Programa de tratamiento de bajo umbral

Los programas de tratamiento de bajo umbral son centros de atención médica basados ​​en la reducción de daños dirigidos a personas que consumen sustancias . ^{[ 1 ]} Los programas de "bajo umbral" son aquellos que exigen mínimamente al paciente, ofreciendo servicios sin intentar controlar su consumo de drogas y brindando asesoramiento solo si se solicita. Los programas de bajo umbral se pueden contrastar con los programas de "alto umbral", que requieren que el usuario acepte cierto nivel de control y que exigen que el paciente acepte el asesoramiento y cese todo consumo de drogas como condición previa para recibir apoyo. ^{[ 2 ]}

Los programas de tratamiento de bajo umbral se distinguen de los programas simples de intercambio de agujas y pueden incluir servicios integrales de atención médica y asesoramiento. ^{[ 1 ] [ 3 ]} El International Journal of Drug Policy, en su volumen 24, publicó un editorial que intentó definir un servicio conocido como de "bajo umbral", basándose en algunos criterios populares y conocidos. Según ese editorial, los servicios de bajo umbral para usuarios de drogas pueden definirse como aquellos que ofrecen servicios a usuarios de drogas; no imponen la abstinencia del consumo de drogas como condición para acceder al servicio; y se esfuerzan por reducir otras barreras documentadas para el acceso al servicio. ^{[ 4 ]} Más allá de los servicios integrales de intercambio de agujas, otros ejemplos de programas comunitarios de bajo umbral incluyen aquellos que apoyan a las personas que consumen alcohol o drogas para que consideren cambios positivos o protectores de la salud sin exigirles "recuperación", como los que se pusieron a prueba en la ciudad de Nueva York en la década de 1990 como esfuerzos de "preparación para la recuperación" para reforzar la prevención del VIH. ^{[ 5 ] [ 6 ]}

Los usuarios de drogas inyectables (UDI) corren el riesgo de sufrir una amplia gama de problemas de salud derivados de prácticas de inyección no estériles, complicaciones de la propia droga o del estilo de vida asociado al consumo y la dependencia de drogas. ^{[ 7 ]} Además, problemas de salud no relacionados, como la diabetes , pueden descuidarse debido a la dependencia de drogas . Compartir información de salud con la policía o exigir que los pacientes se abstengan de todo consumo de drogas ilegales antes de recibir apoyo son impedimentos adicionales para la búsqueda de atención médica, o bien obligan a los pacientes a mentir sobre el consumo de drogas para recibir otros servicios que salvan vidas. ^{[ 8 ]} Por todas estas razones, a pesar de sus mayores necesidades de atención médica , los UDI no tienen el acceso necesario a la atención o pueden ser reacios a utilizar los servicios convencionales. ^{[ 9 ]} En consecuencia, su salud puede deteriorarse hasta el punto de requerir tratamiento de emergencia, ^{[ 10 ]} con costos considerables tanto para los UDI como para el sistema de salud. Por consiguiente, se han establecido centros de atención médica basados ​​en la reducción de daños, también conocidos como puntos de atención médica específicos o puntos de atención médica de bajo umbral para UDI, en diversos entornos utilizando una variedad de modelos. ^{[ 1 ]} Estos centros especializados ofrecen servicios integrados de baja exigencia dentro de un marco de reducción de daños dirigido a usuarios de drogas inyectables (UDI), y a veces incluyen servicios sociales y/u otros. Cuando no se ofrece un servicio en particular, se proporciona derivación y asistencia para acceder a él. En 2007, por ejemplo, el 33 % de todos los programas de intercambio de agujas y jeringas (PIA) de EE. UU. ofrecían atención médica en el lugar, y el 7 % ofrecían tratamiento con buprenorfina . ^{[ 11 ]} De manera similar, en muchos países europeos, los PIA funcionan como centros de atención primaria de salud de baja exigencia dirigidos principalmente a UDI. ^{[ 12 ]}

