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Articulo de referencia

Gestión de temperatura dirigida

El control de la temperatura corporal ( CTC ), anteriormente conocido como hipotermia terapéutica o hipotermia protectora , es un tratamiento activo que busca alcanzar y mantene...

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El control de la temperatura corporal ( CTC ), anteriormente conocido como hipotermia terapéutica o hipotermia protectora , es un tratamiento activo que busca alcanzar y mantener una temperatura corporal específica durante un período determinado con el fin de mejorar los resultados de salud durante la recuperación tras un período de interrupción del flujo sanguíneo cerebral. [ 1 ] Esto se realiza para reducir el riesgo de daño tisular tras la falta de flujo sanguíneo . [ 2 ] Los períodos de flujo sanguíneo deficiente pueden deberse a un paro cardíaco o a la obstrucción de una arteria por un coágulo , como en el caso de un accidente cerebrovascular . [ 3 ]

El control de la temperatura corporal mejora la supervivencia y la función cerebral tras la reanimación por paro cardíaco. [ 4 ] La evidencia respalda su uso tras ciertos tipos de paro cardíaco en los que el individuo no recupera la conciencia . [ 1 ] La temperatura objetivo suele estar entre 32 y 34  °C. [ 4 ] El control de la temperatura corporal tras una lesión cerebral traumática no tiene un beneficio claro. [ 5 ] Si bien se asocia con algunas complicaciones, estas suelen ser leves. [ 6 ]

Se cree que el control selectivo de la temperatura previene el daño cerebral mediante diversos métodos, como la disminución de la demanda de oxígeno del cerebro, la reducción de la producción de neurotransmisores como el glutamato y la disminución de los radicales libres que podrían dañarlo. La temperatura corporal puede disminuirse de muchas maneras, como con mantas refrigerantes, cascos refrigerantes, catéteres refrigerantes, compresas de hielo y lavados con agua helada .

Usos médicos

La gestión de temperatura dirigida puede utilizarse en las siguientes condiciones:

Paro cardiaco

Las guías de ILCOR de 2013 y de la Asociación Americana del Corazón de 2010 respaldan el uso de enfriamiento después de la reanimación por paro cardíaco. [ 1 ] [ 7 ] Estas recomendaciones se basaron principalmente en dos ensayos de 2002 que mostraron una mejor supervivencia y función cerebral cuando se enfrió a 32–34 °C (90–93 °F) después de un paro cardíaco. [ 2 ] [ 8 ]  

Sin embargo, investigaciones más recientes sugieren que no hay ningún beneficio en enfriar a 33 °C (91 °F) en comparación con un enfriamiento menos agresivo, solo hasta una temperatura cercana a la normal de 36 °C (97 °F) ; parece que el enfriamiento es efectivo porque previene la fiebre, una complicación común que se observa después de un paro cardíaco. [ 9 ] No hay diferencia en la calidad de vida a largo plazo después de un enfriamiento leve en comparación con uno más severo. [ 10 ]    

En niños, después de un paro cardíaco, el enfriamiento no parece útil a partir de 2018. [ 11 ]

Una reciente revisión Cochrane resumió la evidencia disponible sobre el tema y encontró que el control de la temperatura corporal en torno a los 33  °C puede aumentar en un 40 % la probabilidad de prevenir el daño cerebral tras un paro cardíaco. [ 12 ]

Encefalopatía neonatal

Se ha demostrado que la terapia de hipotermia para la encefalopatía neonatal mejora los resultados en recién nacidos afectados por hipoxia-isquemia perinatal, encefalopatía hipóxico-isquémica o asfixia al nacer . Una revisión Cochrane de 2013 encontró que es útil en bebés a término con encefalopatía. [ 13 ] El enfriamiento de todo el cuerpo o de la cabeza selectiva a 33–34 °C (91–93 °F) , iniciado dentro de las seis horas posteriores al nacimiento y continuado durante 72 horas, reduce la mortalidad y disminuye la parálisis cerebral y los déficits neurológicos en los sobrevivientes.  

