Suscripción médica

Desde el punto de vista de las aseguradoras, la evaluación médica es necesaria para evitar que las personas contraten un seguro de salud únicamente cuando están enfermas, embarazadas o necesitan atención médica. La selección adversa es un sistema que atrae a los usuarios frecuentes y desalienta a los usuarios ocasionales. Quienes defienden la evaluación médica creen que, si se les diera la posibilidad de contratar un seguro sin tener en cuenta las condiciones médicas preexistentes (sin evaluación médica), las personas esperarían a contratarlo hasta enfermarse o necesitar atención médica. Esperar a contratar un seguro de salud hasta necesitarlo crea un grupo de asegurados con un alto consumo, lo que incrementa las primas que las aseguradoras deben cobrar para cubrir las reclamaciones. A su vez, las primas elevadas desalientan aún más a las personas sanas a contratar un seguro, especialmente cuando se dan cuenta de que podrán obtenerlo cuando necesiten atención médica.

Los defensores de la evaluación médica argumentan que garantiza que las primas de los seguros de salud individuales se mantengan lo más bajas posible. ^{[ 5 ]} Los críticos de la evaluación médica creen que impide injustamente que las personas con afecciones preexistentes relativamente leves y tratables obtengan un seguro de salud. ^{[ 6 ]} Las enfermedades que pueden hacer que una persona no sea asegurable incluyen afecciones graves, como artritis , cáncer y enfermedades cardíacas , pero también dolencias comunes como el acné , tener 20 libras por encima o por debajo del peso ideal y lesiones deportivas antiguas. ^{[ 7 ]} Se estima que 5 millones de personas sin seguro de salud se consideran "no asegurables" debido a afecciones preexistentes. ^{[ 8 ]}

Una gran encuesta de la industria, de 2004, encontró que aproximadamente el 13% de quienes solicitaron un seguro de salud individual fueron rechazados después de pasar por la evaluación médica. Las tasas de rechazo aumentaron significativamente con la edad, pasando del 5% para personas de 18 años o menos a poco menos de un tercio para personas de hasta 64 años. ^{[ 9 ]} El mismo estudio encontró que entre quienes recibieron ofertas de cobertura, el 76% recibió ofertas a tarifas estándar y al 22% se les cotizaron tarifas más altas. La frecuencia de aumento de primas también aumentó con la edad, por lo que para los solicitantes mayores de 40 años, aproximadamente la mitad se vieron afectados por la evaluación médica, ya sea en forma de rechazo o aumento de primas. El estudio no abordó cuántos solicitantes a quienes se les ofreció cobertura con primas más altas decidieron rechazar la póliza. Un estudio realizado por el Commonwealth Fund en 2001 encontró que, entre aquellos de 19 a 64 años que buscaron un seguro de salud individual durante los tres años anteriores, la mayoría lo encontró caro y menos de un tercio terminó comprando un seguro. Sin embargo, el estudio no distinguió entre los consumidores a quienes se les cotizaron tarifas más altas por parte de la evaluación médica y aquellos que calificaron para primas estándar o preferenciales. ^{[ 10 ]}

Medir el porcentaje de solicitantes a quienes se les negó la cobertura no refleja ningún efecto que ocurra antes de que se presente la solicitud. Si las personas con problemas de salud graves nunca solicitan cobertura porque esperan que se les niegue, no aparecerán en la tasa de rechazo. ^{[ 11 ]} Por el contrario, si solicitan cobertura a varias aseguradoras con la esperanza de encontrar una que les emita una póliza, estarán sobrerrepresentadas en la tasa de rechazo. ^{[ 12 ]} El estudio de Commonwealth Fund de 2001 encontró que la mayoría de los adultos informaron que era al menos algo difícil encontrar una póliza de seguro médico asequible. Entre los adultos mayores de 30 años, el porcentaje que informó dificultad no varió significativamente según la edad. Aquellos con problemas de salud eran algo más propensos a informar tener dificultades para obtener un seguro médico asequible (77% frente al 64% de aquellos con buena salud). ^{[ 13 ]}

