sedación por inhalación

La sedación por inhalación es una forma de sedación consciente en la que se administra un fármaco inhalado:

1. Deprimir el sistema nervioso central (SNC) hasta tal punto que los cirujanos puedan operar con un mínimo estrés fisiológico y psicológico para el paciente.
2. Modificar el estado mental del paciente de manera que se mantenga la comunicación y pueda responder a órdenes verbales.
3. Mantenga un margen de seguridad lo suficientemente amplio como para que la pérdida involuntaria de la conciencia y la pérdida de los reflejos protectores sean improbables. ^{[ 1 ]}

Los siguientes son posibles usos de la sedación consciente: " ansiedad y fobia dental , necesidad de procedimientos dentales prolongados o traumáticos, afecciones médicas que pueden agravarse por el estrés (como cardiopatía isquémica , hipertensión , asma y epilepsia ), afecciones médicas o conductuales que afectan la capacidad de cooperación del paciente, necesidades especiales de atención". ^{[ 2 ]}

Las complicaciones derivadas de la sedación por inhalación son raras y se refieren a aquellos eventos que requieren intervención para corregir respuestas fisiológicas adversas. Estas incluyen sobresedación, depresión respiratoria/apnea, inconsciencia del paciente, obstrucción de las vías respiratorias, vómitos, respuestas idiosincrásicas, recuperación tardía y fracaso de la sedación consciente. ^{[ 3 ]}

Existen pocas contraindicaciones absolutas; sin embargo, "las contraindicaciones relativas son importantes y solo pueden considerarse después de una evaluación completa". ^{[ 4 ]} Estas incluyen:

• Condiciones médicas que podrían comprometer la inhalación del medicamento sedante, como el resfriado común , la amigdalitis , la EPOC grave o la obstrucción nasal.
• Enfermedades neuromusculares que afectan al sistema respiratorio, como la esclerosis múltiple y la miastenia gravis.
• Mujeres en el primer trimestre del embarazo
• Condiciones médicas o conductuales que limitan la capacidad del paciente para comprender el procedimiento.
• Claustrofobia o "miedo a la máscara".

En una visita previa a la sesión de tratamiento, el anestesiólogo realiza una evaluación completa para determinar la necesidad de sedación y la técnica más adecuada para cada paciente. ^{[ 2 ]} Esto consiste en un registro detallado del historial del paciente y un examen exhaustivo. El historial médico, dental y social abarca la edad del paciente, su estado de salud, sus circunstancias sociales, su historial farmacológico y cualquier necesidad especial. Esto ayuda a determinar la técnica de sedación más apropiada para un resultado positivo para cada individuo. ^{[ 4 ]} El examen tiene en cuenta la apariencia general del paciente, el color de la piel, el pulso, la presión arterial y la frecuencia respiratoria. ^{[ 4 ]} Normalmente, solo los pacientes de las clases I y II de la ASA son aptos para la sedación en el entorno de atención dental primaria. Los pacientes de las clases III o IV de la ASA deben ser derivados a un centro de atención secundaria apropiado (es decir, un hospital) con instalaciones de cuidados intensivos. ^{[ 4 ]}

La sedación por inhalación con óxido nitroso tiene una larga trayectoria de uso seguro tanto en medicina como en odontología. Por lo tanto, puede utilizarse de forma segura en la mayoría de los pacientes en el ámbito odontológico. ^{[ 5 ]} Sin embargo, en algunos pacientes la sedación con óxido nitroso no sería adecuada. A continuación se presentan algunos ejemplos.

