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Leucemia mielomonocítica juvenil

La leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) es una forma rara de leucemia crónica (cáncer de la sangre) que afecta a niños, generalmente menores de cuatro años. [ 2 ] El nombre L...

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La leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) es una forma rara de leucemia crónica (cáncer de la sangre) que afecta a niños, generalmente menores de cuatro años. [ 2 ] El nombre LMMJ ahora abarca todos los diagnósticos anteriormente conocidos como leucemia mieloide crónica juvenil (LMCJ), leucemia mielomonocítica crónica de la infancia y síndrome de monosomía 7 infantil. La edad promedio de los pacientes al momento del diagnóstico es de dos (2) años. [ 2 ] La Organización Mundial de la Salud ha incluido la LMMJ como una subcategoría de trastornos mielodisplásicos y mieloproliferativos .

Signos y síntomas

Los siguientes síntomas son típicos y suelen llevar a realizar pruebas para detectar la leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ), aunque los niños con LMMJ pueden presentar cualquier combinación de ellos:

La mayoría de estas afecciones presentan signos y síntomas comunes e inespecíficos .

Los niños con leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) y neurofibromatosis tipo 1 (NF1) (aproximadamente el 14 % de los niños con LMMJ también son diagnosticados clínicamente con NF1, aunque hasta el 30 % portan la mutación del gen NF1) también pueden presentar cualquiera de los siguientes síntomas asociados con la NF1 (en general, solo los niños pequeños con NF1 tienen un mayor riesgo de desarrollar LMMJ):

  • 6 o más manchas café con leche (planas, de color café) en la piel.
  • Dos o más neurofibromas (bultos del tamaño de un guisante que son tumores no cancerosos) en o debajo de la piel.
  • Neurofibromas plexiformes (áreas más grandes de la piel que parecen hinchadas)
  • Glioma óptico (un tumor en el nervio óptico que afecta la visión)
  • Pecas en las axilas o en la ingle
  • Dos o más nódulos de Lisch (pequeñas manchas de color marrón claro o marrón oscuro en el iris del ojo).
  • Diversas deformaciones óseas, como el arqueamiento de las piernas por debajo de la rodilla, la escoliosis o el adelgazamiento de la tibia.

El síndrome de Noonan (SN) puede predisponer al desarrollo de leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) o un trastorno mieloproliferativo (TMP) asociado al SN (TMP/SN), que se asemeja a la LMMJ en las primeras semanas de vida. Sin embargo, el TMP/SN puede resolverse sin tratamiento. Los niños con LMMJ y síndrome de Noonan también pueden presentar cualquiera de los siguientes síntomas más comunes asociados al síndrome de Noonan:

  • Defectos cardíacos congénitos, en particular, estenosis pulmonar (un estrechamiento de la válvula que va del corazón a los pulmones).
  • Testículos no descendidos en varones
  • Exceso de piel y línea de vello baja en la nuca.
  • Ojos muy separados
  • cejas en forma de diamante
  • Orejas de implantación baja, giradas hacia atrás, con un borde exterior grueso.
  • Filtrum (línea del labio superior) profundamente surcado .
  • retrasos en el aprendizaje

Genética

Aproximadamente el 90% de los pacientes con JMML tienen algún tipo de anomalía genética en sus células leucémicas que se puede identificar mediante pruebas de laboratorio. [ 3 ] Esto incluye: [ 4 ]

Diagnóstico

Para diagnosticar la JMML se requieren los siguientes criterios: [ 8 ]

Los 4 siguientes:

Al menos uno de: [ 10 ]

O dos o más de los siguientes criterios:

Estos criterios se identifican mediante análisis de sangre y pruebas de médula ósea.

La lista de diagnósticos diferenciales incluye enfermedades infecciosas como el virus de Epstein-Barr , el citomegalovirus , el herpesvirus humano 6 , el histoplasma , las micobacterias y el toxoplasma , que pueden producir síntomas similares.

Tratamiento

Existen dos protocolos de tratamiento ampliamente utilizados para la JMML: el trasplante de células madre y la terapia farmacológica. [ 12 ] Existen cuatro subtipos comunes de protocolos de tratamiento aceptados internacionalmente, que se basan y se prueban clínicamente en la ubicación geográfica del paciente: [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ]

  • América del Norte: el estudio JMML del Grupo de Oncología Pediátrica (COG)
  • Europa: estudio JMML del Grupo de Trabajo Europeo para los Síndromes Mielodisplásicos (EWOG-MDS).