Cirugía a corazón abierto

Durante la cirugía a corazón abierto se utiliza el control de la temperatura corporal porque disminuye las necesidades metabólicas del cerebro, el corazón y otros órganos, reduciendo así el riesgo de daño. Se administra medicación al paciente para prevenir los escalofríos. A continuación, se enfría el cuerpo a 25–32 °C (77–90 °F) . Se detiene el corazón y una bomba cardiopulmonar externa mantiene la circulación sanguínea. El corazón se enfría aún más y se mantiene a una temperatura inferior a 15 °C (59 °F) durante toda la cirugía. Esta temperatura extremadamente baja ayuda al músculo cardíaco a tolerar la falta de irrigación sanguínea durante la intervención. [ 14 ] [ 15 ]    

Efectos adversos

Las posibles complicaciones pueden incluir: infección, hemorragia, arritmias y glucemia alta . [ 16 ] Una revisión encontró un mayor riesgo de neumonía y sepsis , pero no el riesgo general de infección. [ 17 ] Otra revisión encontró una tendencia hacia un mayor sangrado, pero no un aumento en el sangrado grave. [ 18 ] La hipotermia induce una "diuresis fría" que puede provocar anomalías electrolíticas, específicamente hipopotasemia , hipomagnesemia e hipofosfatemia, así como hipovolemia . [ 19 ]

Mecanismo

La primera justificación de los efectos de la hipotermia como neuroprotector se centró en la ralentización del metabolismo celular resultante de una disminución de la temperatura corporal. Por cada grado Celsius de descenso de la temperatura corporal, el metabolismo celular se ralentiza entre un 5 % y un 7 %. [ 20 ] En consecuencia, la mayoría de las primeras hipótesis sugerían que la hipotermia reduce los efectos nocivos de la isquemia al disminuir la necesidad de oxígeno del organismo. [ 21 ] El énfasis inicial en el metabolismo celular explica por qué los primeros estudios se centraron casi exclusivamente en la aplicación de la hipotermia profunda, ya que estos investigadores creían que los efectos terapéuticos de la hipotermia se correlacionaban directamente con la magnitud del descenso de la temperatura. [ 22 ]

En el caso particular de los lactantes con asfixia perinatal, parece que la apoptosis es una causa importante de muerte celular y que la hipotermia para la encefalopatía neonatal interrumpe la vía apoptótica. En general, la muerte celular no es causada directamente por la privación de oxígeno, sino que ocurre indirectamente como resultado de una cascada de eventos posteriores. Las células necesitan oxígeno para crear ATP , una molécula que utilizan para almacenar energía, y también necesitan ATP para regular los niveles de iones intracelulares. El ATP se utiliza para impulsar tanto la importación de iones necesarios para la función celular como la eliminación de iones que son perjudiciales para dicha función. Sin oxígeno, las células no pueden producir el ATP necesario para regular los niveles de iones y, por lo tanto, no pueden evitar que el entorno intracelular se aproxime a la concentración de iones del entorno externo. No es la privación de oxígeno en sí misma la que precipita la muerte celular, sino que, sin oxígeno, la célula no puede producir el ATP que necesita para regular las concentraciones de iones y mantener la homeostasis . [ 21 ]

Cabe destacar que incluso una pequeña disminución de la temperatura favorece la estabilidad de la membrana celular durante periodos de privación de oxígeno. Por esta razón, una disminución de la temperatura corporal ayuda a prevenir la entrada de iones no deseados durante una lesión isquémica. Al hacer que la membrana celular sea más impermeable, la hipotermia ayuda a prevenir la cascada de reacciones desencadenadas por la privación de oxígeno. Incluso descensos moderados de la temperatura fortalecen la membrana celular, lo que ayuda a minimizar cualquier alteración del entorno celular. Muchos postulan que es precisamente al moderar la alteración de la homeostasis causada por un bloqueo del flujo sanguíneo que la hipotermia logra minimizar el trauma resultante de las lesiones isquémicas. [ 21 ]

