enfermedad de cambios mínimos

La causa y la patogenia de la enfermedad de cambios mínimos no están claras y actualmente se considera idiopática . Sin embargo, no parece implicar el depósito de complemento o inmunocomplejos. Más bien, se cree que una respuesta inmunológica alterada mediada por células T con secreción anormal de linfocinas por parte de las células T modifica la membrana basal glomerular , específicamente los podocitos, aumentando la permeabilidad. ^{[ 1 ]} Esto permite la fuga de albúmina y otras proteínas séricas en la orina. Además, la citocina exacta responsable aún no se ha dilucidado, siendo IL-12 , IL-18 e IL-13 las más estudiadas en este sentido, pero nunca implicadas de manera concluyente. ^{[ 4 ]} Datos de un estudio longitudinal (Nephrotic Syndrome Study Network – NEPTUNE) publicado en 2022 sugirieron que hasta el 29% de los casos de enfermedad de cambios mínimos mixtos pediátricos y adultos confirmados por biopsia exhibieron autoanticuerpos séricos contra la nefrina, una proteína estructural ubicada en el diafragma de hendidura del podocito. ^{[ 6 ]} Un estudio multicéntrico adicional publicado en 2024 confirmó la presencia de autoanticuerpos de nefrina en el 44% de los adultos y el 52% de los niños con enfermedad de cambios mínimos. ^{[ 7 ]} En este estudio, el nivel de autoanticuerpos se correlacionó con la actividad de la enfermedad, y hasta el 90% de los pacientes que no recibían terapia inmunosupresora dieron positivo para anticuerpos de nefrina. ^{[ 7 ]}

Se ha debatido la implicación de las células B en el síndrome nefrótico, especialmente en la enfermedad de cambios mínimos, debido al éxito de la inmunoterapia dirigida tanto a las células B como a las T, el aumento de los marcadores de activación de las células B durante una recaída de la enfermedad de cambios mínimos y las alteraciones en las subclases de células B durante la remisión de dicha enfermedad. ^{[ 4 ]} Esta hipótesis está respaldada por hallazgos recientes de anticuerpos anti-nefrina aislados en la enfermedad de cambios mínimos.

Cuando la albúmina se excreta en la orina, su concentración sérica (sanguínea) disminuye. En consecuencia, la presión oncótica plasmática se reduce en relación con el tejido intersticial. El consiguiente desplazamiento de líquido del compartimento vascular al intersticial se manifiesta como una hinchazón de los tejidos blandos denominada edema. Este líquido se acumula con mayor frecuencia en los pies y las piernas, debido a la gravedad, especialmente en personas con válvulas que funcionan mal. En casos graves, el líquido puede desplazarse hacia la cavidad peritoneal (abdomen) y causar ascitis . Como resultado del exceso de líquido, las personas con enfermedad de cambios mínimos suelen aumentar de peso, ya que excretan menos agua en la orina, y experimentan fatiga. ^{[ 1 ]}

La terapia de primera línea para la enfermedad de cambios mínimos es la prednisona , un corticosteroide , 60  mg/m²/día o 2  mg/kg/día. ^{[ 1 ]} Para aquellos niños que no toleran el tratamiento con corticosteroides o no responden (generalmente después de una prueba de 8 semanas), otro inmunosupresor, la ciclosporina, es una alternativa; también se han utilizado otros inmunosupresores como un inhibidor de la calcineurina , micofenolato mofetilo y rituximab , aunque los estudios sobre su eficacia son bastante limitados. ^{[ 1 ] [ 4 ]} No hay consenso sobre cuánto debe durar la terapia con corticosteroides, con una duración del tratamiento que varía de 4 a 12 semanas. ^{[ 1 ]} Junto con la terapia con corticosteroides, el manejo sintomático agudo incluye la restricción de sal y líquidos para controlar la inflamación. ^{[ 1 ]}

