resección intestinal

Una vez que se accede al abdomen, el cirujano realiza una exploración del intestino delgado, visualizando todo el segmento desde el ligamento de Treitz hasta la válvula ileocecal . Esto permite una evaluación completa del intestino delgado para identificar cualquier sección patológica. Una vez localizada la zona afectada, se realizan dos pequeñas incisiones en el mesenterio , en ambos extremos del segmento. Estas incisiones se utilizan para colocar una grapadora quirúrgica a través del intestino y separar el segmento intestinal lesionado del sano en cada extremo. A continuación, se diseca el intestino separándolo del mesenterio. Posteriormente, se observa el intestino restante para verificar la continuidad del flujo sanguíneo. Tras la resección, el cirujano realiza una anastomosis entre los dos extremos del intestino. A continuación, se cierra con suturas la incisión en el mesenterio creada al extirpar la sección intestinal para prevenir una hernia interna. Finalmente, se extrae la sección intestinal resecada del abdomen y se cierra la incisión. Con esto concluye el procedimiento. ^{[ 5 ] [ 6 ]}

El colon derecho e izquierdo se ubican en el retroperitoneo . Para acceder a este espacio, se realiza una incisión a lo largo de la línea de Toldt . A continuación, se moviliza el colon desde el retroperitoneo. Se debe tener cuidado de evitar lesiones en los uréteres y el duodeno . La cirugía sigue los mismos pasos que la resección del intestino delgado. Sin embargo, debido a la ubicación del colon en el retroperitoneo, a menudo se requiere una mayor disección para permitir una anastomosis sin tensión. ^{[ 5 ] [ 6 ]}

El cáncer de intestino delgado o de colon puede requerir resección quirúrgica. ^{[ 7 ]}

El cáncer de intestino delgado suele presentarse en etapas avanzadas debido a síntomas inespecíficos y tiene bajas tasas de supervivencia. Los factores de riesgo para el cáncer de intestino delgado incluyen síndromes de poliposis hereditarios, edad superior a sesenta años y antecedentes de enfermedad de Crohn o celiaquía. Los casos que se presentan antes del estadio IV muestran una mejoría en la supervivencia con la resección quirúrgica con márgenes libres. Se recomienda que la resección quirúrgica incluya también la biopsia de un mínimo de 12 ganglios linfáticos, y algunos grupos abogan por una resección más extensa. Cuando la evaluación determina que el cáncer está en estadio IV, la intervención quirúrgica ya no es curativa y solo se utiliza para aliviar los síntomas. ^{[ 7 ]}

El cáncer de colon es el tercer cáncer más común y la segunda causa más común de muerte por cáncer en los EE. UU. ^{[ 8 ]} Debido a su prevalencia, se han creado protocolos de detección para la prevención de la enfermedad. Se ha demostrado que las colonoscopias de detección con o sin polipectomía disminuyen la morbilidad y la mortalidad por cáncer. ^{[ 9 ]} Cuando el cáncer está más avanzado y la polipectomía no es posible, es necesaria la resección quirúrgica. Mediante imágenes y evaluación patológica del tejido resecado, el tumor puede estadificarse utilizando las etapas AJCC. ^{[ 9 ]} La resección quirúrgica de tumores para la estadificación y con fines curativos requiere la extirpación de vasos sanguíneos y ganglios linfáticos locales. La resección estándar de ganglios linfáticos incluye tres niveles consecutivos de ganglios linfáticos y se conoce como linfadenectomía D3. ^{[ 10 ]} Además de la cirugía, se puede utilizar quimioterapia adyuvante para disminuir el riesgo de recurrencia. La quimioterapia es estándar en el cáncer en estadio III, depende del caso en el estadio II y es paliativa en el estadio IV. ^{[ 11 ]} También se ha demostrado que una dieta rica en alimentos procesados ​​y bebidas azucaradas aumenta la recurrencia del cáncer de colon en estadio III. ^{[ 12 ]}

