Fraude de seguros

El fraude en los seguros de automóviles se produce cuando alguien busca intencionadamente beneficios de una compañía de seguros a sabiendas de que no tiene derecho a recibirlos legítimamente.

El Consejo de Investigación de Seguros del Reino Unido estimó que en 1996, entre el 21 y el 36 por ciento de las reclamaciones de seguros de automóviles contenían elementos de presunto fraude. ^{[ 19 ]}

Los esquemas utilizados para defraudar a las compañías de seguros de automóviles difieren enormemente en complejidad y gravedad, e incluyen esfuerzos tanto individuales como organizados. ^{[ 20 ]}

El fraude en el seguro médico consiste en un acto intencional de engaño, ocultación o tergiversación de información que resulta en el pago de beneficios de atención médica a un individuo o grupo, o en la denegación indebida de beneficios a una persona con derecho a recibirlos. El fraude puede ser cometido tanto por una persona asegurada como por un proveedor.

El fraude por parte de los miembros consiste en actos tales como presentar reclamaciones en nombre de miembros no elegibles o sus dependientes, hacer declaraciones falsas en los formularios de inscripción, ocultar condiciones preexistentes que podrían afectar el alcance de la cobertura o el costo de la póliza, y no revelar reclamaciones que fueron resultado de una lesión relacionada con el trabajo en violación de los términos de una póliza de seguro médico.

El fraude del proveedor consiste en reclamaciones presentadas por proveedores de atención médica y puede incluir la facturación de servicios no prestados, la facturación de servicios de mayor nivel que los prestados, la presentación de declaraciones falsas en las reclamaciones, la doble facturación por parte de médicos que cobran más de una vez por el mismo servicio, la realización de tratamientos médicos o cirugías innecesarias, ^{[ 31 ]} y la facturación de servicios distintos a los realmente prestados. ^{[ 32 ]} Los proveedores también pueden facturar por la atención prestada a sus pacientes, pero que no es médicamente necesaria. Las prácticas que pueden utilizarse para perpetrar el fraude incluyen la "sobrecodificación" o "actualización", que implica facturar tratamientos más costosos que los realmente prestados; la "facturación fantasma", que consiste en facturar servicios no prestados; y la "facturación en grupo", que consiste en facturar servicios a familiares u otras personas que acompañan al paciente pero que no recibieron personalmente ningún servicio. ^{[ 33 ]}

El fraude en los seguros de salud agota los recursos de programas financiados por los contribuyentes como Medicare. ^{[ 34 ]} Los programas de salud pública como Medicare y Medicaid son especialmente propicios para las actividades fraudulentas, ya que a menudo se gestionan con una estructura de pago por servicio . ^{[ 33 ]}

Se estima que en EE. UU., a partir de 2017, se deniegan inicialmente reclamaciones de atención médica por un valor de 262 mil millones de dólares, ^{[ 35 ]} y los sistemas de salud gastan aproximadamente 20 mil millones de dólares cada año tratando de obtener el pago de reclamaciones válidas de seguros de salud que fueron denegadas indebidamente, incluidas algunas reclamaciones que fueron preaprobadas por la compañía de seguros. ^{[ 36 ]} Las formas de fraude por parte de las compañías de seguros de salud incluyen la denegación indebida de reclamaciones, la cancelación indebida de la cobertura y el pago insuficiente a hospitales y médicos. ^{[ 2 ] [ 4 ]}

Cuando se detecta, el fraude al seguro médico puede dar lugar a responsabilidad civil, así como a sanciones penales y posibles acciones contra la licencia de un proveedor de atención médica. ^{[ 37 ] [ 38 ]}

La mayoría de los fraudes en seguros de vida ocurren en la etapa de solicitud, cuando los solicitantes falsean su estado de salud, sus ingresos y otra información personal para obtener una prima más baja. Dado que cada vez más modificaciones de pólizas se pueden realizar en línea o por teléfono, el robo de identidad se ha convertido en un delito que facilita la modificación de los términos del seguro de vida para beneficiar al estafador; por ejemplo, añadiendo una segunda identidad robada como nuevo beneficiario. ^{[ 39 ]}

