Infusión intraósea

La infusión intraósea ( IO ) es el proceso de inyectar medicamentos , fluidos o hemoderivados directamente en la médula ósea ; ^{[ 1 ]} esto proporciona un punto de entrada no colapsable al sistema venoso sistémico . ^{[ 2 ]} Las infusiones intraóseas permiten que los medicamentos y fluidos administrados lleguen directamente al sistema vascular. ^{[ 3 ]} La vía IO de administración de fluidos y medicamentos es una alternativa a la vía intravenosa (IV), que es la preferida, cuando esta última no puede establecerse rápidamente en situaciones de emergencia. ^{[ 3 ]}

El uso de la vía intravenosa para administrar fluidos existe desde la década de 1830, y, en 1922, Cecil K. Drinker et al. observaron que el hueso, específicamente el esternón , también podía utilizarse como vía de administración en casos de emergencia. ^{[ 4 ]} Para continuar expandiendo el conocimiento sobre la administración intraósea, en 1940 se realizó una transfusión de sangre exitosa utilizando el esternón, y posteriormente, en 1941, Tocantins y O'Neill demostraron el acceso vascular exitoso utilizando la cavidad de la médula ósea de un hueso largo en conejos. ^{[ 4 ]} Debido al éxito de Tocantins y O'Neill en sus experimentos con conejos, se establecieron ensayos clínicos en humanos utilizando principalmente el cuerpo del esternón o el manubrio para el acceso. ^{[ 5 ]} Emanuel Papper y otros continuaron entonces abogando, investigando y realizando avances en favor de la administración intraósea. ^{[ 6 ]} Una vez que Papper demostró que el espacio de la médula ósea podía usarse con un éxito comparable para administrar líquidos y medicamentos IV, la infusión intraósea se popularizó durante la Segunda Guerra Mundial para prevenir la muerte de soldados por choque hemorrágico. ^{[ 7 ]} Si bien fue popular en el campo durante la Segunda Guerra Mundial, el uso de IO no se consideró un estándar para emergencias hasta la década de 1980, y solo para niños. ^{[ 7 ]} Con el avance de la tecnología que permite la facilidad de la técnica de IO y un menor riesgo de complicaciones como infecciones del torrente sanguíneo que cuando se utiliza el acceso periférico, la alternativa del acceso IO ha aumentado a lo largo de los años también para adultos. ^{[ 7 ]} IO ahora se recomienda en los protocolos de tratamiento de Soporte Vital Avanzado Cardíaco y Pediátrico, en casos en los que no se puede establecer el acceso por vía IV a tiempo. ^{[ 4 ]}

El acceso intraóseo está indicado en situaciones de emergencia, como cuando una persona sufre algún tipo de traumatismo grave como shock , paro cardíaco , deshidratación severa ^{[ 8 ]} o hemorragia gastrointestinal severa ^{[ 9 ]} . El acceso intraóseo puede proporcionar la forma más rápida de infundir rápidamente los medicamentos y líquidos necesarios en una situación de emergencia ^{[ 8 ]} . En personas que sufren traumatismos críticos y que no tienen una presión arterial adecuada, la vía intraósea duplica la tasa de éxito de la vía intravenosa periférica ^{[ 10 ] .}

Además del escenario clínico de emergencia que puede requerir el uso de una vía intraósea (IO), el acceso IO solo está indicado cuando el acceso a las venas periféricas no es posible o se retrasa. Cuando el acceso intravenoso (IV) no es posible o se retrasa, otras indicaciones para utilizar la vía IO incluyen la administración de contraste si es necesario para exploraciones radiológicas y la extracción de sangre para análisis de laboratorio. ^{[ 11 ]} Las situaciones que pueden resultar en un acceso disminuido o retrasado a las venas periféricas, y por lo tanto requerir el uso de una vía IO para infundir medicamentos y líquidos incluyen circunstancias como quemaduras, acumulación de líquidos ( edema ), uso previo de drogas intravenosas, obesidad y presión arterial muy baja. ^{[ 8 ]}

