Modelo lineal sin umbral

El modelo lineal sin umbral ( LNT ) es un modelo de dosis-respuesta utilizado en protección radiológica para estimar efectos estocásticos en la salud, como el cáncer inducido por radiación , las mutaciones genéticas y los efectos teratogénicos en el cuerpo humano debido a la exposición a la radiación ionizante . El modelo presupone una relación lineal entre la dosis y los efectos en la salud, incluso para dosis muy bajas, donde los efectos biológicos son más difíciles de observar. El modelo LNT implica que toda exposición a la radiación ionizante es dañina, independientemente de cuán baja sea la dosis, y que el efecto es acumulativo a lo largo de la vida.

El modelo LNT es comúnmente utilizado por los organismos reguladores como base para formular políticas de salud pública que establecen límites de dosis regulatorias para proteger contra los efectos de la radiación. Sin embargo, la validez del modelo LNT es cuestionada, y existen otros modelos: el modelo de umbral , que supone que exposiciones muy pequeñas son inofensivas; el modelo de hormesis por radiación , que afirma que la radiación en dosis muy pequeñas puede ser beneficiosa; y el modelo supralineal. Se ha argumentado que el modelo LNT puede haber generado un temor irracional a la radiación. ^{[ 1 ] [ 2 ]}

Las organizaciones científicas y los organismos reguladores gubernamentales generalmente respaldan el uso del modelo LNT, particularmente para la optimización. Sin embargo, algunos advierten sobre los riesgos de estimar los efectos en la salud de dosis inferiores a cierto nivel (véase la sección  Controversia ).

Los efectos estocásticos en la salud son aquellos que ocurren por azar, y cuya probabilidad es proporcional a la dosis , pero cuya gravedad es independiente de la dosis. ^{[ 3 ]} El modelo LNT asume que no existe un umbral inferior en el que comiencen los efectos estocásticos, y asume una relación lineal entre la dosis y el riesgo estocástico para la salud. En otras palabras, LNT asume que la radiación tiene el potencial de causar daño a cualquier nivel de dosis, por pequeño que sea, y que la suma de varias exposiciones muy pequeñas tiene la misma probabilidad de causar un efecto estocástico en la salud que una sola exposición mayor de igual valor de dosis. ^{[ 1 ]} En contraste, los efectos deterministas en la salud son efectos inducidos por la radiación, como el síndrome de radiación aguda , que son causados ​​por daño tisular. Los efectos deterministas ocurren de manera confiable por encima de una dosis umbral y su gravedad aumenta con la dosis. ^{[ 4 ]} Debido a las diferencias inherentes, LNT no es un modelo para efectos deterministas, que en cambio se caracterizan por otros tipos de relaciones dosis-respuesta.

El modelo LNT es un modelo común para calcular la probabilidad de cáncer inducido por radiación tanto en dosis altas, donde los estudios epidemiológicos respaldan su aplicación, como, de manera controvertida, en dosis bajas, un rango de dosis con menor confianza estadística predictiva . ^{[ 1 ]} No obstante, organismos reguladores como la Comisión Reguladora Nuclear (NRC) suelen utilizar el modelo LNT como base para establecer límites de dosis regulatorios que protejan contra efectos estocásticos en la salud, como se observa en muchas políticas de salud pública . Se cuestiona si el modelo LNT describe la realidad de las exposiciones a dosis bajas, y se presentaron impugnaciones al modelo LNT utilizado por la NRC para establecer las regulaciones de protección radiológica. ^{[ 2 ]} La NRC rechazó las peticiones en 2021 porque "no presentan una base adecuada que respalde la solicitud de suspender el uso del modelo LNT". ^{[ 5 ]}

Otros modelos de dosis incluyen: el modelo de umbral , que supone que las exposiciones muy pequeñas son inofensivas, y el modelo de hormesis por radiación , que afirma que la radiación en dosis muy pequeñas puede ser beneficiosa. Debido a que los datos actuales no son concluyentes, los científicos discrepan sobre qué modelo debería utilizarse, aunque la mayoría de las organizaciones nacionales e internacionales de investigación del cáncer respaldan explícitamente el modelo LNT para regular las exposiciones a bajas dosis de radiación. El modelo se utiliza a veces para cuantificar el efecto cancerígeno de dosis colectivas de contaminaciones radiactivas de bajo nivel, lo cual es controvertido. Esta práctica ha sido criticada por la Comisión Internacional de Protección Radiológica desde 2007. ^{[ 6 ] [ 1 ]}