El fraude de seguros de vida puede implicar fingir la muerte para cobrar la indemnización. En ocasiones, los estafadores reaparecen años después de su desaparición, alegando pérdida de memoria. ^{[ 40 ]} Por ejemplo, en el caso de John Darwin , un antiguo profesor y funcionario de prisiones apareció con vida cinco años después de haber sido dado por muerto en un accidente de piragüismo, tras haber cobrado con éxito su seguro de vida. De forma similar, el exministro británico John Stonehouse desapareció en 1974 de una playa de Miami tras adquirir varias pólizas de seguro de vida, pero fue encontrado viviendo con un nombre falso en Australia . ^{[ 41 ]}

Las aseguradoras pueden perder ingresos por primas cuando los clientes proporcionan información falsa o engañosa sobre el riesgo, lo que resulta en una prima menor. Esto puede ocurrir con cualquier tipo de riesgo asegurable. Por ejemplo, al solicitar un seguro de compensación laboral, un empleador puede declarar menos empleados, una nómina total menor y un riesgo de negligencia o lesiones de los empleados menor al que realmente existe, obteniendo así una cobertura a un costo menor que el que resultaría de una declaración precisa. ^{[ 42 ]}

El fraude en seguros de propiedad incluye obtener un pago que exceda el valor de la reparación o el reemplazo de la propiedad asegurada, o causar intencionalmente daños o la destrucción de la propiedad asegurada con el propósito de presentar una reclamación de seguro. Las formas más comunes de fraude en seguros de propiedad son reinterpretar un daño no asegurado para que parezca un evento cubierto por el seguro e inflar el valor de la pérdida. ^{[ 43 ]}

Los delitos relacionados con los seguros de propiedad a menudo implican incendios provocados , ^{[ 44 ]} ya que la evidencia de que un incendio fue iniciado intencionalmente puede ser destruida por el propio fuego. Según la Administración de Incendios de los Estados Unidos , en los Estados Unidos hubo aproximadamente 31 000 incendios provocados en 2006, que resultaron en pérdidas de 755 millones de dólares. ^{[ 45 ]}

Otra forma de fraude es el sobreseguro, en el que alguien asegura una propiedad por un valor superior a su valor real. Esta situación puede ser difícil de evitar, especialmente porque la aseguradora a veces puede incentivarla para obtener mayores beneficios. ^{[ 5 ]}

El fraude al seguro de desempleo puede ser perpetrado tanto por empleadores como por empleados. El fraude del empleador implica intentos de evadir el pago de los impuestos de desempleo o la creación de una entidad comercial ficticia a través de la cual se presentan reclamaciones fraudulentas de los empleados. El fraude del empleado ocurre cuando alguien solicita beneficios a los que no tiene derecho, por ejemplo, cuando una persona que no está desempleada roba la identidad de otra para reclamar sus beneficios. ^{[ 46 ]}

Durante la pandemia de 2020, hubo un aumento significativo del fraude por desempleo en Estados Unidos. ^{[ 47 ]}

El análisis estadístico puede incluir aprendizaje automático supervisado y no supervisado. En el enfoque supervisado, los valores esperados se obtienen analizando registros de reclamaciones tanto fraudulentas como no fraudulentas. Para que la evaluación de las reclamaciones sea precisa, es necesario que las reclamaciones analizadas durante el entrenamiento del modelo se identifiquen correctamente como fraudulentas o no fraudulentas. ^{[ 48 ]}

Para la detección estadística no supervisada, el objetivo es detectar reclamaciones que sean anómalas en comparación con otras reclamaciones, y que el algoritmo identifique factores de alerta asociados con reclamaciones fraudulentas anteriores. Este proceso no pretende demostrar que una reclamación sea fraudulenta, sino identificar de manera eficiente las reclamaciones que deben someterse a una revisión más exhaustiva. ^{[ 48 ]}

Las reclamaciones fraudulentas pueden ser identificadas como "acumulativas", lo que significa que son reclamaciones legítimas cuyo valor se ha exagerado, o pueden ser reclamaciones falsas por daños que nunca ocurrieron. ^{[ 50 ]} En el caso de las reclamaciones acumulativas, las compañías de seguros suelen intentar negociar la reclamación a una cantidad adecuada. ^{[ 51 ]}

