Ensayo clínico de MOMS

El ensayo MOMS fue un ensayo clínico que estudió el tratamiento de un defecto congénito llamado mielomeningocele , que es la forma más grave de espina bífida . El estudio analizó la cirugía prenatal (antes del nacimiento) y postnatal (después del nacimiento) para corregir este defecto. La primera fase principal concluyó que la cirugía prenatal tenía importantes beneficios a largo plazo y algunos riesgos. ^{[ 1 ]}

El nombre del ensayo corresponde al Estudio de Manejo del Mielomeningocele . Fue financiado por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver (NICHD) y llevado a cabo por el Hospital Infantil de Filadelfia , la Universidad de California en San Francisco , el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt en Nashville y la Universidad George Washington en Washington, D.C.

La espina bífida , o mielomeningocele, es un tipo de defecto del tubo neural abierto que puede ocurrir con problemas en el desarrollo temprano de un feto . La mayoría de los investigadores creen que tanto los factores genéticos como los ambientales (como la dieta) influyen. Durante los primeros 28 días de embarazo, el cerebro y la médula espinal se forman en el feto en desarrollo. Las causas de la espina bífida humana no están comprobadas. La mayoría de los bebés con espina bífida abierta presentan diversos problemas médicos, incluyendo daño nervioso y problemas con la función motora, lo que puede incluir algún grado de parálisis en la parte inferior del cuerpo (que varía de muy leve a bastante grave), pérdida del control de los intestinos y la vejiga, y anomalías cerebrales. La espina bífida cerrada es probablemente más común de lo que se reconoce actualmente e incluye una serie de anomalías sutiles en las que el tubo neural está cerrado. A veces se la denomina espina bífida oculta.

Históricamente, la espina bífida no se detectaba antes del nacimiento. El análisis de suero materno para detectar niveles elevados de alfa-fetoproteína entre las 16 y 18 semanas de gestación, seguido de amniocentesis , permitía detectar una minoría de casos. Una mejor opción es la determinación de los ésteres de acetilcolina en el líquido amniótico. Actualmente, la tasa de detección es del 98 % en la ecografía de cribado anatómico realizada a las 20 semanas de gestación.

Durante décadas, el tratamiento estándar ha consistido en cerrar el defecto espinal poco después del nacimiento del bebé. Esto se conoce como cirugía posnatal. También puede tratarse mediante una intervención experimental realizada mientras el bebé aún está en el útero materno, denominada cirugía prenatal . Los beneficios de la cirugía prenatal aún no se han demostrado.

1980 - Las técnicas de cirugía fetal utilizando modelos animales fueron desarrolladas por primera vez en la Universidad de California, San Francisco, por el Dr. Michael R. Harrison, el Dr. N. Scott Adzick y sus colegas.

1994 - El modelo quirúrgico más similar a la simulación de la enfermedad humana es el modelo de mielomeningocele (MMC) en fetos de cordero, introducido por Meuli y Adzick en 1994. El defecto similar al MMC se creó quirúrgicamente a los 75 días de gestación (término de 145 a 150 días) mediante una laminectomía lumbosacra. Aproximadamente 3 semanas después de la creación del defecto, se utilizó un colgajo de dorsal ancho invertido para cubrir la placa neural expuesta y los animales nacieron por cesárea justo antes del término. En los corderos recién nacidos del grupo control se encontraron lesiones similares al MMC humano con un déficit neurológico similar. En contraste, los animales que se sometieron al cierre presentaron una función neurológica casi normal y una citoarquitectura bien conservada de la médula espinal cubierta en el examen histopatológico. A pesar de una paraparesia leve, pudieron ponerse de pie, caminar, realizar pruebas motoras exigentes y no mostraron signos de incontinencia. Además, la función sensorial de las extremidades posteriores estaba presente clínicamente y se confirmó electrofisiológicamente. Estudios posteriores demostraron que este modelo, cuando se combina con una mielotomía de la médula espinal lumbar, produce la herniación del rombencéfalo característica de la malformación de Chiari II y que la cirugía intrauterina restaura la anatomía normal del rombencéfalo. ^{[ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]}