Los siguientes procedimientos se utilizan en uno o ambos de los enfoques clínicos actuales mencionados anteriormente:

Esplenectomía

La teoría detrás de la esplenectomía en la JMML es que el bazo puede atrapar células leucémicas, lo que lleva a su agrandamiento, al albergar células de JMML latentes que no son erradicadas por la radioterapia o la quimioterapia para las células leucémicas activas, lo que lleva a una recaída posterior si no se extirpa el bazo. Sin embargo, se desconoce el impacto de una esplenectomía en la regresión posterior al trasplante. [ 16 ] El estudio COG JMML incluye la esplenectomía como un componente estándar del tratamiento para todos los pacientes clínicamente estables. El estudio EWOG-MDS JMML permite que el médico de cada niño determine si se debe realizar una esplenectomía, y los bazos grandes se extirpan comúnmente antes del trasplante de médula ósea. Cuando se programa una esplenectomía, se recomienda a los pacientes con JMML que reciban vacunas contra Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae al menos dos semanas antes del procedimiento. Tras la esplenectomía, puede ser necesario administrar penicilina diariamente para proteger al paciente contra las infecciones bacterianas que, de otro modo, el bazo habría protegido; este régimen preventivo diario a menudo continuará indefinidamente. [ 17 ]

Quimioterapia

El papel de la quimioterapia u otros tratamientos farmacológicos contra la leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) antes del trasplante de médula ósea no se ha sometido a ensayos clínicos definitivos, y su importancia aún se desconoce. La quimioterapia por sí sola ha demostrado ser incapaz de lograr una supervivencia a largo plazo en la LMMJ.

  • Quimioterapia convencional a dosis bajas: Los estudios no han demostrado que la quimioterapia convencional a dosis bajas influya en la supervivencia de los pacientes con leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ). Algunas combinaciones de 6-mercaptopurina con otros fármacos quimioterapéuticos han producido resultados como una disminución del tamaño de los órganos y un aumento o normalización del recuento de plaquetas y leucocitos.
  • Quimioterapia intensiva: La remisión completa de una forma persistente de JMML no ha sido posible debido a un número pequeño pero significativo de pacientes que no presentan una forma agresiva de la enfermedad. [ 18 ] El estudio COG JMML administra dos ciclos de fludarabina y citarabina durante cinco días consecutivos junto con ácido 13-cis retinoico durante y después del tratamiento. Sin embargo, el estudio EWOG-MDS JMML no recomienda quimioterapia intensiva antes de un trasplante de médula ósea.
  • Ácido 13-cis retinoico ( isotretinoína ): En el laboratorio, el ácido 13-cis retinoico ha inhibido el crecimiento de las células de la leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ). Por lo tanto, el estudio del COG sobre la LMMJ incluye el ácido 13-cis retinoico en su protocolo de tratamiento, aunque su valor terapéutico para la LMMJ sigue siendo controvertido.

Trasplante de células madre

El único tratamiento que ha logrado curar la leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) es el trasplante de células madre, también conocido como trasplante de médula ósea , con una tasa de supervivencia de aproximadamente el 50 %. [ 3 ] [ 11 ] El riesgo de recaída después del trasplante es alto y se ha registrado hasta en un 50 %. Generalmente, los investigadores clínicos de la LMMJ recomiendan que el paciente se someta a un trasplante de médula ósea lo antes posible tras el diagnóstico. Se prevé que cuanto más joven sea el paciente en el momento del trasplante, mejor será el resultado del procedimiento. [ 19 ]

