Bypass intestinal

El bypass intestinal es una cirugía bariátrica que se realiza en pacientes con obesidad mórbida para crear una pérdida de peso irreversible, cuando la implementación de restricciones severas en las dietas ha fallado. ^[1] La anastomosis yeyunocólica se empleó por primera vez. ^[2] Sin embargo, condujo a algunas complicaciones inesperadas, como un desequilibrio electrolítico grave e insuficiencia hepática . ^[2] Luego se modificó a técnicas yeyunoileales. Considerada como una forma novedosa de tratamiento para la obesidad, muchas operaciones de bypass intestinal se llevaron a cabo en los años 1960 y 1980. ^[2] Se observó una pérdida de peso significativa en los pacientes, pero esta cirugía también resultó en varias complicaciones, por ejemplo, deficiencias nutricionales y problemas metabólicos. Debido a la presencia de alternativas quirúrgicas y medicamentos contra la obesidad, el bypass intestinal ahora rara vez se utiliza.

En el sistema digestivo humano, el estómago es responsable de las digestiones mecánicas y químicas . El intestino delgado está involucrado tanto en la absorción como en la digestión de nutrientes, mientras que el intestino grueso es responsable de la eliminación de desechos ( defecación ). El intestino delgado consta de 3 partes: duodeno , yeyuno e íleon . ^[3] El duodeno es la primera parte del intestino delgado y está conectado al estómago a través de la válvula pilórica . El yeyuno es la segunda y media parte del intestino delgado. El íleon es la última parte del intestino delgado y está conectado al ciego, una parte del intestino grueso, a través de la válvula ileocecal . ^[4]

La cirugía de bypass intestinal, como su nombre lo indica, anastomosa 14 pulgadas del duodeno proximal, la parte del intestino delgado más cercana al estómago, con las 4 pulgadas del íleon distal, la parte del intestino delgado más cercana al intestino grueso. ^[5] Esto crea un asa ciega y evita casi el 85-90 % del intestino delgado. ^[5] Como corolario, la absorción de nutrientes se reduce en gran medida y, por lo tanto, conduce a una aparente reducción de peso.

Existen cuatro variantes del bypass intestinal: bypass yeyuno-cólico, bypass yeyuno-ileal término-lateral, bypass yeyuno-ileal término-terminal y derivación biliopancreática, respectivamente. ^[5]

El bypass yeyunocólico, que se realizó por primera vez en 1963, se considera el primer tipo de cirugía de bypass intestinal. Esta cirugía anastomosa el duodeno proximal con el colon transverso (una parte del intestino grueso). Sin embargo, la cirugía resultó ser un gran fracaso, ya que los pacientes sufrieron un grave desequilibrio electrolítico y trastornos metabólicos después de la misma. ^[5]

Este tipo de cirugía fue diseñada para superar las deficiencias del bypass yeyunocólico. Realizada por primera vez en 1969, anastomosa el extremo del duodeno proximal con el lado del íleon distal. Sin embargo, debido a la posibilidad de reflujo del contenido ileal al asa ciega, algunos cirujanos dudaron de la eficacia de esta cirugía. ^[5]

Este tipo de cirugía apareció al mismo tiempo que el bypass yeyunoileal término-lateral. Algunos cirujanos la consideraron una mejor opción que el bypass yeyunoileal término-lateral porque impedía el reflujo del contenido ileal al asa ciega. Para lograr esto, el extremo del duodeno proximal se anastomosa al íleon distal. El asa ciega se drena al colon transverso . ^[5] Sin embargo, dos estudios revelaron que tanto el bypass yeyunoileal término-lateral como el término-terminal tenían un efecto similar en la pérdida de peso. ^[5]

La derivación biliopancreática, que apareció por primera vez en 1980, consta de dos partes: la gastrectomía y el bypass intestinal. En primer lugar, la gastrectomía extirpa una gran parte del estómago . La reducción de la capacidad del estómago disminuye el apetito de los pacientes. En segundo lugar, el bypass intestinal anastomosa el duodeno proximal y el íleon distal. Este bypass intestinal se diferencia de los tres bypass anteriores en que el asa ciega que transporta la bilis y las enzimas digestivas se drenará hacia la porción distal del intestino delgado. Con esta técnica, la absorción de nutrientes, en particular la grasa, se puede reducir enormemente. ^[6]