Cirujanos de la Universidad de Vanderbilt, liderados por el Dr. Joseph Bruner, intentaron cerrar la espina bífida en cuatro fetos humanos mediante un injerto de piel de la madre, utilizando un laparoscopio , un instrumento especializado . Se realizaron cuatro intervenciones antes de suspender el procedimiento; dos de los cuatro fetos fallecieron. ^{[ 6 ]}

1998 - El Dr. N. Scott Adzick y su equipo del Hospital Infantil de Filadelfia realizaron una cirugía fetal abierta para espina bífida en un feto de gestación temprana (feto de 22 semanas de gestación) con un resultado exitoso. ^{[ 7 ]}

Cirujanos de la Universidad de Vanderbilt, liderados por el Dr. Noel Tulipan, realizaron una incisión en el útero materno para obtener una mejor exposición a fetos de entre 28 y 30 semanas de gestación. Los cuatro fetos nacieron prematuros, pero con evidencia de reversión de su malformación de Chiari II. Solo dos de los cuatro requirieron derivaciones ventriculares después del nacimiento. La cirugía fetal después de las 25 semanas no ha mostrado beneficios en estudios posteriores ^{[ 8 ].}

Posteriormente, cuatro centros médicos realizaron 253 reparaciones abiertas de espina bífida antes del ensayo MOMs. Los resultados fueron mixtos y los únicos grupos de comparación fueron otros niños que no habían sido sometidos a reparación después del nacimiento en el pasado. ^{[ 9 ]}

En febrero de 2003, los Institutos Nacionales de Salud iniciaron el Estudio de Manejo de Mielomeningocele (MOMS). Se seleccionaron tres centros (Universidad de Vanderbilt, Hospital Infantil de Filadelfia y Universidad de California en San Francisco) para participar en el estudio de 183 fetos, que fueron asignados aleatoriamente: 91 para reparación fetal y 92 para reparación posnatal. El estudio tardó 8 años en completarse y tuvo un costo de $22.5 millones. ^{[ 10 ]} De los 1087 fetos y madres inicialmente evaluados para el estudio, 183 cumplieron con todos los criterios de inclusión. El Hospital Infantil de Filadelfia trató a 77 pacientes, la Universidad de California en San Francisco trató a 54 y la Universidad de Vanderbilt trató a 52.

Se recopiló información médica sobre las madres y los bebés a lo largo del estudio, y se realizó un seguimiento de su desarrollo hasta que el niño alcanzó al menos dos años y medio de edad. Se consideraron dos resultados. El primero, a los 12 meses, fue el fallecimiento o la necesidad de una derivación ventricular. El segundo, medido a los 30 meses, fue una puntuación compuesta de pruebas estandarizadas de desarrollo mental y motor.

Un análisis intermedio realizado en diciembre de 2010, publicado en febrero de 2011 y difundido en el New England Journal of Medicine en marzo de 2011, mostró un beneficio estadísticamente significativo de la cirugía y dio por concluido el ensayo. ^{[ 1 ]} El ensayo demostró que los resultados tras el tratamiento prenatal de la espina bífida mejoran hasta el punto de que los beneficios de la cirugía suelen superar los riesgos maternos.

Basándose en estos resultados, la reparación fetal de la espina bífida se ha adoptado en algunos centros fetales. La reparación prenatal es un procedimiento complejo que requiere atención multidisciplinaria especializada tanto para la mujer embarazada como para el feto . ^{[ 11 ]} Los resultados están influenciados por la experiencia del equipo quirúrgico y los recursos institucionales, lo que puede limitar la generalización de los resultados a entornos clínicos más amplios. ^{[ 12 ]}

• Cirugía fetal abierta
• Defecto del tubo neural
• Espina bífida

• Sitio web oficial del ensayo clínico MOMS
• Resumen del estudio MOMS en Clinicaltrials.gov
• Instituto Nacional Eunice Kennedy Shriver de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD)
• Tabla de rotafolio sobre cirugía fetal para mielomeningocele