  • Donante: Los trasplantes de donantes familiares compatibles (MFD), donantes no emparentados compatibles (MUD) y donantes de sangre de cordón umbilical no emparentados compatibles han mostrado tasas de recaída similares, aunque las muertes relacionadas con el trasplante son mayores con los MUD debido a causas infecciosas. [ 19 ] Por lo tanto, generalmente se administra protección farmacológica adicional a los receptores de trasplantes MUD para proteger al niño de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH). Los pacientes con JMML están justificados para trasplantes MUD si no hay MFD disponible debido a la baja tasa de supervivencia sin un trasplante de médula ósea. [ 19 ]
  • Régimen de acondicionamiento : El estudio COG JMML incluye ocho ciclos de irradiación corporal total (TBI) y dosis de ciclofosfamida para preparar el cuerpo del niño con JMML para el trasplante de médula ósea. Sin embargo, el uso de TBI es controvertido debido a la posibilidad de efectos secundarios tardíos, como retraso en el crecimiento, esterilidad, dificultades de aprendizaje y cánceres secundarios, y al hecho de que la radiación puede tener efectos devastadores en niños muy pequeños. No obstante, se utiliza en este estudio debido a la preocupación de que la quimioterapia por sí sola no sea suficiente para eliminar las células latentes de JMML. El estudio EWOG-MDS JMML incluye busulfán en lugar de TBI debido a los resultados de su investigación que parecieron demostrar que el busulfán era más eficaz contra la leucemia en JMML que la TBI. El estudio EWOG-MDS también incluye ciclofosfamida y melfalán en su régimen de acondicionamiento.
  • Manejo posterior al trasplante: los pacientes pueden experimentar una recaída, lo que provoca el fracaso del tratamiento. Esto se puede prevenir comenzando con la retirada de los inmunosupresores y/o iniciando la infusión de linfocitos del donante. [ 20 ]
  • Injerto contra leucemia : Se ha demostrado en numerosas ocasiones que el injerto contra leucemia [ 21 ] desempeña un papel fundamental en la curación de la JMML, y suele evidenciarse en un niño tras un trasplante de médula ósea mediante algún grado de enfermedad de injerto contra huésped (EICH) aguda o crónica. La evidencia de EICH aguda o crónica se asocia a una menor tasa de recaída en la JMML. El manejo cuidadoso de los fármacos inmunosupresores para el control de la EICH es esencial en la JMML; es importante destacar que los niños que reciben menos profilaxis tienen una menor tasa de recaída. Tras un trasplante, se ha demostrado que la terapia inmunosupresora continua revierte con éxito el curso previsto de la médula ósea al provocar una disminución en el porcentaje de donante necesario, además de prevenir una recaída. [ 21 ] Por otro lado, la infusión de linfocitos del donante (ILD) no suele ser eficaz para lograr la remisión en niños con JMML.

Pronóstico

El pronóstico se refiere a qué tan bien se espera que un paciente responda al tratamiento según sus características individuales al momento del diagnóstico. En la JMML, se han identificado tres áreas características como significativas en el pronóstico de los pacientes: [ 22 ]

Sin tratamiento, la tasa de supervivencia de niños menores de cinco (5) años con LMMJ es de aproximadamente el 5%. [ 23 ] Solo el trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH), comúnmente conocido como trasplante de médula ósea o de sangre del cordón umbilical, logra curar a un niño con LMMJ. Con el TCMH, estudios recientes han encontrado una tasa de supervivencia de aproximadamente el 50%. La recaída es un riesgo significativo después del TCMH para niños con LMMJ. Es la principal causa de muerte en niños con LMMJ que han recibido trasplantes de células madre. Se ha registrado una tasa de recaída de hasta el 50%. Si el primer tratamiento no fue completamente exitoso, muchos niños han entrado en remisión después de que un médico recomendara un segundo trasplante de células madre. [ 24 ]

Tras un trasplante de médula ósea, la tasa de recaída en niños con leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) puede llegar al 50 %. La recaída suele producirse a los pocos meses del trasplante, y el riesgo disminuye considerablemente al año. Un número significativo de pacientes con LMMJ logra la remisión completa y la curación a largo plazo tras un segundo trasplante de médula ósea, por lo que esta terapia adicional siempre debe considerarse para los niños que sufren una recaída.

Frecuencia

La leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) representa entre el 1 % y el 2 % de las leucemias infantiles cada año; en Estados Unidos, se diagnostican aproximadamente entre 25 y 50 casos nuevos anualmente, lo que equivale a unos 3 casos por millón de niños. No se conoce ninguna causa ambiental para la LMMJ. Dado que alrededor del 10 % de los pacientes son diagnosticados antes de los tres meses de edad, se cree que la LMMJ es una afección congénita en estos lactantes. [ 12 ] [ 13 ] [ 25 ]

Historia

La leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) es un trastorno mielodisplásico y mieloproliferativo . [ 9 ] [ 26 ] [ 3 ] Los criterios diagnósticos fueron establecidos originalmente por Neimeyer et al. en 1997 [ 27 ] y 1998 y se incorporaron a la clasificación de la OMS en 2008. [ 28 ]

Véase también

Referencias

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