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Articulo de referencia

Intoxicación por hierro

La intoxicación por hierro suele producirse por la ingestión de un exceso de hierro que provoca toxicidad aguda . Los síntomas leves, que aparecen en cuestión de horas, incluyen...

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La intoxicación por hierro suele producirse por la ingestión de un exceso de hierro que provoca toxicidad aguda . Los síntomas leves, que aparecen en cuestión de horas, incluyen vómitos , diarrea , dolor abdominal y somnolencia . [ 1 ] En casos más graves, los síntomas pueden incluir taquipnea , hipotensión , convulsiones o coma . [ 2 ] Si no se trata, la intoxicación aguda por hierro puede provocar insuficiencia multiorgánica, con el consiguiente daño orgánico permanente o la muerte. [ 1 ]

El hierro está disponible sin receta como suplemento individual en forma de sal de hierro o en combinación con suplementos vitamínicos y se usa comúnmente en el tratamiento de anemias . [ 1 ] [ 2 ] Las sobredosis de hierro se pueden clasificar como ingestión accidental, que se asocia predominantemente con niños, o ingestión accidental que involucra intentos de suicidio en adultos. [ 3 ] La ingestión accidental de productos farmacéuticos que contienen hierro es una causa importante de mortalidad en niños menores de 6 años en los Estados Unidos. [ 3 ] Como respuesta, en 1997 la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) implementó una regulación que exige etiquetas de advertencia y envases de dosis unitarias para productos que contienen más de 30  mg de hierro elemental por dosis. [ 4 ]

El diagnóstico de intoxicación por hierro se basa en la presentación clínica, que incluye análisis de laboratorio para determinar las concentraciones séricas de hierro y la acidosis metabólica, junto con la exploración física. El tratamiento de la intoxicación por hierro consiste en la administración de líquidos , la descontaminación gastrointestinal, la administración intravenosa de deferoxamina , trasplantes de hígado y el seguimiento del estado del paciente. [ 4 ] El grado de intervención requerido depende del riesgo de toxicidad grave para el paciente.

Signos y síntomas

La manifestación de la intoxicación por hierro puede variar según la cantidad de hierro ingerida y se clasifica en cinco etapas según el momento de aparición de los signos y síntomas. En casos leves a moderados, los individuos pueden ser asintomáticos o experimentar solo síntomas gastrointestinales leves que se resuelven en seis horas. [ 5 ] En casos graves, los individuos pueden presentar signos y síntomas sistémicos y requerir tratamiento. La presentación clínica de la intoxicación por hierro en ausencia de tratamiento progresa en cinco etapas: fase gastrointestinal, fase latente, acidosis metabólica y fase de choque, fase de hepatotoxicidad y obstrucción intestinal debido a cicatrices. [ 2 ]

La primera indicación de intoxicación por hierro ocurre dentro de las primeras seis horas después de la ingestión e incluye síntomas gastrointestinales que incluyen dolor abdominal acompañado de náuseas y vómitos con o sin sangre. Debido a la desintegración de las tabletas de hierro, las heces pueden aparecer como negras, verde oscuro o grises. [ 4 ] Después de la primera etapa, los síntomas gastrointestinales parecen resolverse en la fase latente y las personas pueden mostrar signos de mejoría. [ 2 ] Después de esta etapa, el hierro comienza a afectar las células de los órganos del cuerpo, lo que se manifiesta como numerosos signos y síntomas sistémicos que se desarrollan después de 6 a 72 horas, en la fase de acidosis metabólica. Las personas pueden presentar signos de choque cardiogénico indicados por presión arterial baja, frecuencia cardíaca rápida y dificultad respiratoria grave. [ 5 ] El choque hipovolémico ocurre debido a la pérdida de sangre por el sangrado gastrointestinal causado por el hierro. Durante esta fase, la acidosis metabólica también puede desarrollarse dañando órganos internos como el cerebro y el hígado . [ 4 ] En la cuarta etapa que tiene lugar 12 a 96 horas después de la ingestión, ocurre toxicidad e insuficiencia hepática a medida que las células comienzan a morir. En la última etapa de la intoxicación por hierro, entre 2 y 8 semanas después de la ingestión, se produce una cicatrización del revestimiento de la mucosa gastrointestinal que da lugar a una obstrucción intestinal. [ 3 ]