1. Contar con un acceso venoso periférico adecuado y oportuno es una contraindicación importante para obtener acceso intraóseo.
2. Fracturas en el hueso en el lugar de inserción del dispositivo.
3. Daños por quemaduras en los tejidos alrededor del lugar de inserción del dispositivo.
4. Celulitis u otro tipo de infección cutánea en el lugar de inserción del dispositivo.
5. Osteogénesis imperfecta , también conocida como enfermedad de los huesos frágiles.
6. Osteoporosis ^{[ 11 ]}
7. Osteomielitis
8. Osteopetrosis
9. Osteopenia
10. Cirugía ortopédica reciente
11. Un intento reciente fallido de inserción del dispositivo en el mismo hueso ^{[ 8 ]}

La infusión intraósea (IO) puede utilizarse en adultos o niños cuando los métodos tradicionales de acceso vascular son difíciles o provocan retrasos indeseados en la administración de medicamentos. El acceso intraóseo puede mantenerse durante 24 horas y debe retirarse tan pronto como se haya obtenido el acceso intravenoso. El uso prolongado de un acceso intraóseo, durante más de 24 horas, se asocia con osteomielitis (una infección ósea). ^{[ 3 ]}

La aguja se inserta a través de la corteza dura del hueso y en el interior blando de la médula, lo que permite el acceso inmediato al sistema vascular. La aguja IO se coloca en un ángulo de 90 grados con respecto al sitio de inyección y se avanza mediante tracción manual, fuerza impulsada por impacto o impulsada por potencia. Cada dispositivo IO tiene diferentes ubicaciones de inserción designadas. El sitio de inserción más común es la cara anteromedial de la tibia proximal superior, ya que este sitio se encuentra justo debajo de la piel y es fácil de localizar. Otros sitios de inserción incluyen la cara anterior del fémur , la cresta ilíaca superior, el húmero proximal , la tibia proximal, la tibia distal y el esternón (manubrio). ^{[ 1 ]} Aunque el acceso intravascular sigue siendo el método preferido para la administración de medicamentos en el área prehospitalaria, el acceso IO para adultos se ha vuelto más común. Desde 2010, la Asociación Americana del Corazón ya no recomienda el uso del tubo endotraqueal (ET) para medicamentos de reanimación , excepto como último recurso cuando no se puede obtener acceso IV o IO. ^{[ 1 ]} La absorción de medicamentos por vía endotelial es deficiente y se desconocen las dosis óptimas de fármacos por vía endotelial. La administración intraósea se está volviendo más común en los sistemas de servicios médicos de emergencia (EMS) prehospitalarios civiles y militares a nivel mundial. ^{[ 12 ]}

El acceso intraóseo tiene aproximadamente la misma tasa de absorción que el acceso intravenoso y permite la reanimación con líquidos. Por ejemplo, se puede administrar bicarbonato de sodio por vía intraósea durante un paro cardíaco cuando no se dispone de acceso intravenoso. ^{[ 1 ]} Se pueden alcanzar altas tasas de flujo con una infusión intraósea, hasta 125 mililitros por minuto. Esta alta tasa de flujo se logra utilizando una bolsa de presión para administrar la infusión directamente en el hueso. Se sabe que las infusiones intraóseas de gran volumen son dolorosas. Se utiliza lidocaína al 1 % para aliviar el dolor asociado con las infusiones intraóseas de gran volumen en personas conscientes. ^{[ 3 ]}

Como cualquier procedimiento médico, la infusión intraósea tiene algunas complicaciones potenciales. En una revisión realizada por Tyler et al., un análisis de los estudios incluidos encontró que la tasa general de complicaciones asociadas con las infusiones intraóseas fue inferior al 1 % (0,9 %). ^{[ 13 ]}

Las complicaciones incluyen:

• Fracturas óseas por los dispositivos de punción
• Colocación incorrecta del catéter que puede provocar extravasación.
• Daños óseos y tisulares causados ​​por la rotura de la aguja del dispositivo de punción dentro del hueso.
• Síndrome compartimental ^{[ 13 ]}
• Osteomielitis
• Lesión de la placa epifisaria en poblaciones pediátricas ^{[ 14 ]}