El control de la temperatura dirigido también puede ayudar a reducir la lesión por reperfusión , daño causado por el estrés oxidativo cuando se restablece el suministro de sangre a un tejido después de un período de isquemia. Durante la reperfusión se producen diversas respuestas inmunitarias inflamatorias. Estas respuestas inflamatorias causan un aumento de la presión intracraneal, lo que conduce a daño celular y, en algunos casos, a la muerte celular. Se ha demostrado que la hipotermia ayuda a moderar la presión intracraneal y, por lo tanto, a minimizar los efectos nocivos de las respuestas inmunitarias inflamatorias del paciente durante la reperfusión. La oxidación que se produce durante la reperfusión también aumenta la producción de radicales libres . Dado que la hipotermia reduce tanto la presión intracraneal como la producción de radicales libres, este podría ser otro mecanismo de acción para el efecto terapéutico de la hipotermia. [ 21 ] La activación manifiesta de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) después de lesiones cerebrales puede conducir a la entrada de calcio que desencadena la muerte neuronal a través de los mecanismos de excitotoxicidad . [ 23 ]

Métodos

Existen varios métodos para inducir la hipotermia. [ 16 ] Estos incluyen: catéteres de enfriamiento, mantas de enfriamiento y aplicación de hielo alrededor del cuerpo, entre otros. [ 16 ] [ 24 ] Hasta 2013, no estaba claro si un método era mejor que los demás. [ 24 ] Si bien se puede administrar líquido intravenoso frío para iniciar el proceso, se requieren métodos adicionales para mantener a la persona fría. [ 16 ]

Se debe medir la temperatura corporal central (ya sea a través del esófago, el recto, la vejiga en quienes producen orina o dentro de la arteria pulmonar ) para guiar el enfriamiento. [ 16 ] Debe evitarse una temperatura inferior a 30 °C (86 °F) , ya que los eventos adversos aumentan significativamente. [ 24 ] La persona debe mantenerse a la temperatura objetivo más o menos medio grado Celsius durante 24 horas. [ 24 ] El recalentamiento debe hacerse lentamente con velocidades sugeridas de 0,1 a 0,5 °C (0,18 a 0,90 °F) por hora. [ 24 ]    

La gestión de la temperatura objetivo debe iniciarse lo antes posible. [ 25 ] La temperatura objetivo debe alcanzarse antes de las 8 horas. [ 24 ] La gestión de la temperatura objetivo sigue siendo parcialmente efectiva incluso cuando se inicia hasta 6 horas después del colapso. [ 26 ]

Antes de inducir el control de la temperatura corporal, se deben administrar agentes farmacológicos para controlar los escalofríos. Cuando la temperatura corporal desciende por debajo de un cierto umbral —generalmente alrededor de 36 °C (97 °F)— las personas pueden comenzar a temblar. [ 27 ] Parece que, independientemente de la técnica utilizada para inducir la hipotermia, las personas comienzan a temblar cuando la temperatura desciende por debajo de este umbral. [ 27 ] Los fármacos comúnmente utilizados para prevenir y tratar los escalofríos en el control de la temperatura corporal incluyen acetaminofén , buspirona , opioides como la petidina (meperidina), dexmedetomidina , fentanilo y/o propofol . [ 28 ] Si los escalofríos no se pueden controlar con estos fármacos, a menudo se coloca a los pacientes bajo anestesia general y/o se les administra medicación paralizante como el vecuronio . Las personas deben recalentarse lenta y constantemente para evitar picos dañinos de presión intracraneal. [ 26 ]  

Catéteres de enfriamiento

Los catéteres de enfriamiento se insertan en una vena femoral . Una solución salina fría circula a través de un tubo recubierto de metal o un balón dentro del catéter. La solución salina enfría todo el cuerpo de la persona al disminuir la temperatura de su sangre. Los catéteres reducen la temperatura a una velocidad de entre 1,5 y 2 °C (2,7 y 3,6 °F) por hora. Mediante la unidad de control, los catéteres pueden mantener la temperatura corporal dentro de un margen de 0,1 °C (0,18 °F) del nivel objetivo. Además, los catéteres pueden elevar la temperatura a un ritmo constante, lo que ayuda a evitar aumentos perjudiciales de la presión intracraneal. Numerosos estudios han demostrado que el control de la temperatura mediante catéter es seguro y eficaz. [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ]    

Los eventos adversos asociados con esta técnica invasiva incluyen sangrado, infección, punción vascular y trombosis venosa profunda (TVP). [ 34 ] La infección causada por catéteres de enfriamiento es particularmente dañina, ya que las personas reanimadas son altamente vulnerables a las complicaciones asociadas con infecciones. [ 35 ] El sangrado representa un peligro significativo, debido a una disminución del umbral de coagulación causada por la hipotermia. El riesgo de trombosis venosa profunda puede ser la complicación médica más grave.