Las obstrucciones intestinales suelen ser secundarias a adherencias , hernias o cáncer. Una obstrucción intestinal puede ser una urgencia que requiere cirugía inmediata. Las pruebas iniciales incluyen análisis de sangre para medir los niveles de electrolitos y radiografías o tomografías computarizadas abdominales. El tratamiento suele comenzar con la administración de líquidos intravenosos para corregir los desequilibrios electrolíticos. Las obstrucciones pueden complicarse con isquemia o perforación intestinal. Estos casos son urgencias quirúrgicas y a menudo requieren resección intestinal para eliminar la causa de la obstrucción. ^{[ 13 ]} Las adherencias son una causa común de obstrucción y con frecuencia se resuelven sin cirugía. ^{[ 14 ]}

Otras causas de obstrucción intestinal incluyen vólvulo , estenosis , inflamación e intususcepción . Esta lista no es exhaustiva.

La perforación intestinal se presenta con dolor abdominal, aire libre en el abdomen en la radiografía de pie y sepsis. ^{[ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]} Según la causa y el tamaño, las perforaciones pueden tratarse médica o quirúrgicamente. Algunas causas comunes de perforación son el cáncer, la diverticulitis y la enfermedad de úlcera péptica .

Cuando la perforación intestinal es causada por cáncer, generalmente requiere cirugía, incluyendo la resección de los vasos sanguíneos y linfáticos que irrigan la zona afectada, siempre que sea posible. Si la perforación se localiza en el tumor, puede quedar contenida dentro del mismo y resolverse espontáneamente sin cirugía. Sin embargo, posteriormente podría ser necesaria la cirugía debido a la propia malignidad. La perforación previa al tumor suele requerir cirugía inmediata debido a la liberación de material fecal en el abdomen y el riesgo de infección. ^{[ 15 ]}

La diverticulitis perforada suele requerir cirugía debido al riesgo de infección o recurrencia. La diverticulitis recurrente puede requerir resección incluso en ausencia de perforación. La resección o reparación intestinal generalmente se inicia antes en pacientes con signos de infección, ancianos, inmunocomprometidos y aquellos con comorbilidades graves. ^{[ 16 ]}

La úlcera péptica puede causar perforación intestinal, pero rara vez requiere resección intestinal. Esta enfermedad se produce cuando el ácido estomacal supera la capacidad de la producción de moco para proteger la zona afectada. Entre los factores de riesgo se incluyen la infección por H. pylori , el tabaquismo y el uso de AINE. El tratamiento estándar consiste en tratamiento médico, endoscopia seguida de reparación quirúrgica con parche de epiplón. En casos excepcionales, cuando el parche de epiplón falla, puede ser necesaria la resección intestinal. ^{[ 17 ]}

Las lesiones traumáticas , ya sean por impacto como en accidentes automovilísticos o por heridas penetrantes como heridas de bala o apuñalamientos, también pueden causar perforación o isquemia intestinal que requiere cirugía de urgencia. La evaluación inicial en casos de traumatismo incluye una ecografía FAST seguida de una tomografía computarizada abdominal con contraste en pacientes estables. La lesión intestinal más común en traumatismos es la perforación, que se repara en lugar de resecarse si la lesión afecta menos de la mitad de la circunferencia intestinal y no implica pérdida de irrigación sanguínea. La resección está indicada en casos de lesiones más extensas o isquémicas. ^{[ 18 ]}

La isquemia intestinal se produce por una disminución o ausencia del flujo sanguíneo a través de las arterias celíaca, mesentérica superior e inferior, o cualquier combinación de ellas. La isquemia mesentérica aguda no tratada puede causar necrosis intestinal en la zona afectada. Esto requiere cirugía de urgencia, ya que la supervivencia sin intervención endovascular u quirúrgica ronda el 50 %. La lesión isquémica intestinal suele requerir múltiples cirugías con varios días de diferencia para permitir la recuperación intestinal y aumentar las probabilidades de una anastomosis exitosa . ^{[ 19 ]}

