Hemorragia interna

La causa más común de muerte en traumatismos es la hemorragia . ^{[ 6 ]} Las muertes por traumatismos representan 1,5 millones de las 1,9 millones de muertes anuales debidas a hemorragias. ^{[ 4 ]}

Hay dos tipos de traumatismos: traumatismos penetrantes y traumatismos contusos . ^{[ 2 ]}

• El traumatismo penetrante es la causa más común de lesión vascular y puede provocar hemorragia interna. Puede ocurrir tras una herida por proyectil o arma blanca . Si el traumatismo penetrante afecta a vasos sanguíneos cercanos al corazón, puede provocar rápidamente shock hemorrágico o hipovolémico , exsanguinación y la muerte . ^{[ 2 ]}
• El traumatismo contuso es otra causa de lesión vascular que puede provocar hemorragia interna. Puede ocurrir tras una desaceleración brusca en un accidente automovilístico . ^{[ 2 ] [ 7 ]}

Diversas afecciones y enfermedades patológicas pueden provocar hemorragias internas. Entre ellas se incluyen:

• Rotura de vasos sanguíneos como resultado de presión arterial alta , aneurismas , úlceras pépticas o embarazo ectópico . ^{[ 8 ]}
• Otras enfermedades relacionadas con hemorragias internas incluyen cáncer , enfermedades hematológicas , deficiencia de vitamina K y fiebres hemorrágicas virales raras , como los virus del Ébola , del Dengue o de Marburgo . ^{[ 9 ]}

El sangrado interno puede ser consecuencia de complicaciones tras una cirugía u otros procedimientos médicos. Algunos medicamentos también pueden aumentar el riesgo de sangrado, como los anticoagulantes o los antiagregantes plaquetarios utilizados en el tratamiento de la enfermedad coronaria . ^{[ 10 ]}

La pérdida de sangre se puede estimar en función de la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria y el estado mental. ^{[ 11 ]} La sangre circula por todo el cuerpo y todos los sistemas de órganos principales a través de un sistema de circuito cerrado. Cuando hay daño en el vaso sanguíneo o la sangre es más fluida que la consistencia fisiológica, la sangre puede salir del vaso, lo que interrumpe este sistema de circuito cerrado. El sistema nervioso autónomo (SNA) responde de dos maneras principales en un intento de compensar la apertura en el sistema. Estas dos acciones se pueden monitorear fácilmente controlando la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La presión arterial disminuirá inicialmente debido a la pérdida de sangre. Aquí es donde el SNA interviene e intenta compensar contrayendo los músculos que rodean estos vasos. Como resultado, una persona que está sangrando internamente puede tener inicialmente una presión arterial normal. Cuando la presión arterial cae por debajo del rango normal, esto se llama hipotensión . El corazón comenzará a bombear más rápido, lo que provoca un aumento de la frecuencia cardíaca, en un intento de hacer llegar la sangre a los sistemas de órganos vitales más rápidamente. Cuando el corazón late más rápido que el rango sano y normal, esto se llama taquicardia . Si la hemorragia no se controla o se detiene, el paciente experimentará taquicardia e hipotensión, lo que en conjunto constituye un estado de shock, denominado shock hemorrágico .

El soporte vital avanzado para traumatismos (ATLS) del Colegio Americano de Cirujanos divide el shock hemorrágico en cuatro categorías. ^{[ 12 ] [ 4 ] [ 13 ]}

La evaluación de la circulación se realiza después de evaluar la vía aérea y la respiración del paciente ( ABC (medicina) ). ^{[ 5 ]} Si se sospecha hemorragia interna, se evalúa el sistema circulatorio del paciente mediante la palpación de los pulsos y la ecografía Doppler . ^{[ 2 ]}

Es importante examinar a la persona en busca de signos visibles que puedan sugerir la presencia de hemorragia interna y/o el origen de la misma. ^{[ 2 ]} Algunos de estos signos pueden incluir:

• una herida
• hematomas [equimosis ]
• extracción de sangre [hematoma ]
• sensación cutánea anormal [parestesia ]
• signos del síndrome compartimental

Si se sospecha hemorragia interna, se puede realizar un examen FAST para buscar sangrado en el abdomen. ^{[ 2 ] [ 12 ]}

Si el paciente presenta signos vitales estables , se le puede realizar una prueba de diagnóstico por imagen, como una tomografía computarizada (TC) . ^{[ 4 ]} Si el paciente presenta signos vitales inestables, es posible que no se le realice una prueba de diagnóstico por imagen y, en su lugar, reciba tratamiento médico o quirúrgico inmediato. ^{[ 4 ]}

Si un paciente tiene presión arterial baja ( hipotensión ), se pueden usar líquidos intravenosos hasta que pueda recibir una transfusión de sangre . Para reemplazar la pérdida de sangre rápidamente y con grandes cantidades de líquidos intravenosos o sangre, los pacientes pueden necesitar un catéter venoso central . ^{[ 12 ]} Los pacientes con sangrado grave necesitan recibir grandes cantidades de sangre de reemplazo mediante una transfusión de sangre. Tan pronto como el médico reconoce que el paciente puede tener una hemorragia grave y continua que requiere más de 4 unidades en 1 hora o 10 unidades en 6 horas, debe iniciar un protocolo de transfusión masiva . ^{[ 12 ]} El protocolo de transfusión masiva reemplaza glóbulos rojos , plasma y plaquetas en proporciones variables según la causa del sangrado (traumático vs. no traumático). ^{[ 4 ]}

Es crucial detener la hemorragia interna de inmediato (lograr la hemostasia ) tras identificar su causa. ^{[ 4 ]} Cuanto más tiempo se tarde en lograr la hemostasia en personas con causas traumáticas (p. ej. , fractura pélvica ) y causas no traumáticas (p. ej., hemorragia gastrointestinal , rotura de aneurisma aórtico abdominal ), mayor será la tasa de mortalidad. ^{[ 4 ]}

A diferencia de las hemorragias externas, la mayoría de las hemorragias internas no se pueden controlar aplicando presión en el sitio de la lesión. ^{[ 12 ]} Las hemorragias internas en el tórax y la cavidad abdominal (incluidos el espacio intraperitoneal y retroperitoneal ) no se pueden controlar con presión directa (compresión). Un paciente con hemorragia interna aguda en el tórax después de un traumatismo debe ser diagnosticado, reanimado y estabilizado en el Servicio de Urgencias en menos de 10 minutos antes de someterse a cirugía para reducir el riesgo de muerte por hemorragia interna. ^{[ 4 ]} Un paciente con hemorragia interna aguda en el abdomen o la pelvis después de un traumatismo puede requerir el uso de un dispositivo REBOA para disminuir la hemorragia. ^{[ 4 ]} El REBOA también se ha utilizado para causas no traumáticas de hemorragia interna, incluidas las hemorragias durante el parto y las hemorragias gastrointestinales. ^{[ 4 ]}

El sangrado interno por una fractura ósea en los brazos o las piernas puede controlarse parcialmente con presión directa mediante un torniquete . ^{[ 12 ]} Después de la colocación del torniquete, el paciente puede necesitar cirugía inmediata para encontrar el vaso sanguíneo sangrante . ^{[ 4 ]}

El sangrado interno en la unión del torso con las extremidades (sitios de unión como la axila o la ingle ) no se puede controlar con un torniquete; sin embargo, existe un dispositivo aprobado por la FDA conocido como Torniquete Abdominal Aórtico y de Unión (AAJT) diseñado para el control aórtico proximal, aunque se han publicado muy pocos estudios que examinen su uso. ^{[ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]} Para el sangrado en los sitios de unión, se debe aplicar un apósito con un agente coagulante ( apósito hemostático ). ^{[ 4 ]}

También se está llevando a cabo una campaña para mejorar la atención de las hemorragias, conocida como la campaña Stop The Bleed . ^{[ 20 ]}