La trombosis venosa profunda se caracteriza por la formación de un coágulo de sangre en una vena profunda, generalmente la vena femoral. Esta afección puede ser potencialmente mortal si el coágulo se desplaza a los pulmones y provoca una embolia pulmonar . Otro problema potencial de los catéteres de enfriamiento es la posibilidad de obstruir el acceso a la vena femoral, un sitio que se utiliza habitualmente para diversos procedimientos médicos, como la angiografía del sistema venoso y del lado derecho del corazón. Sin embargo, la mayoría de los catéteres de enfriamiento son de triple luz, y la mayoría de las personas que sufren un paro cardíaco requerirán acceso venoso central. A diferencia de los métodos no invasivos, que pueden ser administrados por personal de enfermería, la inserción de los catéteres de enfriamiento debe ser realizada por un médico capacitado y familiarizado con el procedimiento. El tiempo transcurrido entre la identificación de una persona que podría beneficiarse del procedimiento y la llegada de un radiólogo intervencionista u otro médico para realizar la inserción puede minimizar algunos de los beneficios del enfriamiento más rápido que ofrecen los métodos invasivos.

enfriamiento evaporativo transnasal

El enfriamiento evaporativo transnasal es un método para inducir la hipotermia y proporciona un enfriamiento continuo durante las primeras etapas del control de la temperatura y durante el desplazamiento por el entorno hospitalario. Esta técnica utiliza dos cánulas, insertadas en la cavidad nasal, para administrar una niebla refrigerante que se evapora directamente debajo del cerebro y la base del cráneo. A medida que la sangre pasa por la zona de enfriamiento, reduce la temperatura en el resto del cuerpo.

El método es lo suficientemente compacto como para utilizarse en caso de paro cardíaco, durante el traslado en ambulancia o en el propio hospital. Su objetivo es reducir rápidamente la temperatura de la persona a menos de 34 °C (93 °F), priorizando el enfriamiento del cerebro. Las investigaciones sobre el dispositivo han demostrado tasas de enfriamiento de 2,6 °C (4,7 °F) por hora en el cerebro (medidas mediante termografía infrarroja timpánica) y de 1,6 °C (2,9 °F) por hora en la temperatura corporal central. [ 36 ] [ 37 ]      

mantas de agua

Con estas tecnologías, el agua fría circula a través de una manta o un chaleco que envuelve el torso y las piernas. Para reducir la temperatura con la máxima rapidez, el 70 % de la superficie corporal debe estar cubierta con la manta de agua. Este tratamiento representa el método más estudiado para controlar la temperatura corporal. Las mantas de agua reducen la temperatura corporal exclusivamente mediante el enfriamiento de la piel y, por lo tanto, no requieren procedimientos invasivos.

Las mantas de agua poseen varias cualidades indeseables. Son susceptibles a fugas, lo que puede representar un riesgo eléctrico, ya que se utilizan cerca de equipos médicos eléctricos. [ 38 ] La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) también ha informado de varios casos de mantas de enfriamiento externas que causan quemaduras importantes en la piel. Otros problemas con el enfriamiento externo incluyen un aumento excesivo de la temperatura (el 20 % de las personas experimentará un aumento excesivo), un tiempo de inducción más lento en comparación con el enfriamiento interno, una mayor respuesta compensatoria, un acceso reducido para el paciente y la interrupción del enfriamiento para procedimientos invasivos como el cateterismo cardíaco. [ 39 ]