Estos puntos de distribución varían ampliamente y pueden ser "distributivos", proporcionando servicios básicos de reducción de daños y atención médica simple con derivaciones facilitadas a servicios especializados, o "ventanillas únicas" donde se proporciona una gama de servicios, incluidos servicios especializados, en el mismo lugar. Los servicios que ofrecen estos puntos de distribución van desde la simple provisión de agujas y jeringas hasta servicios ampliados que incluyen atención primaria de salud básica y preventiva, vacunación contra la hepatitis B y A , pruebas de hepatitis C , asesoramiento, detección de tuberculosis y, en ocasiones, terapia de mantenimiento con opioides . Algunos centros ofrecen tratamiento para la hepatitis, el VIH y atención dental. ^{[ 13 ]} El objetivo de estos puntos de distribución es proporcionar: (1) atención médica oportunista, ^{[ 14 ]} (2) mayor disponibilidad temporal y espacial de la atención médica, (3) servicios de atención médica confiables, (4) un modo de atención médica rentable, (5) servicios específicos y personalizados. ^{[ 15 ]}  

En Estados Unidos, a partir de 2011, se sabía que 211 programas de intercambio de agujas (PIA) operaban en 32 estados, el Distrito de Columbia, Puerto Rico y las Naciones Indígenas . ^{[ 16 ]} La mayor parte de la financiación ha provenido de los gobiernos estatales y locales, ^{[ 13 ]} ya que durante la mayor parte de las últimas décadas, la financiación federal para los programas de intercambio de agujas ha estado específicamente prohibida. ^{[ 17 ]}

A nivel mundial, en 2008, al menos 77 países y territorios ofrecían programas de intercambio de agujas (PIA) con estructuras, objetivos y metas variables. Algunos países utilizan los servicios de intercambio de agujas como parte de programas integrados para contener el consumo de drogas, mientras que otros se centran simplemente en contener la infección por VIH como su máxima prioridad, considerando la reducción de la incidencia del consumo de drogas como una prioridad mucho menor. ^{[ 18 ]} La aceptación de los PIA varía ampliamente de un país a otro. Por un lado, en Australia y Nueva Zelanda, hay máquinas expendedoras electrónicas disponibles en lugares seleccionados, como el programa de intercambio de agujas de Auckland y el de Christchurch, lo que permite el servicio de intercambio de agujas las 24 horas a los usuarios registrados. ^{[ 19 ]} Por otro lado, más de la mitad de los países de Asia, Oriente Medio y el Norte de África mantienen la pena de muerte para los delitos de drogas, aunque algunos no han llevado a cabo ejecuciones en los últimos años. ^{[ 20 ]}

Los programas de bajo umbral que ofrecen intercambio de agujas han enfrentado mucha oposición por razones políticas y morales. ^{[ 21 ]} A menudo se expresan preocupaciones de que los NSP puedan fomentar el consumo de drogas, o que puedan aumentar la cantidad de agujas sucias en la comunidad. ^{[ 22 ]} Otro temor es que los NSP puedan atraer la actividad de drogas a las comunidades en las que operan. ^{[ 23 ]} También se ha argumentado que, en la lucha contra las enfermedades, los intercambios de agujas desvían la atención de problemas de drogas más grandes y que, en contra de salvar vidas, en realidad contribuyen a las muertes relacionadas con las drogas. ^{[ 24 ]} Incluso en Australia, que es considerado un país líder en reducción de daños, ^{[ 15 ]} una encuesta mostró que un tercio del público creía que los NSP fomentaban el consumo de drogas, y el 20% creía que los NSP dispensaban drogas. ^{[ 25 ]} En Estados Unidos, la actitud pública ambivalente hacia los programas de intercambio de jeringas (PIJ) se refleja a menudo en la interferencia policial: el 43 % de los gestores de estos programas informan de acoso frecuente (al menos mensual) a los clientes, el 31 % de confiscaciones frecuentes de jeringas, el 12 % de arrestos frecuentes y el 26 % de apariciones policiales no solicitadas en los centros del programa. ^{[ 26 ]} Un único estudio de 1997 que mostró una correlación entre el uso frecuente del programa y las elevadas tasas de infección por VIH entre los usuarios de drogas inyectables en Vancouver, Canadá, ^{[ 27 ]} ha sido ampliamente citado por los detractores de los PIJ como prueba de su carácter contraproducente. ^{[ 28 ] [ 29 ]}