Las reclamaciones sospechosas pueden presentarse a los investigadores de fraude de la compañía de seguros, quienes trabajan en divisiones que pueden denominarse "unidades especiales de investigación" o UEI. ^{[ 52 ]} Los investigadores de fraude buscan indicios o pruebas de que una reclamación es falsa o fraudulenta y, si se encuentran dichas pruebas, la compañía de seguros puede utilizar el hallazgo para denegar el pago de la reclamación o remitir el asunto a las autoridades policiales para una posible persecución penal. ^{[ 53 ]}

Cuando el departamento de fraudes de una compañía de seguros investiga una reclamación por fraude, frecuentemente procede en dos etapas: precontacto y postcontacto. ^{[ 54 ]} La etapa precontacto ocurre antes del contacto con el reclamante e implica la recopilación y el análisis de toda la documentación y evidencia disponible relacionada con la reclamación, lo que puede incluir la toma de declaraciones de testigos o la recopilación de evidencia de fuentes de terceros. Luego, en la etapa "postcontacto", entrevistan al reclamante para obtener más información y, cuando sea posible, una admisión de que la reclamación es fraudulenta. El objetivo de la investigación y la entrevista es verificar el valor de la reclamación y, si se identifica fraude, recopilar evidencia de la intención de defraudar de la parte asegurada. ^{[ 55 ]} o la intención de defraudar, ^{[ 56 ] [ 57 ]} Una entrevista con el asegurado también puede usarse para cuestionar cambios posteriores en la narrativa del asegurado. ^{[ 57 ]}

En la Columbia Británica , cualquier persona que presente una reclamación de seguro de vehículo motorizado que contenga información falsa o engañosa puede ser multada, encarcelada o ambas cosas. ^{[ 58 ]}

La Oficina de Prevención de Delitos de Seguros es una organización sin fines de lucro fundada en 1973 para combatir el fraude de seguros. Esta organización recopila información sobre fraude de seguros y también lleva a cabo investigaciones. Aproximadamente un tercio de estas investigaciones resultan en una condena penal, un tercio en la denegación de la reclamación y el tercio restante en el pago de la misma. ^{[ 59 ]}

El Reino Unido cuenta con disposiciones penales amplias y generales que tipifican el fraude como delito. ^{[ 60 ]} La Ley de Fraude de 2006 define específicamente el fraude como un delito, cometido cuando una persona "hace una declaración falsa", "no revela a otra persona información que tiene la obligación legal de revelar" o abusa de una posición en la que se espera que una persona "salve, o no actúe en contra de, los intereses financieros de otra persona". ^{[ 61 ]}

La Oficina de Fraudes Graves fue establecida por el gobierno en 1987 para mejorar la investigación y el enjuiciamiento de casos de fraude graves y complejos. ^{[ 60 ]} La Policía de la Ciudad de Londres dirige un Departamento de Lucha contra el Fraude de Seguros , que se especializa en rastrear a los delincuentes que cometen fraude de seguros a sabiendas. ^{[ 62 ]}

La Parte 4 de la Ley de Seguros de 2015 codifica el principio de derecho común según el cual una aseguradora no está obligada a pagar una reclamación fraudulenta y puede recuperar los pagos ya realizados al asegurado si posteriormente se descubre el fraude. Tras la debida notificación al asegurado, la aseguradora también puede tratar el contrato de seguro como si se hubiera rescindido en el momento del "acto fraudulento". ^{[ 63 ]} Ni "fraude" ni "reclamación fraudulenta" están definidos en la legislación. ^{[ 64 ]} En una importante sentencia judicial en este ámbito, el Tribunal Supremo dictaminó en 2016 que el uso de información falsa para respaldar una reclamación genuina por pérdida no convertía en fraudulenta la reclamación en sí misma, por lo que no se aplicaban las normas de caducidad. La sentencia mayoritaria del Tribunal Supremo difirió de las conclusiones del tribunal de primera instancia y del Tribunal de Apelación , que habían considerado la información falsa como una "declaración falsa temeraria" y mantuvieron un interés de orden público en contra del uso de información falsa en las reclamaciones. ^{[ 65 ]}

El fraude de seguros puede ser procesado como delito en todos los estados , ya sea bajo leyes generales de fraude o aquellas que se refieren específicamente a reclamaciones y cobertura de seguros. El gobierno federal promulgó una ley que penaliza el acto de defraudar un plan de beneficios de atención médica, la Sección 1347 del Título 18 del Código de los Estados Unidos . ^{[ 66 ]}