•   Un paciente que no puede usar una mascarilla nasal. Esto se considera una contraindicación absoluta . La incapacidad para usar una mascarilla puede deberse a obstrucciones nasofaríngeas anatómicas o causadas por enfermedades, o a trastornos psicológicos o cognitivos que provocan intolerancia a su colocación. Algunos ejemplos de estos pacientes son aquellos con infecciones de las vías respiratorias superiores, sinusitis grave y pacientes pediátricos poco cooperativos o con fobia a las mascarillas nasales. ^{[ 5 ]}
•  Pacientes que se han sometido recientemente a una cirugía de oído. Esto se debe a que cualquier afección que comprometa la permeabilidad de la trompa de Eustaquio aumenta la probabilidad de acumulación de presión en el oído medio en presencia de óxido nitroso. ^{[ 5 ]}
•  Pacientes diagnosticados con ciertos trastornos psicológicos, por ejemplo, esquizofrenia o trastorno bipolar . Esta es una contraindicación relativa, ya que la sedación con óxido nitroso se ha utilizado con éxito en pacientes con otros trastornos de la personalidad y psiquiátricos. La principal preocupación con estos pacientes es el uso de óxido nitroso además de los muchos otros agentes psicotrópicos que ya están tomando. Esto puede alterar aún más el estado de ánimo de dichos pacientes y provocar resultados muy impredecibles. Se recomienda encarecidamente una consulta médica previa para este grupo de pacientes. ^{[ 5 ]}
•  Pacientes embarazadas. Esta es también una contraindicación relativa, ya que los estudios retrospectivos no han identificado resultados adversos ni para la paciente ni para el feto. Sin embargo, la sedación con óxido nitroso, al igual que cualquier otro tratamiento dental electivo, debe evitarse durante el embarazo. Esto es especialmente importante en las primeras semanas de gestación para minimizar el riesgo de posible toxicidad para el embrión en desarrollo. No se debe negar a una paciente embarazada la atención dental necesaria o de urgencia que requiera el uso de óxido nitroso para reducir el estrés. ^{[ 5 ]}
•   Pacientes precooperativos. Esto se debe a que el paciente debe comprender que debe minimizar el habla y la respiración bucal para facilitar una sedación adecuada. ^{[ 5 ]}
•  Pacientes con afecciones respiratorias como la EPOC . Estos pacientes dependen en parte de un bajo nivel de oxígeno en sangre para iniciar un estímulo respiratorio, por lo que la sedación por inhalación elimina ese impulso hipóxico. ^{[ 5 ]}

La sedación por inhalación con óxido nitroso/oxígeno es una técnica reconocida por su seguridad y eficacia. El objetivo del procedimiento es relajar al paciente manteniendo el contacto verbal. En comparación con otros agentes sedantes, provoca un estrés fisiológico mínimo y reduce el riesgo de pérdida de conciencia. Sin embargo, pueden surgir problemas. Es fundamental que el personal odontológico esté debidamente capacitado y cualificado para manejar complicaciones y emergencias médicas. La administración de oxígeno es de suma importancia en situaciones de emergencia. Si el paciente presenta signos de sedación excesiva, se debe reducir inmediatamente la concentración de óxido nitroso y aumentar la de oxígeno. Todos los pacientes sometidos a tratamiento bajo sedación deben ser evaluados continuamente en los siguientes aspectos:

• Frecuencia respiratoria
• frecuencia cardíaca
• Saturación de oxígeno
• Color de piel
• Nivel de conciencia ^{[ 6 ]}

Cualquier desviación de los valores normales debe llevar al odontólogo a reducir la sedación. El odontólogo puede reconocer y tratar las siguientes complicaciones relacionadas con la sedación:

• Ataque vasovagal (desmayo). Es más frecuente en pacientes con ansiedad severa y puede manifestarse con náuseas y vómitos, palidez y pulso acelerado. El manejo de este paciente consiste en colocarlo en decúbito supino, mantener la vía aérea permeable y administrar oxígeno mediante una mascarilla facial. ^{[ 7 ]}
• Obstrucción de las vías respiratorias. La sedación puede dificultar el reflejo nauseoso del paciente. Por lo tanto, puede resultar difícil para el paciente extraer un cuerpo extraño que se haya quedado en la boca durante un tratamiento dental. Si esto ocurre, se debe animar al paciente a toser. En casos más graves de obstrucción de las vías respiratorias, se deben aplicar hasta 5 golpes en la espalda y compresiones abdominales mientras el paciente se inclina hacia adelante. ^{[ 7 ]}
• Hipotensión grave. El óxido nitroso provoca una disminución de la presión arterial debido a una reducción de la función simpática. Sin embargo, puede producirse una hipotensión significativa si el paciente se incorpora demasiado rápido desde la posición supina o si se seda en exceso, lo cual puede ser potencialmente peligroso. Para controlar esta complicación, se debe interrumpir el tratamiento dental. Se debe colocar al paciente en posición horizontal y comenzar el soporte vital básico. Se debe administrar oxígeno y reducir la concentración de óxido nitroso. ^{[ 7 ]}
• Náuseas y vómitos. Este es un efecto indeseable de la sedación, más que una complicación secundaria. Indica que el nivel de sedación es demasiado alto y que se debe reducir la concentración de óxido nitroso. ^{[ 7 ]}

