Radioterapia intraoperatoria

El 25 de julio de 2014, el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido (NICE) emitió una recomendación provisional para el uso de TARGIT IORT con Intrabeam en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. ^{[ 4 ]} La actualización de 2015 de las guías de la Asociación de Oncología Ginecológica (AGO), una comunidad autónoma de la Sociedad Alemana de Ginecología y Obstetricia (DGGG) y la Sociedad Alemana del Cáncer incluye TARGIT IORT durante la lumpectomía como una opción recomendada para mujeres con cáncer de mama T1, grado 1 o 2, ER positivo. ^{[ 5 ]}

Aunque la IORT se utilizó por primera vez en la práctica clínica en 1905, ^{[ 7 ] [ 8 ]} la era moderna de la IORT comenzó con la introducción de la IORT con electrones a mediados de la década de 1960, transportando a los pacientes desde el quirófano después de la extirpación del tumor al departamento de radioterapia para recibir su IORT con electrones. ^{[ 9 ] [ 10 ]} La IORT con electrones tiene la ventaja de poder controlar cuidadosamente la profundidad de penetración de la radiación, a la vez que proporciona una dosis muy uniforme al lecho tumoral. Aplicada con energías en el rango de 3 MeV a 12 MeV, la IORT con electrones puede tratar profundidades de hasta 4  cm en áreas de hasta 300  cm² (es decir,  un círculo de 10 cm de diámetro) y solo tarda de 1 a 3 minutos en administrar la dosis de radiación prescrita. Algunos hospitales construyeron quirófanos blindados en los que se instaló un acelerador lineal convencional para administrar la radiación de la IORT. Esto eliminó la compleja logística que implicaba el transporte de pacientes, pero era tan costoso que solo unos pocos hospitales pudieron utilizar este enfoque. El avance decisivo se produjo en 1997 con la introducción de un acelerador lineal móvil, miniaturizado y autoapantallado (Mobetron, IntraOp Corporation, EE. UU.) ^{[ 11 ]} y un acelerador lineal móvil sin apantallamiento (Novac, Liac-SIT, Italia). Más de 75 000 pacientes han sido tratados con IORT de electrones, casi la mitad de ellos desde la introducción de la tecnología IORT de electrones móvil.

Los primeros practicantes de la radioterapia intraoperatoria (IORT) trataban principalmente tumores malignos abdominales utilizando rayos X superficiales (75–125 kV) y, posteriormente, rayos X de ortovoltaje (hasta 300 kV de energía), antes de la llegada de la tecnología que permitía el uso de electrones de alta energía. Durante los primeros 75 años, la IORT con rayos X se utilizó principalmente con fines paliativos, aunque hubo algunos informes anecdóticos de supervivientes a largo plazo. A principios de la década de 1980, cuando el uso de la IORT con electrones iba en aumento y mostraba resultados prometedores para ciertas indicaciones, algunos hospitales instalaron unidades de ortovoltaje en quirófanos con blindaje ligero para comprobar si este método de menor coste podía lograr resultados comparables a los de la IORT con electrones. Este método era menos costoso que construir un quirófano blindado para una unidad de IORT con electrones y eliminaba la logística relacionada con el transporte de pacientes. Sin embargo, presentaba una serie de problemas que limitaban su atractivo. La radioterapia intraoperatoria con rayos X presenta una uniformidad de dosis deficiente en función de la profundidad de penetración; la radiación no se detiene a una profundidad predefinida, sino que continúa depositándose en las estructuras subyacentes y puede dañar las estructuras óseas si se administra una dosis demasiado alta. A pesar de su uso prolongado (desde la década de 1930), menos de 1000 pacientes han sido tratados con este método, y ya no se ofrece en la mayoría de los centros. ^{[ 12 ]}

Esta técnica se desarrolló a finales de la década de 1980 en un intento de combinar las ventajas dosimétricas de la braquiterapia de alta tasa de dosis con los desafíos del tratamiento de algunas superficies anatómicas complejas con IORT. Tiene la ventaja de ser más económica que los sistemas IORT de electrones dedicados, ya que muchos centros de radiación ya cuentan con un sistema HDR que se puede transportar al quirófano cuando se necesita HDR-IORT. HDR-IORT también puede tratar superficies muy grandes y complejas. Sin embargo, requiere un quirófano blindado o una sala blindada en el complejo de quirófanos para administrar la HDR-IORT. ^{[ 13 ]} La profundidad de penetración es muy limitada, típicamente de ½ cm a 1  cm, lo que a veces requiere cirugía extensa debido a la penetración limitada de la radiación. Los tratamientos tienden a durar 40 minutos o más, lo que resulta en mayor tiempo en quirófano, más anestesia y mayor pérdida de sangre en comparación con la IORT de electrones. Existen entre 10 y 20 centros activos que utilizan HDR-IORT para la enfermedad localmente avanzada y recurrente, y aproximadamente 2000 pacientes han recibido este tratamiento, principalmente para cáncer colorrectal, cáncer de cabeza y cuello y cáncer ginecológico.

Intrabeam, ^{[ 14 ]} ( Carl Zeiss AG , Alemania) recibió la aprobación de la FDA y la CE en 1999 y es una fuente de rayos X móvil en miniatura que emite radiación de rayos X de baja energía (máx. 50 kV) en distribución isotrópica. Debido a la mayor densidad de ionización causada por la radiación de rayos X blandos en el tejido, la efectividad biológica relativa (EBR) de los rayos X de baja energía en las células tumorales es mayor en comparación con los rayos X de alta energía o los rayos gamma que se administran mediante aceleradores lineales. ^{[ 15 ]} La radiación que se produce por los sistemas de radiación móviles de baja energía tiene un alcance limitado. Por esta razón, se considera que las paredes convencionales son suficientes para detener la dispersión de la radiación producida en el quirófano y no se necesitan medidas adicionales de protección radiológica. Esto hace que la IORT sea accesible para más hospitales. La radioterapia intraoperatoria dirigida es una técnica de IORT de baja energía. La evaluación de los resultados a largo plazo en pacientes que fueron tratados con TARGIT-IORT para cáncer de mama confirmó que es tan eficaz como la radioterapia externa de mama completa para controlar el cáncer, y también reduce las muertes por otras causas ^{[ 16 ]} como se muestra en un gran ensayo clínico aleatorizado internacional publicado en el British Medical Journal . ^{[ 17 ]}