Las guías de tratamiento para adultos son bastante limitadas y se basan principalmente en estudios realizados en niños. ^{[ 1 ]} La terapia principal también es la terapia con corticosteroides prednisona 1  mg/kg/día con otros inmunosupresores como posibles alternativas, aunque hay muy pocos datos sobre la eficacia de estas alternativas. ^{[ 1 ]} El rituximab ha demostrado recientemente eficacia en el tratamiento del síndrome nefrótico dependiente de esteroides y resistente a esteroides en adultos, aunque se necesitan más estudios para determinar la eficacia a largo plazo de este tratamiento. ^{[ 9 ]} Otros medicamentos como los inhibidores de la ECA para reducir la cantidad de proteína en la orina o las estatinas para disminuir los niveles altos de colesterol observados con el síndrome nefrótico generalmente no son necesarios. ^{[ 3 ]} Los inhibidores de la ECA pueden considerarse en personas con MCD que también tienen presión arterial alta . ^{[ 3 ]}

La enfermedad de cambios mínimos suele responder bien al tratamiento inicial con la terapia de primera línea: corticosteroides, con una tasa de respuesta del 95 %. ^{[ 1 ]} Los niños más pequeños, que tienen mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad de cambios mínimos, suelen responder más rápido que los adultos, con un 50 % de los niños que alcanzan la remisión completa con 8 días de terapia con corticosteroides y la mayoría de los demás pacientes que responden en la cuarta semana. ^{[ 1 ]} Pocos no responden a los corticosteroides y deben recurrir a una terapia alternativa. Sin embargo, a pesar de la respuesta positiva a los corticosteroides, las recaídas son frecuentes y requieren un tratamiento repetido con corticosteroides. Alrededor del 25 % nunca recae, otro 25 % recae infrecuentemente (una recaída dentro de los 6 meses posteriores a la respuesta inicial o de 1 a 3 recaídas en 12 meses), y el 50 % recae frecuentemente (>2 recaídas dentro de los 6 meses posteriores a la respuesta inicial o >4 recaídas en 12 meses). ^{[ 1 ]} La tasa de recaídas es la razón por la que se discute la posibilidad de continuar el tratamiento con prednisona incluso más allá de las 12 semanas para posiblemente disminuir la tasa de recaídas; varios estudios que lo intentaron no lograron demostrar una mejora significativa. ^{[ 1 ]} La mayoría de las recaídas parecen ser desencadenadas por infecciones respiratorias. ^{[ 1 ]} A largo plazo, los niños pueden recaer varios años después de no tener síntomas; aunque después de 2 años, el riesgo es significativamente menor. ^{[ 4 ]}

En la mayoría de los niños con enfermedad de cambios mínimos, especialmente entre aquellos que responden de manera típica, se observa un daño permanente mínimo o nulo en sus riñones. ^{[ 1 ]} Las complicaciones surgen principalmente de los efectos secundarios del tratamiento. El uso prolongado de corticosteroides puede provocar inmunosupresión (lo que conlleva infecciones), complicaciones del crecimiento y aumento de peso. ^{[ 8 ]}

Aunque la mayoría de los adultos diagnosticados con enfermedad de cambios mínimos responden a los corticosteroides, el 25% no responde después de 3 a 4 meses de terapia con corticosteroides; es posible que estos pacientes hayan sido diagnosticados incorrectamente y no tengan enfermedad de cambios mínimos. ^{[ 1 ]} Los adultos con MCD tienden a responder más lentamente al tratamiento con corticosteroides, tardando hasta 3 o 4 meses, que los niños. ^{[ 3 ]} Los datos en adultos son menos completos que en niños, pero las recaídas son bastante frecuentes con un 56-76% de los pacientes que recaen y necesitan tratamiento adicional con inmunosupresores como ciclosporina , tacrolimus , micofenolato y rituximab . ^{[ 3 ] [ 4 ]} Hay poca evidencia que respalde el uso de azatioprina para MCD. ^{[ 3 ]} Las complicaciones surgen principalmente de los efectos secundarios de la terapia.