoscopios de fibra óptica

Además de los laringoscopios convencionales, se han desarrollado muchos otros dispositivos como alternativas a la laringoscopia directa. Estos incluyen varios laringoscopios de visualización indirecta por fibra óptica , como el broncoscopio flexible de fibra óptica . [ 28 ] El broncoscopio o rinoscopio flexible de fibra óptica se puede utilizar para diagnósticos en consultorio o para intubación traqueal. El paciente puede permanecer consciente durante el procedimiento, de modo que se puedan observar las cuerdas vocales durante la fonación . [ 29 ] Los instrumentos quirúrgicos que se pasan a través del endoscopio se pueden utilizar para realizar procedimientos como biopsias de masas sospechosas. Estos instrumentos se han vuelto indispensables en las comunidades de otorrinolaringología , neumología y anestesia .

Otros dispositivos de fibra óptica disponibles incluyen el endoscopio Bullard, [ 30 ] UpsherScope, [ 31 ] [ 32 ] y WuScope. [ 33 ] Estos dispositivos se emplean ampliamente para la intubación traqueal, especialmente en el contexto de la intubación difícil (véase más adelante).

laringoscopio de vídeo

Videolaringoscopio Glidescope, que muestra una pala angulada a 60 grados. La cámara de video con sensor de píxeles activos CMOS (CMOS APS) y la fuente de luz se encuentran en el punto de angulación de la pala. En el monitor LCD de alta resolución se observa una máquina de anestesia .

El laringoscopio directo convencional utiliza una línea de visión proporcionada por un instrumento de visualización rígido con una luz en la pala o porción intraoral que requiere una visión directa de la laringe objetivo; esta visión se ve claramente en el 80-90% de los intentos. [ 34 ] El frecuente fracaso de la laringoscopia directa para proporcionar una visión adecuada para la intubación traqueal llevó al desarrollo de dispositivos alternativos como el estilete iluminado y una serie de laringoscopios de visualización indirecta de fibra óptica , como el fibroscopio , el endoscopio Bullard, el endoscopio Upsher y el WuScope. [ 35 ] Aunque estos dispositivos pueden ser alternativas eficaces a la laringoscopia directa, cada uno tiene ciertas limitaciones y ninguno de ellos es eficaz en todas las circunstancias. Una limitación importante comúnmente asociada con estos dispositivos es el empañamiento de la lente . [ 36 ] En un intento por abordar algunas de estas limitaciones, Jon Berall, un médico internista y de urgencias de la ciudad de Nueva York , diseñó el videolaringoscopio recto con pantalla de cámara en 1998. [ 37 ] El primer videolaringoscopio verdadero, Glidescope, se produjo en 1999 y una versión de producción con un ángulo de 60 grados, un calentador incorporado y una pantalla personalizada se vendió por primera vez en diciembre de 2000. El videolaringoscopio verdadero tiene una cámara en la pala sin componentes de fibra óptica intermedios. El concepto es importante porque es más sencillo producir y manejar las imágenes resultantes de las cámaras CMOS. La cámara integrada da lugar a una serie de variantes de bajo costo que no son posibles con las unidades híbridas de fibra óptica.

GlideScope

Anestesiólogo utilizando el videolaringoscopio GlideScope para intubar la tráquea de un paciente con anatomía de las vías respiratorias compleja.

En 2001, el GlideScope (diseñado por el cirujano vascular y general John Allen Pacey) se convirtió en el primer videolaringoscopio disponible comercialmente. [ 38 ] Incorpora una cámara digital de alta resolución , conectada mediante un cable de vídeo a un monitor LCD de alta resolución . Puede utilizarse para la intubación traqueal con el fin de proporcionar ventilación mecánica controlada , así como para la extracción de cuerpos extraños de las vías respiratorias. El GlideScope debe sus resultados superiores a una combinación de cinco factores clave:

  1. La pronunciada angulación de 60 grados de su hoja mejora la visión de la glotis al reducir la necesidad de desplazar la lengua hacia adelante.
  2. La cámara digital CMOS APS está ubicada en el punto de angulación de la hoja (en lugar de en la punta). Esta ubicación permite al operador visualizar con mayor eficacia el área frente a la cámara.
  3. La cámara de vídeo está empotrada para protegerla de la sangre y las secreciones que, de otro modo, podrían obstruir la visión.
  4. La cámara de vídeo tiene un ángulo de visión relativamente amplio de 50 grados.
  5. La innovación de la lente calefactada ayuda a prevenir el empañamiento de la lente, que de otro modo podría obstruir la visión. [ 39 ]

La intubación traqueal con el GlideScope se puede facilitar mediante el uso del estilete Verathon, un estilete rígido curvado para seguir la angulación de 60° de la pala. [ 40 ] Para lograr una tasa de éxito del 99 % en la intubación con el GlideScope, el operador debe adquirir nuevas habilidades con este estilete.