Causa

Fisiopatología

El hierro es esencial para la producción de hemoglobina en los glóbulos rojos, la cual es responsable de transportar oxígeno por todo el cuerpo. En condiciones fisiológicas normales, las formas no iónicas de hierro (Fe°) se convierten en hierro ferroso (Fe²⁺ ) por acción del ácido gástrico en el estómago. El hierro ferroso se absorbe en el intestino delgado, donde se oxida a hierro férrico (Fe³⁺ ) antes de ser liberado al torrente sanguíneo. [ 4 ] El hierro libre en la sangre es tóxico para el cuerpo, ya que altera la función celular normal y daña órganos como el hígado, el estómago y el sistema cardiovascular. [ 4 ] El cuerpo humano cuenta con mecanismos de protección para evitar que el exceso de hierro férrico libre circule por el organismo. Al ser transportado por el cuerpo, el hierro se une a una proteína transportadora de hierro llamada transferrina para evitar que sea absorbido por diferentes células. [ 6 ] Cualquier exceso de hierro se almacena como ferritina en el hígado. [ 6 ] En caso de sobredosis de hierro, las reservas de hierro se saturan y los mecanismos de protección del cuerpo fallan, lo que resulta en un exceso de hierro libre circulante. [ 6 ]

Dosis tóxica

La intoxicación por hierro puede ocurrir cuando  se ingieren dosis de 20 a 60 mg/kg o más de hierro elemental, y la mayoría de los casos informan principalmente síntomas gastrointestinales. [ 4 ] Los signos y síntomas sistémicos que se muestran en la toxicidad grave ocurren con dosis más altas que superan los 60  mg/kg. [ 5 ] La ingestión de más de 120  mg/kg puede ser fatal. [ 4 ] La dosis terapéutica para la anemia por deficiencia de hierro es de 3 a 6  mg/kg/día. Las personas que han ingerido menos de 20  mg/kg de hierro elemental generalmente no presentan síntomas. [ 4 ] Es poco probable que se produzca intoxicación por hierro solo por la dieta, siendo los suplementos de hierro la causa de la sobredosis. La cantidad de hierro elemental en un suplemento de hierro se puede calcular en función del porcentaje que constituye por tableta. Por ejemplo, una  tableta de 300 mg de fumarato ferroso contendrá 100  mg de hierro elemental o 33%.

  • El sulfato ferroso contiene un 20% de hierro elemental por mg de sal mineral.
  • El gluconato ferroso contiene un 12 % de hierro elemental por mg de sal mineral.
  • El fumarato ferroso contiene un 33 % de hierro elemental por mg de sal mineral.

Diagnóstico

La toxicidad por hierro es principalmente un diagnóstico clínico que implica obtener un historial clínico detallado del paciente y un examen físico de los signos y síntomas individuales. Se debe recopilar información como la cantidad de hierro ingerido y el momento de la ingesta para evaluar el nivel de toxicidad. Se deben evaluar los signos de intoxicación grave por hierro, como cualquier confusión o letargo extremo , aumento de la frecuencia cardíaca y presión arterial baja en adultos. [ 4 ] En niños, se pueden observar signos de shock con cambios de comportamiento como disminución de la capacidad de respuesta, llanto e incapacidad para concentrarse. [ 7 ] El vómito persistente a menudo se asocia con la intoxicación por hierro y también se utiliza para determinar la gravedad de la intoxicación por hierro. Las pruebas de laboratorio, como la medición del nivel máximo de hierro sérico después de 4 a 6 horas de la ingesta, pueden ser útiles para determinar la gravedad de la toxicidad por hierro. [ 4 ] En general, los niveles inferiores a 350 mcg/dL se asocian con una intoxicación por hierro más leve, mientras que los niveles superiores a 500 mcg/dL se asocian con una intoxicación por hierro más grave. [ 3 ] Para el control clínico y la confirmación de la intoxicación por hierro , se deben realizar mediciones de los niveles de electrolitos, la función renal, la glucosa sérica , las pruebas de función hepática (enzimas y bilirrubina ), el hemograma completo , el tiempo de coagulación mediante el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial , y la brecha aniónica para la acidosis metabólica . [ 3 ] [ 1 ] [ 4 ]

La prueba de provocación con deferoxamina es una prueba diagnóstica para confirmar la intoxicación por hierro; sin embargo, ya no se recomienda para fines diagnósticos debido a dudas sobre su precisión. [ 3 ] La deferoxamina se puede administrar intramuscularmente en una dosis única, donde se une al hierro libre en la sangre y se excreta en la orina, dándole un color "naranja ladrillo" o rosa/rojo/naranja. [ 4 ] [ 8 ] Las radiografías ya no se utilizan para el diagnóstico debido a la falta de relación entre la gravedad de la toxicidad por hierro y la presencia de comprimidos de hierro radiopacos en el estómago en las radiografías. [ 3 ] Este método también requiere que el comprimido ingerido sea radiopaco, lo cual no ocurre con la mayoría de las preparaciones de hierro. [ 3 ]