Esta cirugía actúa de las siguientes maneras para ayudar a los pacientes a reducir su peso corporal:

La inducción de malabsorción es el efecto más destacado de la cirugía. El intestino delgado es responsable de la mayor parte de la absorción de nutrientes. Al desviar una longitud considerable del intestino delgado, este tipo de cirugía reduce en gran medida la capacidad de absorción del sistema digestivo. ^[2] La malabsorción es especialmente destacada en la derivación biliopancreática. No solo reduce la longitud del intestino delgado para la absorción, sino que también drena la bilis y las enzimas digestivas solo al íleon distal. ^[6] La bilis es esencial para la absorción de grasas, mientras que las enzimas digestivas facilitan la ingesta de proteínas. ^[5] Drenarlas solo al íleon distal reduce aún más la eficiencia de la absorción intestinal, logrando así el objetivo de reducción de peso.

Si los pacientes ingieren alimentos en exceso después de la cirugía, experimentarán molestias abdominales como esteatorrea y dolor abdominal , ^[2] ya que la capacidad del sistema digestivo de los pacientes se ha reducido drásticamente. ^[2]

El bypass intestinal, a pesar de su alta efectividad en la reducción de peso, es una cirugía riesgosa e irreversible, por lo que requiere una evaluación y selección rigurosas antes de realizarla. Los criterios de selección habituales son los siguientes: ^[2]

• Sobrepeso de más de 100 libras.
• Disposición a aceptar los efectos secundarios y por ende todos los procedimientos de seguimiento.
• Evidencia de fracaso en todos los intentos previos de reducción de peso.
• Estado de salud mental estable.
• Evaluación psiquiátrica que muestra el estado obeso.
• Ausencia de todo tipo de endocrinopatías corregibles.

Esta cirugía sirve como ÚLTIMA opción para perder peso cuando todos los demás métodos de pérdida de peso han fallado y, al mismo tiempo, la obesidad mórbida sigue siendo un problema potencialmente mortal. ^[2] Es fundamental que los pacientes comprendan todos los pros y contras de esta cirugía, a pesar de la pérdida de peso que deseaban lograr. ^[2]

La cirugía de bypass intestinal puede conducir a una pérdida de peso eficaz, pero también puede provocar diversas complicaciones que no deben descuidarse. Aproximadamente la mitad de los pacientes que se sometieron a esta cirugía necesitaron ser rehospitalizados para controlar las complicaciones. ^[5] Los resultados esperados y los posibles riesgos de la cirugía de bypass intestinal se muestran a continuación:

Se estima que la superficie de absorción en el intestino delgado puede reducirse en un 85% después de la cirugía. ^[5] Esto da como resultado una malabsorción continua y, por lo tanto, una pérdida de peso sostenible.

• El nivel de glucosa en sangre se reduce significativamente. En pacientes con hiperglucemia , se observa un nivel de glucosa en sangre normal y una disminución significativa de la resistencia a la insulina después de la cirugía, excepto en los casos de pacientes con diabetes tipo I. [ ^7]
• Los niveles séricos de colesterol y lípidos disminuyen, ^[2] lo que reduce los riesgos de desarrollar enfermedades cardiovasculares como la aterosclerosis.

• La diarrea se observa en casi todos los pacientes que se someten a esta cirugía. La frecuencia diaria de defecaciones puede ser de hasta 20. ^[5] Esto suele afectar a los pacientes durante tres a seis meses. Es muy probable que se produzca un desequilibrio electrolítico debido a la diarrea . Se han notificado niveles bajos de potasio, magnesio y zinc en el suero. ^[5]
• Es más probable que se presente enfermedad ósea metabólica en pacientes con deficiencia de vitamina D antes de la cirugía. Se han reportado algunos casos de osteomalacia . ^[8]

La fatiga es común después de la cirugía debido a la mala absorción de nutrientes. ^[7]

• Los cálculos renales también son un riesgo asociado a la cirugía de bypass intestinal. Esto se debe principalmente a la hiperoxaluria entérica . El aumento de la absorción de oxalato en el colon aumenta el riesgo de formación de cálculos renales. ^[5]
• La artritis puede aparecer después de la cirugía en pacientes con obesidad mórbida debido a respuestas inmunes excesivas a las bacterias intestinales . ^[1] Los síntomas pueden durar de tres a seis meses. ^[9] Sin embargo, los síntomas de la artritis no son graves. ^{[1] [9]}