Algunos estados estadounidenses han ilegalizado la evaluación médica como requisito previo para la cobertura de salud, lo que significa que cualquier persona que solicite un seguro médico y lo pague lo obtendrá. Entre los estados que han prohibido la evaluación médica se encuentran Nueva York , Nueva Jersey , Maine , Massachusetts y Vermont , que también tienen las primas más altas para seguros médicos individuales. ^{[ 14 ] [ 15 ]}

Antes de la aprobación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible en 2010, el seguro médico estaba regulado principalmente por los estados. Algunos estados exigían que las pólizas de seguro médico individual fueran "renovables garantizadas": una vez emitida la póliza, el titular podía conservarla indefinidamente, independientemente de su estado de salud, siempre que pagara las primas correspondientes. Se dieron casos en los que las aseguradoras aumentaban las primas en las renovaciones anuales en función del historial de reclamaciones o los cambios en el estado de salud del individuo. ^{[ 16 ]} Esto era posible cuando la cobertura se comercializaba a particulares mediante fideicomisos grupales discrecionales, eludiendo así las normas de algunos estados que regulaban el mercado de seguros médicos individuales. ^{[ 17 ] [ 18 ]} La aseguradora que The Wall Street Journal identificó inicialmente como responsable de la reevaluación de las pólizas de los asegurados ha declarado públicamente que dejará de hacerlo. ^{[ 19 ] [ 20 ]}

Sin embargo, en la mayoría de los casos, la capacidad de una aseguradora para "re-suscribir" una póliza renovable garantizada existente está limitada por las disposiciones contractuales y la Ley de Cuidado de Salud Asequible (anteriormente por la ley estatal). Aun así, las primas fluctuaron significativamente para las pólizas existentes si la salud promedio de los asegurados con un producto en particular se deterioraba, como sucedía a menudo cuando el aumento de las primas expulsaba del producto a las personas más sanas (que podían comprar otras pólizas en condiciones más favorables), dejando a las que estaban relativamente menos sanas. ^{[ 5 ]} Un factor que impulsó esto fue el aumento de los costos, a medida que las personas que inicialmente pasaron la evaluación de riesgos desarrollaron problemas de salud. En general, los costos de las reclamaciones aumentaron significativamente durante los primeros cinco años de vigencia de una póliza de seguro de salud individual. ^{[ 21 ]}

Se propusieron varias soluciones para el problema del "bloque cerrado", entre ellas, exigir a las aseguradoras que "prefinanciaran" los aumentos de costos durante la vigencia de un producto, proporcionar subsidios cruzados entre bloques de productos mediante la agrupación de productos a lo largo de diferentes duraciones, proporcionar subsidios cruzados estableciendo límites a la variación permitida en las primas entre productos, o crear fondos de riesgo patrocinados por el Estado para las personas atrapadas en un bloque cerrado. La Academia Estadounidense de Actuarios realizó un estudio de las soluciones propuestas para la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros y modeló el impacto probable de cada una. Todas las soluciones aumentarían el costo inicial de una nueva póliza y reducirían los aumentos de costos con el tiempo. ^{[ 22 ]}

Las aseguradoras tienen derecho a cancelar los seguros contratados individualmente si consideran que el solicitante proporcionó información incompleta o inexacta en la solicitud, lo que afecta el proceso de evaluación médica. Esta práctica, denominada rescisión , protege a las aseguradoras del fraude intencional ^{[ 23 ]} y afecta solo a aproximadamente el 1% de los asegurados individuales, aunque parece estar en aumento ^{[ 24 ]} . Las prácticas de rescisión de varias grandes aseguradoras han atraído la atención de los medios, demandas colectivas y la atención de los organismos reguladores en varios estados. En 2007, California aprobó una ley para endurecer las normas que rigen las rescisiones ^{[ 25 ]} . En diciembre de 2007, un tribunal de apelaciones de California dictaminó que una aseguradora de salud no podía rescindir la cobertura sin demostrar que el asegurado había falseado intencionadamente su estado de salud o que la aseguradora había investigado la solicitud antes de emitir la cobertura ^{[ 26 ] .}