Inducción de la ovulación

Las preparaciones de hormona foliculoestimulante incluyen principalmente aquellas derivadas de la orina de mujeres menopáusicas, así como preparaciones recombinantes. Las preparaciones recombinantes son más puras y fáciles de administrar, pero también más caras. Las preparaciones urinarias son igualmente efectivas y menos costosas, pero su administración resulta menos práctica, ya que se presentan en viales en lugar de plumas de inyección.

La bomba de hormona liberadora de gonadotropina se utiliza para liberar dosis de forma pulsátil. Esta hormona es sintetizada por el hipotálamo e induce la secreción de la hormona foliculoestimulante por la hipófisis. La hormona liberadora de gonadotropina debe administrarse de forma pulsátil para imitar la secreción aleatoria del hipotálamo y así estimular la hipófisis para que secrete la hormona luteinizante y la hormona foliculoestimulante. La bomba de hormona liberadora de gonadotropina tiene el tamaño de una cajetilla de cigarrillos y cuenta con un pequeño catéter. A diferencia de otros tratamientos, el uso de la bomba de hormona liberadora de gonadotropina generalmente no produce embarazos múltiples. Filicori, de la Universidad de Bolonia, sugiere que esto podría deberse a que las gonadotropinas están ausentes al iniciar el tratamiento y, por lo tanto, las hormonas liberadas por la hipófisis (hormona luteinizante y hormona foliculoestimulante) aún pueden participar en el control retroactivo de la secreción de gonadotropinas, imitando el ciclo natural. ^{[ 17 ]} Este tratamiento también puede utilizarse en pacientes con bajo peso y/o anoréxicos ; ^{[ 18 ]} también se ha utilizado en ciertos casos de hiperprolactinemia.

En los países nórdicos , el letrozol es prácticamente el régimen inicial estándar utilizado para la inducción de la ovulación, ya que no existe ninguna formulación de clomifeno registrada para su uso allí. ^{[ 19 ] [ 20 ]}

India prohibió el uso de letrozol en 2011, alegando riesgos potenciales para los bebés. ^{[ 21 ]} En 2012, un comité parlamentario indio afirmó que la oficina de control de medicamentos conspiró con los fabricantes de letrozol para aprobar el fármaco para el tratamiento de la infertilidad en India. ^{[ 22 ]}

Durante la inducción de la ovulación, se recomienda comenzar con una dosis baja y monitorizar la respuesta ovárica mediante ecografía transvaginal , incluyendo la determinación del número de folículos en desarrollo. El examen inicial se suele realizar entre 4 y 6 días después de la última píldora. La ecografía transvaginal seriada permite observar el tamaño y el número de folículos en desarrollo. También puede proporcionar indicios de ovulación, como el colapso repentino del folículo preovulatorio y un aumento del volumen de líquido en el fondo de saco rectouterino . Tras la ovulación, puede revelar signos de luteinización, como la pérdida de los márgenes foliculares claramente definidos y la aparición de ecos internos.

Las siguientes pruebas de laboratorio pueden utilizarse para monitorizar los ciclos inducidos: ^{[ 28 ]}

• Niveles séricos de estradiol , comenzando 4-6 días después de la última píldora.
• Adecuación del pico de hormona luteinizante (LH) mediante análisis de orina de 3 a 4 días después de la última pastilla de clomifeno.
• Prueba postcoital 1-3 días antes de la ovulación para comprobar si hay al menos 5 espermatozoides progresivos por campo de alta potencia.
•  Se considera adecuado un nivel de progesterona adecuado en la fase lútea media, de al menos 10 ng/ml entre 7 y 9 días después de la ovulación.

La inducción y liberación de la maduración final , como la realizada con gonadotropina coriónica humana (hCG) o hormona luteinizante recombinante, da como resultado un momento predecible de la ovulación, y el intervalo entre la administración del fármaco y la ovulación depende del tipo de fármaco. Esto permite programar convenientemente las relaciones sexuales o la inseminación intrauterina en el momento de la ovulación, el momento con mayor probabilidad de lograr el embarazo. ^{[ 4 ]}

Sin embargo, como lo demuestran los ciclos inducidos por clomifeno, se ha demostrado que la inducción de la liberación de ovocitos disminuye las probabilidades de embarazo en comparación con el monitoreo frecuente con pruebas de pico de LH. ^{[ 28 ]} Por lo tanto, en tales casos, la inducción de la liberación de ovocitos se reserva mejor para mujeres que requieren inseminación intrauterina y en quienes el monitoreo de la hormona luteinizante resulta difícil o poco confiable. ^{[ 28 ]} También puede usarse cuando el monitoreo de la hormona luteinizante no ha mostrado un pico de hormona luteinizante para el día 18 del ciclo (donde el día 1 del ciclo es el primer día de la menstruación anterior) y hay un folículo ovárico de más de 20  mm de tamaño. ^{[ 29 ]}

La inducción de la ovulación puede repetirse en cada ciclo menstrual . En el caso del clomifeno, la dosis puede incrementarse en 50 mg en los ciclos subsiguientes hasta lograr la ovulación. ^{[ 28 ] [ 30 ]} Sin embargo, con una dosis de 200  mg, es poco probable que incrementos adicionales aumenten las probabilidades de embarazo. ^{[ 28 ]}

El fabricante de clomifeno no recomienda su uso durante más de 6 ciclos consecutivos. ^{[ 31 ] [ 32 ]} En mujeres con anovulación , se recomiendan entre 7 y 12 ciclos de tratamiento con regímenes de retroalimentación hipofisaria (como lo demuestra el citrato de clomifeno) antes de cambiar a gonadotropinas, ya que estas últimas son más caras y más difíciles de controlar. ^{[ 9 ]}

Ya no se recomienda realizar una ecografía para descartar cualquier agrandamiento ovárico residual significativo antes de cada nuevo ciclo de tratamiento. ^{[ 28 ]}

También existe el riesgo de que se produzca más de un óvulo, lo que puede dar lugar a gemelos o trillizos. Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico pueden tener un riesgo particularmente elevado. El embarazo múltiple se produce en aproximadamente el 15-20% de los casos tras ciclos inducidos con gonadotropinas como la gonadotropina menopáusica humana y la hormona foliculoestimulante. ^{[ 26 ]} Los riesgos asociados al embarazo múltiple son mucho mayores que los del embarazo único; la incidencia de muerte perinatal es siete veces mayor en los nacimientos de trillizos y cinco veces mayor en los nacimientos de gemelos que los riesgos asociados a un embarazo único. ^{[ 34 ] [ 35 ]} Por lo tanto, es importante adaptar el tratamiento a cada paciente. ^{[ 36 ]} Si se detectan más de uno o dos folículos ovulatorios en la ecografía, se recomienda la abstinencia sexual . ^{[ 8 ]}