Tratamiento

El manejo de la intoxicación aguda por hierro implica brindar al paciente soporte respiratorio y deferoxamina intravenosa . Los pacientes que presentan síntomas graves en la fase gastrointestinal deben recibir reanimación con volumen para prevenir el choque hipovolémico por la pérdida de volumen sanguíneo. [ 4 ] Se administra solución salina normal por vía intravenosa para mantener un volumen adecuado de líquido en el cuerpo. La deferoxamina es un fármaco que se utiliza en casos de intoxicación grave por hierro. Es un agente quelante y se une al hierro libre en el cuerpo para ser eliminado por los riñones en la orina. [ 8 ] La dosis de deferoxamina debe determinarse mediante consulta con un toxicólogo, pero generalmente se infunde de forma continua a 15  mg/kg a 35  mg/kg por hora y no excede la dosis diaria máxima de 6 gramos para adultos. [ 3 ] En pacientes pediátricos, las dosis no deben exceder los 15  mg/kg por hora. [ 4 ] La duración recomendada del tratamiento es hasta que los síntomas se hayan resuelto, lo que generalmente es de 24 horas. [ 3 ] En casos no mortales de intoxicación por hierro donde hay insuficiencia hepática, puede ser necesario un trasplante de hígado. [ 4 ]

El tratamiento de la intoxicación por hierro debe basarse en la presentación clínica, los niveles máximos de hierro sérico y otros resultados de laboratorio. Como pauta general, los pacientes que han ingerido dosis bajas de hierro elemental, tienen un nivel máximo de hierro sérico inferior a 500 mcg/dL y son asintomáticos o solo presentan síntomas gastrointestinales leves, por lo general no requieren tratamiento y deben ser monitorizados durante 6 horas después de la ingestión. [ 1 ] [ 4 ] En los casos en que se han ingerido dosis altas de hierro elemental y el paciente presenta signos y síntomas de intoxicación sistémica grave por hierro, se deben iniciar de inmediato medidas de soporte como la reanimación con volumen y la administración de deferoxamina. [ 4 ] Una respuesta rápida a la intoxicación por hierro puede mejorar significativamente los resultados clínicos.

Véase también

Referencias

  1. 1 2 3 4 5 Manoguerra, Anthony S.; Erdman, Andrew R.; Booze, Lisa L.; Christianson, Gwenn; Wax, Paul M.; Scharman, Elizabeth J.; Woolf, Alan D.; Chyka, Peter A.; Keyes, Daniel C.; Olson, Kent R.; Caravati, E. Martin (2005-01-01). "Ingestión de hierro: una guía de consenso basada en la evidencia para el manejo extrahospitalario" . Toxicología clínica . 43 (6): 553– 570. doi : 10.1081/CLT-200068842 . ISSN 1556-3650 . PMID 16255338 .  
  2. 1 2 3 4 "Intoxicación por hierro: lesiones e intoxicación" . Manual MSD, versión para el consumidor . Consultado el 30 de diciembre de 2020 .
  3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yuen, Ho-Wang; Becker, Wenxia (2020), "Toxicidad del hierro" , StatPearls , Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID 29083637 , consultado el 30 de diciembre de 2020 
  4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 UpToDate. "Intoxicación aguda por hierro" . www.uptodate.com . Consultado el 31 de diciembre de 2020 .
  5. 1 2 3 Chang, Todd Pou-Yen; Rangan, Cyrus (octubre de 2011). "Intoxicación por hierro: una revisión basada en la literatura sobre epidemiología, diagnóstico y tratamiento". Pediatric Emergency Care . 27 (10): 978– 985. doi : 10.1097/PEC.0b013e3182302604 . ISSN 1535-1815 . PMID 21975503. S2CID 29833860 .   
  6. 1 2 3 Robotham, James L. (septiembre de 1980). "Intoxicación aguda por hierro: una revisión" . JAMA Pediatrics . 134 (9): 875– 879. doi : 10.1001/archpedi.1980.02130210059016 . PMID 6998282 . 
  7. ↑ Waltzman, Mark. "Evaluación inicial del shock en niños" . www.uptodate.com . Consultado el 27 de abril de 2021 .
  8. 1 2 Lexicomp. "Deferoxamina: Información farmacológica" . www.uptodate.com . Consultado el 27 de abril de 2021 .
  • Intoxicación por hierro en el cuaderno de práctica general
  • Intoxicación por hierro en WebMD
  • Intoxicación por hierro (Manual Merck)