litotricia láser

La litotricia láser ( LL ) es un procedimiento quirúrgico que utiliza láseres para fragmentar y extraer cálculos del tracto urinario , como los del riñón , el uréter , la vejiga o la uretra . ^{[ 1 ]} Cuando implica una ureteroscopia , el procedimiento se denomina más específicamente litotricia láser ureteroscópica ( ULL ). ^{[ 2 ]}

La litotricia láser se inventó en el Centro Wellman de Fotomedicina del Hospital General de Massachusetts en la década de 1980 para eliminar cálculos urinarios impactados. Las fibras ópticas transmiten pulsos de luz que pulverizan el cálculo . Candela obtuvo la licencia de la tecnología y lanzó el primer sistema comercial de litotricia láser. ^{[ 3 ]}

Actualmente, la litotricia láser se recomienda en las guías urológicas vigentes, como las de la Asociación Americana de Urología (AUA) o la Asociación Europea de Urología (EAU), como tratamiento estándar para el manejo endoscópico de cálculos urinarios . ^{[ 4 ] [ 5 ]} La elección del tipo de láser, el tamaño de la fibra y los ajustes de energía se adaptan individualmente según el tamaño, la composición y la ubicación del cálculo. El uso de láseres de holmio para el tratamiento endoscópico de cálculos también se recomienda explícitamente en las guías actuales, mientras que los sistemas láser de tulio se incluyen cada vez más como opciones alternativas. ^{[ 6 ]}

El procedimiento forma parte de la endourología , una subespecialidad de la urología centrada en técnicas mínimamente invasivas dentro del tracto urinario. Un urólogo introduce un endoscopio en el tracto urinario para localizar el cálculo. El endoscopio puede ser un cistoscopio , ureteroscopio , renoscopio o nefroscopio. Se introduce una fibra óptica a través del canal de trabajo del endoscopio y se emite luz láser directamente al cálculo. El cálculo se fragmenta y los fragmentos restantes se recogen en una cesta o se eliminan del tracto urinario mediante lavado , junto con las partículas más finas. ^{[ 7 ]} El procedimiento se realiza con mayor frecuencia bajo anestesia general , aunque la anestesia local puede ser factible en casos seleccionados. ^{[ 8 ]} Está ampliamente disponible en la mayoría de los hospitales del mundo.

La litotricia láser se ha evaluado frente a la terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT), encontrándose que ambas son seguras y efectivas. ^{[ 9 ] [ 10 ]} La ESWT puede ser más segura para cálculos pequeños (<10  mm), pero menos efectiva para  cálculos de 10 a 20 mm. ^{[ 9 ]} Un metaanálisis de 2013 encontró que la litotricia láser puede tratar cálculos más grandes (> 2  cm) con buenas tasas de ausencia de cálculos y de complicaciones. ^{[ 11 ]}

La litotricia láser de holmio tuvo una tasa de éxito inicial y de retratamiento superior en comparación con la ESWT en un ensayo de 2013. ^{[ 12 ]} Si bien la ESWT se limita a la fragmentación no invasiva de cálculos urinarios, las técnicas endoscópicas basadas en láser son más versátiles, ya que pueden utilizarse no solo para litotricia sino también para aplicaciones en tejidos blandos, incluido el tratamiento endoscópico de la hiperplasia prostática benigna (HPB) y otros procedimientos urológicos intraluminales. ^{[ 13 ]}

Se han utilizado láseres de colorante pulsado con diámetros de fibra de 200–550 micras ^{[ 14 ]} para la litotricia de cálculos biliares y urinarios. ^{[ 15 ]}

Inicialmente  se utilizaron láseres de colorante de 504 nm, y posteriormente, en la década de 1990, se estudiaron los láseres de holmio.

Los láseres de holmio:YAG (Ho: YAG ) son un tipo de láser de estado sólido ; tienen una longitud de onda de 2100  nm (infrarrojo) y se utilizan en procedimientos médicos en urología y otras áreas. Los láseres Ho:YAG se han considerado el "láser de referencia para la litotricia" desde mediados de la década de 1990. ^{[ 7 ]} Las máquinas láser Ho:YAG son ruidosas, contienen componentes frágiles como lentes y espejos, consumen mucha electricidad y generalmente requieren una fuente de alimentación dedicada. ^{[ 7 ]}

Poseen cualidades de láseres de CO₂ _y Nd:YAG, con efectos ablativos y de coagulación. ^{[ 16 ]} El uso del láser de holmio produce fragmentos más pequeños que los generados por láseres de colorante pulsado de 320 o 365 micras, así como por métodos electrohidráulicos y mecánicos. ^{[ 17 ]}

Más recientemente, los láseres de fibra de tulio (TFL) se han utilizado cada vez más para la litotricia láser. La frecuencia de los TFL aumentó durante el inicio del siglo XXI. ^{[ 7 ]} Los TFL tienen varias ventajas en comparación con los láseres Ho:YAG, incluyendo un umbral de ablación cuatro veces menor, un perfil de haz casi monomodo y frecuencias de pulso más altas. ^{[ 18 ]} A diferencia de otras configuraciones de láser, particularmente las técnicas orientadas a la fragmentación que generan fragmentos más grandes que requieren extracción con cesta, las técnicas de pulverización producen polvo fino y pequeños fragmentos de cálculos que a menudo pueden evacuarse espontáneamente a través del flujo de orina o irrigación. ^{[ 19 ]} Esto puede reducir la necesidad de usar cestas, lo que puede prolongar el procedimiento dependiendo de la ubicación del cálculo y aumentar el uso de instrumentos desechables adicionales. Además, los enfoques de pulverización se asocian con una retropulsión reducida, tasas más altas de ausencia de cálculos y tiempos de procedimiento totales más cortos en comparación con los sistemas Ho:YAG convencionales. ^{[ 20 ]} Los dispositivos TFL también son más pequeños y ligeros que los dispositivos Ho:YAG comparables, y utilizan solo el 10% de la electricidad que consumiría un láser Ho:YAG, lo que potencialmente permite el uso de múltiples dispositivos láser en un solo circuito. ^{[ 7 ]}

Varios estudios clínicos y metaanálisis han demostrado la efectividad y las ventajas de TFL. ^{[ 21 ] [ 22 ]} En un ensayo prospectivo y aleatorizado realizado por Øyvind Ulvik et al. (2022), 120 pacientes sometidos a litotricia ureteroscópica fueron aleatorizados a TFL o Ho:YAG. ^{[ 23 ]} La tasa de ausencia de cálculos fue del 92 % en el grupo TFL frente al 67 % en el grupo Ho:YAG, el tiempo operatorio fue menor con TFL (49 min frente a 57 min) y el sangrado intraoperatorio ocurrió en el 5 % de los casos de TFL en comparación con el 22 % de los casos de Ho:YAG. ^{[ 24 ]} Si bien los láseres Ho:YAG siguen siendo el estándar de referencia recomendado por las guías, TFL se está adoptando cada vez más en la práctica clínica y se está incorporando progresivamente a las guías contemporáneas como una opción de tratamiento alternativa. ^{[ 25 ] [ 26 ] [ 27 ]}

• Piedra de riñón