En un estudio de 2003, los autores observaron que el GlideScope proporcionó una visión adecuada de la glotis (grado I-II de Cormack y Lehane) [ 41 ] [ 42 ] incluso cuando los ejes oral, faríngeo y laríngeo no pudieron estar alineados de manera óptima debido a la presencia de un collarín cervical . A pesar de esta limitación significativa, el tiempo promedio para intubar la tráquea con el GlideScope fue de solo 38 segundos. [ 40 ] En 2005, se publicó el primer estudio clínico importante que comparaba el GlideScope con el laringoscopio convencional. En 133 pacientes en los que se realizaron tanto laringoscopia con GlideScope como con laringoscopia convencional, se obtuvo una exposición laríngea excelente o buena en 124/133 (93%) de los pacientes con laringoscopia con GlideScope, en comparación con solo 98/133 (74%) de los pacientes en los que se utilizó laringoscopia convencional. La intubación fue exitosa en 128/133 (96%) de los pacientes sometidos a laringoscopia con Glidescope. [ 43 ] Estos resultados iniciales sugieren que este dispositivo puede ser una alternativa útil en el manejo de la intubación traqueal difícil.

El equipo de diseño de Verathon produjo posteriormente el videolaringoscopio Ranger para un requisito de la Fuerza Aérea de los Estados Unidos , que ahora se está implementando en los servicios médicos de emergencia y en el ámbito militar. La serie Cobalt de GlideScope introdujo una variante de un solo uso que abarca pesos desde 1000  gramos hasta obesidad mórbida y que también es eficaz en muchos síndromes de las vías respiratorias. El GlideScope Ranger es una variante diseñada para su uso en el manejo de las vías respiratorias prehospitalarias, incluyendo aplicaciones aéreas, terrestres y marítimas. Este dispositivo pesa 1,5 libras, es resistente al agua y apto para volar hasta 20 000 pies de altitud. El GlideScope Cobalt es una variante que cuenta con una cámara de video reutilizable con núcleo emisor de luz y una carcasa externa desechable para prevenir la infección cruzada.

En agosto de 2009, el equipo de Verathon colaboró ​​con el profesor John Sakles del Departamento de Emergencias de la Universidad de Arizona para lograr la primera intubación traqueal del mundo realizada con la ayuda de la tecnología de telemedicina . Durante esta demostración, Sakles y el servicio de telemedicina de la Universidad de Arizona guiaron a los médicos de un hospital rural mientras realizaban una intubación traqueal utilizando el GlideScope. [ 44 ]

Otros videolaringoscopios

También están disponibles actualmente varios tipos de videolaringoscopios , como el HEINE visionPRO, Truview PCD-R fabricado por Truphatek Israel, Glidescope, [ 40 ] [ 43 ] laringoscopio McGrath, [ 45 ] Daiken Medical Coopdech C-scope VLP-100, [ 46 ] el Storz C-Mac, [ 47 ] Pentax-AWS (o Airway Scope), [ 48 ] [ 49 ] [ 50 ] [ 51 ] [ 52 ] Video Macintosh Intubating Laryngoscope System (VMS), [ 53 ] el Berci DCI, [ 54 ] y el Copilot VL. [ 55 ] Estos laringoscopios emplean una variedad de características como un monitor en el mango y/o canales para ayudar a guiar el tubo endotraqueal hacia la tráquea. El rendimiento superior de los videolaringoscopios en el manejo de la vía aérea en casos de posible lesión de la columna cervical ha planteado la cuestión de si estos endoscopios deberían reemplazar a la laringoscopia directa en el manejo rutinario de la vía aérea. [ 40 ] Con el paso de los años se ha acumulado más evidencia que respalda la videolaringoscopia, lo que indica un perfil de riesgo favorable para los videolaringoscopios en comparación con los laringoscopios directos. [ 56 ]

Otros dispositivos de intubación no invasivos

Otros dispositivos "no invasivos" que pueden emplearse para ayudar en la intubación traqueal son la mascarilla laríngea [ 57 ] [ 58 ] [ 59 ] [ 60 ] [ 61 ] [ 62 ] [ 63 ] (Algunos tipos de los cuales pueden usarse como conducto para la colocación del tubo endotraqueal), el estilete iluminado, [ 64 ] [ 65 ] y el AirTraq . [ 66 ] Debido a la amplia disponibilidad de tales dispositivos, la técnica de intubación digital a ciegas [ 67 ] de la tráquea rara vez se practica hoy en día, aunque todavía puede ser útil en situaciones de emergencia en condiciones austeras como desastres naturales o provocados por el hombre . [ 68 ]

Complicaciones

Se han reportado casos de lesiones leves o graves causadas por el uso brusco e inexperto de laringoscopios. Estas incluyen daños menores en los tejidos blandos de la garganta que provocan dolor de garganta después de la operación, hasta lesiones graves en la laringe y la faringe que causan cicatrices permanentes, ulceraciones y abscesos si no se tratan. [ 69 ] Además, existe el riesgo de causar daños dentales.

Etimología y pronunciación

La palabra laringoscopia utiliza formas combinadas de laringo- y -scopia .

Referencias

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