La asociación de la exposición a la radiación con el cáncer se había observado ya en 1902, seis años después del descubrimiento de los rayos X por Wilhelm Röntgen y la radiactividad por Henri Becquerel . ^{[ 8 ]} En 1927, Hermann Muller demostró que la radiación puede causar mutación genética. ^{[ 9 ]} También sugirió la mutación como causa de cáncer. ^{[ 10 ]} Gilbert N. Lewis y Alex Olson, basándose en el descubrimiento de Muller sobre el efecto de la radiación en la mutación, propusieron un mecanismo para la evolución biológica en 1928, sugiriendo que la mutación genómica era inducida por la radiación cósmica y terrestre e introdujeron por primera vez la idea de que dicha mutación puede ocurrir proporcionalmente a la dosis de radiación. ^{[ 11 ]} Varios laboratorios, incluido el de Muller, demostraron entonces la aparente respuesta lineal a la dosis de la frecuencia de mutación. ^{[ 12 ]} Muller, quien recibió el Premio Nobel por su trabajo sobre el efecto mutagénico de la radiación en 1946, afirmó en su discurso de aceptación del Nobel, La producción de mutación , que la frecuencia de mutación es "directa y simplemente proporcional a la dosis de irradiación aplicada" y que "no existe una dosis umbral". ^{[ 13 ]}

Los primeros estudios se basaron en niveles más altos de radiación, lo que dificultó establecer la seguridad de niveles bajos de radiación. De hecho, muchos científicos de la época creían que podría existir un nivel de tolerancia y que las dosis bajas de radiación podrían no ser dañinas. ^{[ 8 ]} Un estudio posterior de 1955 sobre ratones expuestos a dosis bajas de radiación sugiere que podrían vivir más que los animales de control. ^{[ 14 ]} El interés en los efectos de la radiación se intensificó tras el lanzamiento de las bombas atómicas sobre Hiroshima y Nagasaki , y se realizaron estudios sobre los supervivientes. Aunque era difícil obtener pruebas convincentes sobre el efecto de dosis bajas de radiación, a finales de la década de 1940, la idea del LNT se hizo más popular debido a su simplicidad matemática. En 1954, el Consejo Nacional de Protección Radiológica y Mediciones (NCRP) introdujo el concepto deDosis máxima permisible . En 1958, el Comité Científico de las Naciones Unidas sobre los Efectos de la Radiación Atómica (UNSCEAR) evaluó el modelo LNT y un modelo de umbral, pero señaló la dificultad de obtener "información fiable sobre la correlación entre dosis pequeñas y sus efectos, ya sea en individuos o en grandes poblaciones". El Comité Conjunto de Energía Atómica del Congreso de los Estados Unidos (JCAE) tampoco pudo establecer si existe un umbral o un nivel "seguro" de exposición; sin embargo, introdujo el concepto de " Tan bajo como sea razonablemente posible " (ALARA). ALARA se convertiría en un principio fundamental en la política de protección radiológica que acepta implícitamente la validez del LNT. En 1959, el Consejo Federal de Radiación de los Estados Unidos (FRC) apoyó el concepto de extrapolación del LNT a la región de dosis bajas en su primer informe. ^{[ 8 ]}

Para la década de 1970, el modelo LNT había sido aceptado como el estándar en la práctica de protección radiológica por varios organismos. ^{[ 8 ]} En 1972, el primer informe de la Academia Nacional de Ciencias (NAS) sobre los Efectos Biológicos de la Radiación Ionizante (BEIR), un panel de expertos que revisó la literatura revisada por pares disponible, respaldó el modelo LNT por razones pragmáticas, señalando que si bien "la relación dosis-efecto para los rayos X y los rayos gamma puede no ser una función lineal", el "uso de la extrapolación lineal... puede justificarse por razones pragmáticas como base para la estimación del riesgo". En su séptimo informe de 2006, NAS BEIR VII escribe: "el comité concluye que la preponderancia de la información indica que habrá algún riesgo, incluso a dosis bajas". ^{[ 15 ]}

La Sociedad de Física de la Salud (en los Estados Unidos) ha publicado una serie documental sobre los orígenes del modelo LNT. ^{[ 16 ]}