Los autores del estudio de Vancouver de 1997 han emitido, en múltiples publicaciones, advertencias sobre el mal uso de su trabajo por parte de los opositores a los programas de intercambio de jeringuillas (PIJ). Señalan que los asistentes frecuentes al programa tendían a ser jóvenes y a menudo participaban en conductas de alto riesgo. Por lo tanto, los resultados de 1997 se basaron en un muestreo estadísticamente sesgado. ^{[ 28 ] [ 29 ]} Han enfatizado que el mensaje correcto que se puede extraer de su estudio de 1997 se encuentra en el título de su trabajo: "El intercambio de jeringuillas no es suficiente". ^{[ 27 ]} Este es el mismo mensaje que presentan muchos otros artículos desde entonces. ^{[ 13 ] [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ]}

No se dispone de encuestas sistemáticas y exhaustivas sobre los costos y la efectividad de los programas de atención primaria de salud de bajo umbral debido a la heterogeneidad de estos programas y los diseños de estudio. ^{[ 33 ] [ 34 ]} Sin embargo, abundan los estudios más específicos que tratan exclusivamente el tema del intercambio de agujas, y generalmente respaldan la tesis de que los NSP reducen el riesgo de prevalencia del VIH, la hepatitis y otras enfermedades transmitidas por la sangre. Estos estudios sugieren que tales puntos de distribución mejoran el estado de salud general de los UDI y ahorran en el presupuesto de salud al reducir los episodios en los departamentos de emergencia y los hospitales terciarios. ^{[ 21 ] [ 30 ] [ 35 ] [ 36 ]} En Australia, el monitoreo de los usuarios de drogas que participan en NSP mostró que la incidencia de VIH entre los clientes de NSP era esencialmente idéntica a la de la población general. ^{[ 32 ] [ 37 ]} Los temores de que los NSP puedan atraer la actividad de drogas a las comunidades en las que operan se contradicen con un estudio que mostró que la gran mayoría de los clientes de un NSP en Chicago acudieron a la zona para intercambiar agujas (60%) en lugar de para comprar drogas (3,8%). ^{[ 38 ]}

A nivel internacional, estudios realizados en Afganistán, ^{[ 39 ]} China, ^{[ 40 ]} España, ^{[ 41 ]} Taiwán, ^[ 42] Estonia, [ ^{43 ]} Canadá, ^{[ 44 ]} Irán, ^{[ 45 ] y muchos otros países han respaldado la eficacia de programas de bajo umbral , incluido el intercambio de} agujas. Sin embargo, en muchos países existe una fuerte oposición a dichos programas. ^{[ 20 ] [ 46 ] [ 47 ]}

A pesar de la falta de ensayos clínicos aleatorizados que demuestren el impacto de los servicios de bajo umbral, ^{[ 33 ] [ 34 ] [ 48 ]} la evidencia disponible, las barreras para el acceso a los servicios y la presentación tardía de los UDI gravemente enfermos en el hospital, sugieren la necesidad continua de servicios específicos y de bajo umbral. Además, la prevención de la transmisión del VIH y la hepatitis C es claramente posible para quienes no pueden o no quieren dejar de consumir drogas inyectables, y varios países que utilizan un enfoque de bajo umbral han logrado controlar o prácticamente eliminar la transmisión del VIH entre las personas que se inyectan drogas. ^{[ 49 ]} Por estas razones, organizaciones como los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. , ^{[ 50 ]} los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades , ^{[ 51 ]} la Asociación de Abogados de EE. UU. , ^{[ 52 ]} la Asociación Médica Estadounidense , ^{[ 53 ]} la Asociación Estadounidense de Psicología , ^{[ 54 ]} la Organización Mundial de la Salud , ^{[ 55 ]} el Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías ^{[ 56 ]} y muchas otras han respaldado programas de bajo umbral, incluido el intercambio de agujas.