El uso de óxido nitroso presenta algunas desventajas. Puede representar un riesgo potencial para el operador encargado de su administración. Se ha demostrado que la exposición continua al óxido nitroso puede provocar enfermedades, como trastornos hematológicos y problemas reproductivos. Por lo tanto, es fundamental la eliminación activa o pasiva del óxido nitroso del ambiente. Otra desventaja es el riesgo de respiración bucal. La sedación por inhalación requiere que el paciente respire por la nariz, lo cual puede ser especialmente difícil en niños muy pequeños o pacientes con dificultades de aprendizaje. Además, el fármaco no puede utilizarse solo; debe emplearse junto con métodos adecuados de manejo del comportamiento y anestesia local. Por consiguiente, el grado de sedación puede depender de la eficacia de las técnicas conductuales y del apoyo psicológico del odontólogo. ^{[ 6 ]}

En el Reino Unido, las máquinas utilizadas para la administración de sedación por inhalación deben cumplir con las Normas Británicas ^{[ 8 ]} y recibir un buen mantenimiento de acuerdo con las directrices del fabricante.

Características de seguridad

El mecanismo de seguridad contra fallos de oxígeno es la característica de seguridad más importante del equipo utilizado en la sedación por inhalación. El flujo de óxido nitroso solo se permite a través de una válvula abierta cuando hay flujo de oxígeno al sistema. En cualquier circunstancia en la que el flujo de oxígeno sea inferior al 30%, el óxido nitroso deja de fluir. Esto evita la posible administración de óxido nitroso al 100% y se ha convertido en un estándar en todas las unidades de sedación fabricadas actualmente. ^{[ 9 ]}

Todas las mascarillas nasales deben tener capacidad de extracción : suministrar gas fresco al paciente a través de una o dos mangueras, mientras que las mangueras adicionales eliminan el gas exhalado por el paciente mediante un sistema de vacío. ^{[ 9 ]}

Un sistema de seguridad de indexación de pasadores evita el montaje incorrecto de los dos cilindros. ^{[ 9 ]} Además, los cilindros están codificados por colores, lo que reduce aún más el riesgo de una colocación incorrecta de los mismos. ^{[ 10 ]}

También se utiliza un sistema de índice de diámetro para evitar la conexión incorrecta de mangueras y vástagos, ya que los acoplamientos, las mangueras y los vástagos tienen diámetros diferentes. ^{[ 9 ]}

Los dispositivos de alivio de presión que liberan el contenido del cilindro a la atmósfera evitan la explosión del cilindro por sobrellenado. En caso de emergencia, un sistema de purga de oxígeno o un sistema de oxígeno de emergencia suministra un alto flujo de oxígeno a alta presión directamente desde la fuente, sin pasar por los medidores intermedios. ^{[ 10 ]}

Se utilizan varios sistemas de alarma para indicar una disminución en el suministro de oxígeno. Las alarmas sonoras son obligatorias en Europa y recomendables en Estados Unidos. ^{[ 9 ]}

El óxido nitroso fue descubierto por primera vez por Joseph Priestley en 1772. En 1795, Humphry Davy y el cirujano JB Borlase experimentaron con el óxido nitroso y los efectos de su inhalación. Davy publicó un libro en 1799 en el que insinuaba el posible papel del óxido nitroso para lograr una anestesia leve durante procedimientos quirúrgicos. En 1844, el Dr. Horace Wells realizó un experimento consigo mismo en el que el profesor Gardner Quincy Colton le administró óxido nitroso antes de una extracción de muela del juicio realizada por el Dr. John Riggs . Wells descubrió que no era consciente del procedimiento y que no experimentó absolutamente ningún dolor durante el mismo. ^{[ 11 ]}

En 1824, Henry Hill Hickman utilizó dióxido de carbono para lograr un estado de "animación suspendida" en animales, disminuyendo con éxito el dolor durante el procedimiento quirúrgico. ^{[ 11 ]}

En 1831, el cloroformo fue descubierto por Justus von Liebig en Alemania, Samuel Guthrie en Nueva York y Eugène Soubeiran en Francia, quienes trabajaron de forma independiente. ^{[ 11 ]}

En 1842, un químico de Rochester , William Edward Clarke, le proporcionó éter al Dr. Elijah Pope antes de la extracción de un diente de su paciente. ^{[ 12 ]} Ese mismo año, un médico de Georgia, el Dr. Crawford W. Long, administró éter a John Venable para la extirpación de un tumor en el cuello. ^{[ 11 ]}