Las precauciones contra la radiación han llevado a que la luz solar se clasifique como carcinógena en todos los niveles de exposición solar, debido a su componente ultravioleta , sin que se haya sugerido un nivel seguro de exposición solar, siguiendo el modelo de precaución LNT (Low-the-Number). Según un estudio de 2007 presentado por la Universidad de Ottawa al Departamento de Salud y Servicios Humanos en Washington, D.C., no existe suficiente información para determinar un nivel seguro de exposición solar. ^{[ 17 ]}

El modelo lineal sin umbral se utiliza para extrapolar el número esperado de muertes adicionales causadas por la exposición a la radiación ambiental y, por lo tanto, tiene un gran impacto en las políticas públicas . El modelo se utiliza para traducir cualquier liberación de radiación en un número de vidas perdidas, mientras que cualquier reducción en la exposición a la radiación , por ejemplo, como consecuencia de la detección de radón , se traduce en un número de vidas salvadas. Cuando las dosis son muy bajas, el modelo predice nuevos casos de cáncer solo en una fracción muy pequeña de la población, pero para una población grande, el número de vidas se extrapola a cientos o miles.

En física de la salud, se ha utilizado durante mucho tiempo un modelo lineal para establecer los niveles máximos aceptables de exposición a la radiación.

En 2025, Donald Trump emitió una orden ejecutiva que proponía implementar "límites de radiación determinados" para reemplazar el modelo lineal sin umbral y el principio ALARA. ^{[ 18 ]} Estos cambios se propusieron para facilitar los requisitos de licencia para las nuevas centrales nucleares en Estados Unidos. ^{[ 19 ]}

El modelo LNT ha sido cuestionado por varios científicos. ^{[ 1 ]} Se ha afirmado que el primer defensor del modelo, Hermann Joseph Muller, ignoró intencionadamente un estudio anterior que no lo respaldaba cuando pronunció su discurso de aceptación del Premio Nobel en 1946, en el que defendía dicho modelo. ^{[ 20 ]}

En la radioterapia de dosis muy altas , se sabía en ese momento que la radiación puede causar un aumento fisiológico en la tasa de anomalías del embarazo; sin embargo, los datos de exposición humana y las pruebas en animales sugieren que la "malformación de órganos parece ser un efecto determinista con una dosis umbral ", por debajo de la cual no se observa ningún aumento en la tasa. ^{[ 21 ]} Una revisión de 1999 sobre el vínculo entre el accidente de Chernóbil y la teratología (defectos de nacimiento) concluye que "no hay pruebas sustanciales con respecto a los efectos teratogénicos inducidos por la radiación del accidente de Chernóbil". ^{[ 21 ]} Se argumenta que el cuerpo humano tiene mecanismos de defensa, como la reparación del ADN y la muerte celular programada , que lo protegerían contra la carcinogénesis debido a exposiciones de dosis bajas de carcinógenos. ^{[ 22 ]} Sin embargo, se sabe que estos mecanismos de reparación son propensos a errores. ^{[ 5 ]}

Una investigación de 2011 sobre los mecanismos de reparación celular respalda la evidencia en contra del modelo lineal sin umbral. ^{[ 23 ]} Según sus autores, este estudio publicado en las Actas de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos de América "pone en seria duda la suposición general de que el riesgo de radiación ionizante es proporcional a la dosis".

Una revisión de estudios de 2011 sobre la leucemia infantil tras la exposición a radiación ionizante, incluyendo tanto la exposición diagnóstica como la exposición natural de fondo al radón , concluyó que los factores de riesgo existentes, el exceso de riesgo relativo por sievert (ERR/Sv), son "ampliamente aplicables" a la exposición a dosis bajas o a tasas de dosis bajas, "aunque las incertidumbres asociadas a esta estimación son considerables". El estudio también señala que "los estudios epidemiológicos no han podido, en general, detectar la influencia de la radiación natural de fondo sobre el riesgo de leucemia infantil" ^{[ 24 ].}

Se han convocado numerosos paneles científicos de expertos sobre los riesgos de la radiación ionizante. La mayoría apoya explícitamente el modelo LNT y ninguno ha concluido que exista evidencia de un umbral, con la excepción de la Academia Francesa de Ciencias en un informe de 2005. ^{[ 25 ] [ 26 ]} Dada la incertidumbre sobre los efectos en la salud a bajas dosis, varias organizaciones advierten contra la estimación de efectos en la salud por debajo de ciertas dosis, generalmente por debajo del fondo natural, como se indica a continuación:

• La Comisión Reguladora Nuclear de EE. UU. ratificó el modelo LNT en 2021 como una "base regulatoria sólida para minimizar el riesgo de exposición innecesaria a la radiación tanto para los miembros del público como para los trabajadores expuestos a la radiación" tras las impugnaciones a los requisitos de límite de dosis contenidos en sus regulaciones. ^{[ 5 ]}

  Con base en el estado actual de la ciencia, la NRC concluye que el nivel real de riesgo asociado con bajas dosis de radiación sigue siendo incierto y algunos estudios, como el estudio INWORKS, muestran que existe al menos cierto riesgo por bajas dosis de radiación. Además, el estado actual de la ciencia no proporciona evidencia convincente de un umbral, como lo destaca el hecho de que ningún organismo asesor científico autorizado, nacional o internacional, ha concluido que dicha evidencia exista. Por lo tanto, con base en las posiciones declaradas de los organismos asesores mencionados; los comentarios y recomendaciones del NCI, NIOSH y la EPA; la recomendación del 28 de octubre de 2015 de la ACMUI; y su propio criterio profesional y técnico, la NRC ha determinado que el modelo LNT continúa proporcionando una base regulatoria sólida para minimizar el riesgo de exposición innecesaria a la radiación tanto para el público en general como para los trabajadores. En consecuencia, la NRC mantendrá los límites de dosis para los trabajadores y el público en general en las regulaciones de protección radiológica 10 CFR parte 20.

• En 2004, el Consejo Nacional de Investigación de los Estados Unidos (parte de la Academia Nacional de Ciencias ) apoyó el modelo lineal sin umbral y declaró con respecto a la hormesis por radiación : ^{[ 27 ]}

  En estos momentos, no está justificado suponer que cualquier efecto hormético estimulante derivado de bajas dosis de radiación ionizante tenga un beneficio significativo para la salud humana que supere los posibles efectos perjudiciales de la exposición a la radiación.

• En 2005, el Consejo Nacional de Investigación de las Academias Nacionales de los Estados Unidos publicó su metaanálisis exhaustivo de la investigación sobre radiación de baja dosis BEIR VII, Fase 2. En su comunicado de prensa, las Academias declararon: ^{[ 28 ]}

  La investigación científica demuestra que no existe un umbral de exposición por debajo del cual se pueda demostrar que los niveles bajos de radiación ionizante son inofensivos o beneficiosos.

• En un informe de 2005, la Comisión Internacional de Protección Radiológica declaró: «El informe concluye que, si bien la existencia de un umbral de dosis baja no parece improbable para los cánceres relacionados con la radiación de ciertos tejidos, la evidencia no favorece la existencia de un umbral universal. La hipótesis LNT, combinada con un DDREF incierto para la extrapolación de dosis altas, sigue siendo una base prudente para la protección radiológica en dosis bajas y tasas de dosis bajas». ^{[ 29 ]} En un informe de 2007, ^{[ 30 ]} la ICRP señaló que la dosis colectiva es eficaz para la optimización, pero la agregación de dosis muy bajas para estimar el exceso de cánceres es inapropiada debido a las grandes incertidumbres.
• El Consejo Nacional de Protección Radiológica y Mediciones (organismo encargado por el Congreso de los Estados Unidos ), en un informe de 2018, «concluye que los estudios epidemiológicos recientes respaldan el uso continuado del modelo LNT (con la pendiente de la curva dosis-respuesta posiblemente reducida por un factor DDREF) para la protección radiológica. Esto concuerda con las conclusiones de otros comités científicos nacionales e internacionales, basadas en datos algo más antiguos, que indican que ninguna relación dosis-respuesta alternativa parece más pragmática o prudente para fines de protección radiológica que el modelo LNT». ^{[ 31 ]}
• La Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos respalda el modelo LNT en su informe de 2011 sobre el riesgo de cáncer radiogénico: ^{[ 32 ]}

  Los modelos de riesgo se basan en una gran cantidad de datos epidemiológicos y radiobiológicos. En general, los resultados de ambas líneas de investigación son consistentes con un modelo de respuesta de dosis lineal sin umbral (LNT) en el que el riesgo de inducir un cáncer en un tejido irradiado por bajas dosis de radiación es proporcional a la dosis en ese tejido.