Una fuga anastomótica es una falla en la conexión quirúrgica entre las dos secciones restantes del intestino después de una resección. Esto permite que el contenido intestinal se filtre al abdomen. Las fugas anastomóticas pueden causar infección, desarrollo de abscesos e insuficiencia orgánica si no se tratan. Se toman medidas quirúrgicas para prevenir las fugas siempre que sea posible. Estas incluyen la creación de anastomosis con mínima tensión en la conexión y la alineación del intestino para evitar su torsión en la anastomosis. Sin embargo, se cree que la mayoría de las fugas son causadas por una mala cicatrización, no por la técnica quirúrgica. Los factores de riesgo para una mala cicatrización de la anastomosis incluyen obesidad, diabetes mellitus y tabaquismo. ^{[ 20 ]} El tratamiento de la fuga incluye antibióticos, la colocación de un drenaje cerca de la fuga o del absceso en desarrollo, la colocación de un stent en la anastomosis, la reparación quirúrgica o la creación de una ileostomía o colostomía . ^{[ 21 ]}

Cualquier cirugía abdominal puede provocar una hernia incisional en el sitio de acceso al abdomen. Las hernias se desarrollan cuando la fascia de la cavidad abdominal se separa después del cierre quirúrgico. Esto puede deberse a una falla en la sutura o a una mala cicatrización de la herida. Otros factores de riesgo incluyen la obesidad y el tabaquismo. ^{[ 22 ]} El uso de puntos de sutura más pequeños y de malla al cerrar cirugías abiertas puede disminuir el riesgo de aparición de hernias. Sin embargo, el uso de malla está limitado por la cirugía realizada y el riesgo de contaminación o infección. ^{[ 23 ]}

Al resecar el colon, pueden formarse hernias a través del defecto mesentérico. Esto es más frecuente en la cirugía de bypass gástrico . Las hernias internas pueden causar isquemia y requieren cirugía de urgencia para su resolución.

Una complicación común de todas las cirugías abdominales son las adherencias. Las adherencias son bandas de tejido cicatricial que se forman después de una cirugía o lesión en el abdomen. Pueden desplazar u obstruir áreas del intestino. Aproximadamente 1 de cada 5 cirugías de urgencia se debe a una obstrucción intestinal por adherencias. Cuando es posible, se maneja sin cirugía con líquidos intravenosos, sonda nasogástrica para drenar el estómago y los intestinos, y reposo intestinal (sin comer) hasta que la obstrucción se resuelva. Si hay signos de isquemia o perforación intestinal, se requiere cirugía de urgencia. La adhesiolisis laparoscópica es la cirugía más común que se utiliza cuando el reposo intestinal y el tratamiento médico no logran resolver la obstrucción. ^{[ 14 ]}

Cuando se resecan grandes porciones del intestino delgado, puede producirse el síndrome del intestino corto. Este síndrome se caracteriza por una mala absorción de nutrientes debido a la resección de porciones del intestino delgado. Puede limitarse a un solo nutriente o ser una malabsorción total. Si se reseca el íleon distal, suele producirse una forma leve del síndrome del intestino corto con deficiencia únicamente de vitamina B12. Cuando se reseca todo el intestino delgado, pueden producirse complicaciones crónicas. ^{[ 24 ] [ 25 ]}

La forma aguda dura hasta un mes después de la resección intestinal. Los síntomas incluyen diarrea, malabsorción y alteraciones metabólicas. Se trata principalmente con líquidos intravenosos y reposición de electrolitos. Al síndrome de intestino corto agudo le sigue la fase de adaptación, que puede durar hasta dos años. Durante este tiempo, el intestino delgado ralentiza el movimiento del contenido intestinal para permitir una mayor absorción. Aproximadamente la mitad de los pacientes con síndrome de intestino corto progresan a la enfermedad crónica. El síndrome de intestino corto crónico puede requerir nutrición parenteral total y el uso crónico de catéter venoso central . Esto puede causar complicaciones como bacteriemia y sepsis. Otras complicaciones del síndrome de intestino corto son diarrea crónica o alta producción de heces por el sitio de la ostomía, insuficiencia intestinal asociada a enfermedad hepática y alteraciones en los niveles de electrolitos. ^{[ 24 ]}

El síndrome de intestino corto es poco frecuente y suele presentarse tras una isquemia intestinal extensa causada por hernias internas, vólvulo o isquemia mesentérica, donde el intestino delgado restante mide menos de 200  cm de longitud. ^{[ 24 ] [ 26 ]}