Si se administra terapia con mantas de agua junto con dos litros de solución salina intravenosa fría, las personas pueden enfriarse a 33 °C (91 °F) en 65 minutos. La mayoría de las máquinas ahora vienen con sondas de temperatura central. Cuando se inserta en el recto , se monitorea la temperatura corporal central y la retroalimentación a la máquina permite realizar cambios en la manta de agua para lograr la temperatura establecida deseada. En el pasado, algunos modelos de máquinas de enfriamiento han producido un sobreimpulso en la temperatura objetivo y han enfriado a las personas a niveles por debajo de 32 °C (90 °F) , lo que resultó en un aumento de eventos adversos. También han recalentado a los pacientes a una velocidad demasiado rápida, lo que provocó picos en la presión intracraneal. Algunos de los nuevos modelos tienen más software que intenta prevenir este sobreimpulso utilizando agua más caliente cuando la temperatura objetivo está cerca y evitando cualquier sobreimpulso. Algunas de las nuevas máquinas ahora también tienen 3 velocidades de enfriamiento y calentamiento; La velocidad de recalentamiento que ofrece una de estas máquinas permite recalentar a un paciente a un ritmo muy lento de tan solo 0,17 °C (0,31 °F) por hora en el "modo automático", lo que permite recalentar de 33 °C (91 °F) a 37 °C (99 °F) en 24 horas.          

Gorras geniales

Hay varios gorros y cascos de enfriamiento no invasivos diseñados para enfriar el cerebro. [ 40 ] Un gorro de hipotermia generalmente está hecho de un material sintético como neopreno, silicona o poliuretano y se llena con un agente refrigerante como hielo o gel que se enfría a una temperatura muy baja, de −25 a −30 °C (−13 a −22 °F) , antes de su aplicación o se enfría continuamente mediante una unidad de control auxiliar. Sus usos más notables son en la prevención o reducción de la alopecia en la quimioterapia, [ 41 ] y para prevenir la parálisis cerebral en bebés nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica . [ 42 ] En la versión de enfriamiento continuo, el refrigerante se enfría con la ayuda de un compresor y se bombea a través del gorro de enfriamiento. La circulación se regula mediante válvulas y sensores de temperatura en el gorro. Si la temperatura se desvía o si se detectan otros errores, se activa un sistema de alarma. La versión congelada consiste en la aplicación continua de gorros rellenos de gel Crylon enfriado a -30 °C (-22 °F) en el cuero cabelludo antes, durante y después de la quimioterapia intravenosa. A medida que los gorros se calientan en la cabeza, se deben tener varios gorros fríos a mano y aplicarlos cada 20 o 30 minutos.    

Historia

La hipotermia se ha aplicado terapéuticamente desde la antigüedad. El médico griego Hipócrates , homónimo del Juramento Hipocrático , abogó por el empaquetado de soldados heridos en nieve y hielo. [ 21 ] El cirujano napoleónico Barón Dominique Jean Larrey registró que los oficiales que se mantenían más cerca del fuego sobrevivían con menos frecuencia que los infantes mínimamente mimados. [ 21 ] En tiempos modernos, el primer artículo médico sobre hipotermia se publicó en 1945. [ 21 ] Este estudio se centró en los efectos de la hipotermia en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave. En la década de 1950, la hipotermia recibió su primera aplicación médica, utilizándose en la cirugía de aneurisma intracerebral para crear un campo sin sangre. [ 21 ] La mayor parte de la investigación inicial se centró en las aplicaciones de la hipotermia profunda , definida como una temperatura corporal de 20–25 °C (68–77 °F) . Una caída tan extrema de la temperatura corporal conlleva una gran cantidad de efectos secundarios, lo que hizo que el uso de la hipotermia profunda resultara poco práctico en la mayoría de las situaciones clínicas.  