La flatulencia se observa incluso después de años de cirugía. ^[7] Los pacientes pueden sufrir problemas persistentes de producción de flatulencia con mal olor debido a la acumulación de gas en el tracto gastrointestinal. ^[7] También puede haber problemas de distensión anormal del abdomen después de las comidas. ^[7]

Se han reportado efectos negativos a largo plazo para la salud. La diarrea crónica es una complicación común y frecuente, y además conduce a un mayor riesgo de enfermedades proctológicas como las hemorroides . ^[10] Más grave aún, los riesgos de desarrollar nefrolitiasis y enfermedad renal crónica son del 28,7% y el 9,0% respectivamente a largo plazo. ^[10]

Después de la cirugía, es frecuente que los pacientes presenten deficiencias nutricionales debido a la mala absorción. Entre ellas se incluyen:

Se considera que la anorexia es una respuesta normal que se detecta después de las primeras semanas de la cirugía, pero después de cuatro a seis semanas, la mayoría de los pacientes recuperan el apetito inicial que tenían antes de recibir la cirugía. ^[7]

• La hipocalemia también se considera una respuesta normal después de la cirugía de bypass intestinal. Sin el suministro de suplementos de potasio, la hipocalemia se observa en casi todos los pacientes. ^[7] Por lo tanto, a los pacientes generalmente se les prescriben seis meses de suplementos de potasio en forma de comprimidos o líquido después de la operación. ^[7]
• En algunos pacientes también se observa hipocalcemia . Los síntomas resultantes de este desequilibrio electrolítico incluyen ansiedad, calambres musculares y parestesia . Se administran suplementos de calcio a los pacientes cuando los niveles de calcio sérico son inferiores a lo normal. ^[11]

Los niveles séricos bajos de vitamina B12 , vitamina A , vitamina D , vitamina E y vitamina K son deficiencias nutricionales comunes después de la cirugía. Se recomiendan 1000 mg de vitamina B12 mensualmente, y también se recomiendan suplementos de vitaminas y minerales durante el primer semestre o el primer año completo después de la cirugía hasta que haya pasado el período de pérdida de peso rápida. ^[2]

El daño hepático es el resultado de la insuficiencia en el aporte nutricional y la esteatosis , donde sigue siendo el efecto secundario más grave y posiblemente letal. Los pacientes pueden presentar síntomas como náuseas y vómitos . La ingesta de alcohol es intolerable ya que aumenta la tendencia a que el hígado se deteriore. También se han reportado incidentes de muerte debido a insuficiencia hepática . ^[5] Al aplicar un reemplazo de aminoácidos por vía oral inmediatamente después de la cirugía, se puede lograr la prevención de estos problemas hepáticos. ^[5]

Debido a las complicaciones antes mencionadas, en lugar de realizar la cirugía de bypass intestinal, la cirugía de bypass gástrico es una cirugía bariátrica más utilizada en la actualidad. La cirugía de bypass intestinal induce malabsorción al anastomosar el intestino delgado proximal y distal. Sin embargo, el intestino delgado tiene un papel importante en la realización de una amplia gama de funciones fisiológicas y metabólicas importantes, como el metabolismo de los lípidos . El estómago, por el contrario, tiene un papel menos significativo en las funciones fisiológicas y metabólicas. La función fisiológica más destacada del estómago es la digestión, pero el intestino delgado también es capaz de digerir. ^[12] Por lo tanto, la cirugía de bypass gástrico hace menos daño al metabolismo general de los nutrientes. El bypass gástrico conduce a la pérdida de peso al controlar el apetito de los pacientes, en lugar de inducir malabsorción. ^[13] Como resultado, el bypass intestinal ahora se reemplaza por una alternativa de bypass gástrico.

Los medicamentos contra la obesidad también son una posible solución. Entre estos medicamentos se encuentra el Orlistat ^[14] , que se recetó por primera vez en 1998. En 2009, se convirtió en un medicamento de venta libre después de obtener el consentimiento de la Agencia Europea de Medicamentos . En ensayos clínicos, los pacientes a los que se les recetó Orlistat (120 mg) mostraron una mejor pérdida de peso que los que no lo tomaron (8,76 kg frente a 5,81 kg) en un año. ^[14] Con medicamentos efectivos, los obesos pueden controlar mejor su peso sin la necesidad de someterse a una cirugía de riesgo relativamente alto.

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