• El UNSCEAR declaró en el Apéndice C de su informe 2020/2021: ^{[ 33 ]}

  El Comité concluyó que, dado el sólido conocimiento sobre el papel de las mutaciones y las aberraciones cromosómicas en la carcinogénesis, sigue existiendo una justificación sólida para el uso de un modelo sin umbral para la inferencia de riesgos. Dicho esto, existen formas en que la radiación podría actuar que podrían llevar a una reevaluación del uso de un modelo lineal de dosis-respuesta para inferir los riesgos de cáncer por radiación.

Varias organizaciones advierten contra el uso del modelo lineal sin umbral para estimar el riesgo derivado de la exposición a la radiación por debajo de un cierto nivel:

• La Academia Francesa de Ciencias ( Académie des sciences ) y la Academia Nacional de Medicina ( Académie nationale de médecine ) publicaron un informe en 2005 (al mismo tiempo que el informe BEIR VII en Estados Unidos) que rechazaba el modelo lineal sin umbral a favor de una respuesta de dosis umbral y un riesgo significativamente reducido con una baja exposición a la radiación:

  En conclusión, este informe plantea dudas sobre la validez del uso del LNT para evaluar el riesgo carcinogénico de dosis bajas (< 100 mSv) y aún más para dosis muy bajas (< 10 mSv). El concepto LNT puede ser una herramienta pragmática útil para evaluar las normas de radioprotección para dosis superiores a 10  mSv; sin embargo, dado que no se basa en conceptos biológicos de nuestro conocimiento actual, no debe utilizarse sin precaución para evaluar por extrapolación los riesgos asociados con dosis bajas y, aún más, con dosis muy bajas (< 10 mSv), especialmente para las evaluaciones de riesgo-beneficio impuestas a los radiólogos por la directiva europea 97-43.

• La declaración de posición de la Sociedad de Física de la Salud, adoptada por primera vez en enero de 1996 y revisada por última vez en febrero de 2019, establece: ^{[ 34 ]}

  La Sociedad de Física de la Salud desaconseja estimar los riesgos para la salud de las personas derivados de la exposición a la radiación ionizante que se encuentre cerca o por debajo de los niveles naturales de radiación de fondo, debido a la gran incertidumbre estadística que existe a estos bajos niveles.

• La Sociedad Nuclear Estadounidense afirma que el modelo LNT podría no describir adecuadamente la relación entre daño y exposición, y señala la recomendación de la ICRP-103 de que "el modelo LNT no se utilice para estimar los efectos en la salud de exposiciones triviales recibidas por grandes poblaciones durante largos períodos de tiempo...". Además, recomienda realizar investigaciones adicionales. ^{[ 35 ]}

• UNSCEAR declaró en su informe de 2012: ^{[ 36 ] [ 37 ] [ 38 ]}

  El Comité Científico no recomienda multiplicar dosis muy bajas por un gran número de individuos para estimar la cantidad de efectos sobre la salud inducidos por la radiación dentro de una población expuesta a dosis incrementales a niveles equivalentes o inferiores a los niveles de radiación de fondo natural.

Se ha argumentado que el modelo LNT causó un miedo irracional a la radiación , cuyos efectos observables son mucho más significativos que los efectos no observables postulados por el LNT. ^{[ 1 ]} Tras el accidente de Chernóbil de 1986 en Ucrania , se fomentó la ansiedad en toda Europa entre las mujeres embarazadas debido a la percepción, impuesta por el modelo LNT, de que sus hijos nacerían con una mayor tasa de mutaciones. ^{[ 39 ]} Incluso en Suiza , se realizaron cientos de abortos inducidos en fetos sanos, debido a este miedo desmedido. ^{[ 40 ]} Sin embargo, tras el accidente, en 1999 se evaluaron estudios de conjuntos de datos que se acercaban al millón de nacimientos en la base de datos EUROCAT , divididos en grupos "expuestos" y de control. Como no se detectaron impactos de Chernóbil, los investigadores concluyeron que "en retrospectiva, el miedo generalizado en la población sobre los posibles efectos de la exposición en los fetos no estaba justificado". ^{[ 41 ]} A pesar de los estudios de Alemania y Turquía, la única evidencia sólida de resultados negativos del embarazo que ocurrieron después del accidente fueron estos efectos indirectos del aborto electivo, en Grecia, Dinamarca, Italia, etc., debido a las ansiedades creadas. ^{[ 42 ]}