Este período también vio investigaciones esporádicas de formas más leves de hipotermia, definida como una temperatura corporal de 32–34 °C (90–93 °F) . En la década de 1950, el Dr. Rosomoff demostró en perros los efectos positivos de la hipotermia leve después de isquemia cerebral y lesión cerebral traumática. [ 21 ] En la década de 1980, estudios adicionales en animales indicaron la capacidad de la hipotermia leve para actuar como neuroprotector general después de un bloqueo del flujo sanguíneo al cerebro. Estos datos en animales fueron respaldados por dos estudios humanos de referencia que se publicaron simultáneamente en 2002 por el New England Journal of Medicine . [ 43 ] Ambos estudios, uno realizado en Europa y el otro en Australia, demostraron los efectos positivos de la hipotermia leve aplicada después de un paro cardíaco. [ 8 ] En respuesta a esta investigación, en 2003 la American Heart Association (AHA) y el International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) respaldaron el uso del manejo de temperatura dirigido después de un paro cardíaco. [ 44 ] Actualmente, un porcentaje creciente de hospitales en todo el mundo incorpora las guías de la AHA/ILCOR e incluye terapias hipotérmicas en su paquete estándar de atención para pacientes con paro cardíaco. [ 43 ] Algunos investigadores llegan incluso a afirmar que la hipotermia representa un mejor neuroprotector después de un bloqueo de sangre al cerebro que cualquier fármaco conocido. [ 27 ] Durante este mismo período, un esfuerzo de investigación particularmente exitoso demostró que la hipotermia es un tratamiento altamente efectivo cuando se aplica a recién nacidos después de asfixia perinatal . El metaanálisis de varios ensayos controlados aleatorios grandes mostró que la hipotermia durante 72 horas iniciada dentro de las 6 horas posteriores al nacimiento aumentó significativamente la probabilidad de supervivencia sin daño cerebral. [ 45 ]  

Investigación

TTM se ha estudiado en varios escenarios de uso donde generalmente no se ha encontrado que sea útil, o todavía está bajo investigación, a pesar de los fundamentos teóricos de su utilidad. [ 46 ]

Ataque

Actualmente no hay evidencia que respalde el uso de la gestión de temperatura dirigida en humanos para el accidente cerebrovascular y los ensayos clínicos no se han completado. [ 47 ] La mayoría de los datos sobre la efectividad de la hipotermia en el tratamiento del accidente cerebrovascular se limitan a estudios en animales. Estos estudios se han centrado principalmente en el accidente cerebrovascular isquémico en contraposición al accidente cerebrovascular hemorrágico , ya que la hipotermia se asocia con un umbral de coagulación más bajo. En estos estudios en animales, la hipotermia representó un neuroprotector efectivo . [ 48 ] Se encontró que el uso de la hipotermia para controlar la presión intracraneal (PIC) después de un accidente cerebrovascular isquémico era seguro y práctico. [ 49 ]

Lesión cerebral o medular traumática

Estudios en animales han demostrado el beneficio del control de la temperatura en lesiones traumáticas del sistema nervioso central (SNC). Los ensayos clínicos han mostrado resultados mixtos con respecto a la temperatura óptima y el tiempo de enfriamiento. Se cree que alcanzar temperaturas terapéuticas de 33 °C (91 °F) previene lesiones neurológicas secundarias después de un traumatismo grave del SNC. [ 50 ] Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios en traumatismo craneoencefálico (TCE) sugiere que no hay evidencia de que la hipotermia sea beneficiosa. [ 51 ]  

Paro cardiaco

Un ensayo clínico en pacientes con paro cardíaco mostró que la hipotermia mejoró el resultado neurológico y redujo la mortalidad . [ 8 ] Un estudio retrospectivo sobre el uso de hipotermia en pacientes con paro cardíaco mostró un resultado neurológico y una supervivencia favorables. [ 52 ] Las ondas de Osborn en el electrocardiograma ( ECG ) son frecuentes durante la TTM después de un paro cardíaco , particularmente en pacientes tratados con 33  °C. [ 53 ] Las ondas de Osborn no se asocian con un mayor riesgo de arritmia ventricular y pueden considerarse un fenómeno fisiológico benigno, asociado con una menor mortalidad en análisis univariables. [ 53 ]

Neurocirugía

Hasta 2015, la hipotermia no había mostrado mejoras en los resultados neurológicos ni en la mortalidad en neurocirugía. [ 54 ]

Naegleriasis

TTM se ha utilizado en algunos casos de naegleriasis . [ 55 ]

Véase también

Referencias

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Fuentes

 Este artículo incorpora texto de una obra de contenido libre . Licencia CC BY 4.0. Texto tomado de Anatomía y Fisiología , J. Gordon Betts et al. , Openstax .

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