Muchas de estas posibles complicaciones pueden prevenirse con medidas simples como usar una buena técnica y mantener el período de infusión intraósea corto cambiando a intravenosa tan pronto como sea factible. ^{[ 15 ]} Las complicaciones de fractura ósea pueden disminuirse usando técnicas modernas y requiriendo una capacitación más regular en los métodos de acceso intraóseo a la médula ósea para la infusión. La extravasación puede conducir a la complicación más grave del síndrome compartimental. El riesgo de desarrollar síndrome compartimental puede reducirse si el personal médico revisa el sitio de infusión regularmente para detectar cualquier signo de inflamación. La inflamación podría indicar una colocación incorrecta del catéter. Evitar puncionar el mismo hueso en 48 horas también puede disminuir el riesgo de desarrollar esta complicación. El riesgo de osteomielitis, aunque muy bajo (<1%), puede disminuirse aún más usando prácticas estériles e higiénicas y dispositivos modernos para realizar la punción. El daño a la placa epifisaria puede evitarse capacitando al personal médico sobre los puntos de referencia adecuados que se deben usar para determinar los sitios de punción. ^{[ 14 ]}

Los dispositivos intraóseos permiten un acceso rápido y seguro al sistema vascular para la administración de fluidos y medicamentos. Tras la formación y capacitación adecuadas, los profesionales médicos pueden obtener acceso vascular por vía intraósea utilizando uno de los múltiples dispositivos aprobados por la FDA para su uso durante 24 horas. ^{[ 7 ]} Existen varios dispositivos intraóseos aprobados por la FDA, clasificados según su mecanismo de acción:

1. Controlador de potencia: EZ-IO de Arrow Teleflex.
   • El dispositivo EZ-IO es un pequeño aparato que funciona como un taladro y una broca tradicionales , compuesto por un destornillador reutilizable alimentado por batería y una aguja intraósea hueca desechable. ^{[ 16 ]} Un gatillo permite que la aguja intraósea entre en el espacio de la médula ósea a una longitud preestablecida sin aplicar presión. ^{[ 17 ]} En Estados Unidos, la FDA ha aprobado el uso del dispositivo EZ-IO en la tibia proximal y la cabeza del húmero . ^{[ 17 ]}
2. Con resorte: la pistola de inyección ósea (BIG) y el sistema FAST 1 de Pyng Medical Corporation
   • El dispositivo de acceso rápido para shock y trauma (FAST 1), accionado por resorte, está diseñado para su uso en el esternón de un adulto. El dispositivo FAST 1 consta de múltiples agujas en una sonda que penetra el manubrio al aplicar presión manual. ^{[ 17 ]}
   • El dispositivo Bone Injection Gun (BIG) es un dispositivo pequeño, de plástico, desechable y accionado por resorte que tiene un gatillo que dispara la aguja intraósea hacia el sitio de inserción intraósea, que muy probablemente se encuentra en la tibia proximal. ^{[ 17 ]}
3. Manual / Accionamiento manual: Las agujas huecas de acero insertadas manualmente se utilizan desde el inicio de la administración intraósea y emplean un trocar extraíble para facilitar la inserción. La densidad ósea en adultos limita su uso, pero los dispositivos manuales se utilizan comúnmente en niños debido a su perfil de seguridad y facilidad de uso, una vez recibida la capacitación. ^{[ 7 ]} Los tres más utilizados son: ^{[ 17 ]}
   • Aguja Cardinal Health Jamshidi/Illinois
   • Aguja enhebrada Sur-Fast de Cook Critical Care
   • Aguja modificada Dieckman para cuidados intensivos de Cook

Cada dispositivo es capaz de lograr un acceso vascular rápido, independientemente del mecanismo de acción, con tiempos de inserción comparables a la vía de administración intravenosa. ^{[ 17 ]}

• Infusiones intraóseas en los Encabezamientos de Materias Médicas (MeSH) de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.