Las consecuencias de la radiación de bajo nivel suelen ser más psicológicas que radiológicas. Dado que el daño causado por la radiación de muy bajo nivel no se puede detectar, las personas expuestas quedan sumidas en una angustiosa incertidumbre sobre lo que les sucederá. Muchas creen haber quedado contaminadas de por vida y pueden negarse a tener hijos por temor a defectos congénitos . Pueden ser rechazadas por otros miembros de su comunidad que temen una especie de contagio misterioso. ^{[ 43 ]}

La evacuación forzosa tras un accidente nuclear o de radiación puede provocar aislamiento social, ansiedad, depresión, problemas médicos psicosomáticos, comportamiento temerario o suicidio. Tal fue el resultado del desastre nuclear de Chernóbil en Ucrania en 1986. Un estudio exhaustivo de 2005 concluyó que «el impacto de Chernóbil en la salud mental es el mayor problema de salud pública desencadenado por el accidente hasta la fecha». ^{[ 43 ]} Frank N. von Hippel , científico estadounidense, comentó sobre el desastre nuclear de Fukushima en 2011 , afirmando que «el miedo a la radiación ionizante podría tener efectos psicológicos a largo plazo en una gran parte de la población de las zonas contaminadas». ^{[ 44 ]}

Este gran peligro psicológico no acompaña a otros materiales que exponen a las personas al riesgo de cáncer y otras enfermedades mortales. El miedo visceral no suele despertar, por ejemplo, las emisiones diarias de la quema de carbón, aunque, como reveló un estudio de la Academia Nacional de Ciencias, esto causa 10 000 muertes prematuras al año en Estados Unidos. Es «solo la radiación nuclear la que conlleva una enorme carga psicológica, pues lleva consigo un legado histórico único». ^{[ 43 ]}

• reparación del ADN
• Fraccionamiento de dosis
• Debate sobre la energía nuclear §  Efectos en la salud de la población cercana a las centrales nucleares y de los trabajadores
• Cáncer inducido por radiación
• Radiología
• Radioterapia
• Inge Schmitz-Feuerhake
• Modelo bifásico , una teoría marginal que sostiene que la radiación de baja dosis es generalmente más dañina que las dosis más altas.

• ICRP, Comisión Internacional de Protección Radiológica
• ICRU, Comisión Internacional de Unidades de Radiación
• OIEA, Organismo Internacional de Energía Atómica
• UNSCEAR, Comité Científico de las Naciones Unidas sobre los Efectos de las Radiaciones Ionizantes
• HPA (antes NCRP), Agencia de Protección de la Salud, Reino Unido
• IRPA, Asociación Internacional de Protección Radiológica
• NCRP, Consejo Nacional de Protección Radiológica y Mediciones, EE. UU.
• IRSN, Instituto de Radioprotección y Seguridad Nuclear, Francia
• Informe del Comité Europeo sobre Riesgo de Radiación que respalda ampliamente el modelo lineal sin umbral.
• Informe del ECRR sobre Chernóbil (abril de 2006) que alega la supresión deliberada del LNT en estudios de salud pública.
• Artículo de la BBC que analiza las dudas sobre LNT.
• ¿Qué tan peligrosa es la radiación ionizante? Notas de PowerPoint reimpresas de un coloquio en el Departamento de Física de la Universidad de Oxford, 24 de noviembre de 2006.
• Sociedad Internacional de Dosis-Respuesta: dedicada a la mejora, el intercambio y la difusión de la investigación mundial en curso sobre la hormesis, un fenómeno de dosis-respuesta caracterizado por la estimulación a dosis bajas y la inhibición a dosis altas.
• Calabrese EJ (octubre de 2015). "Sobre los orígenes del dogma lineal sin umbral (LNT) mediante falsedades, astutas maniobras y fe ciega" (PDF) . Environmental Research . 142 : 432–42 . Bibcode : 2015ER....142..432C . doi : 10.1016/j.envres.2015.07.011 . PMID 26248082 .