determinación de la cobertura nacional

Una determinación de cobertura nacional ( NCD ) ^{[ 1 ]} es una determinación a nivel nacional en los Estados Unidos sobre si Medicare pagará por un artículo o servicio. ^{[ 2 ]} Es una forma de gestión de la utilización y constituye una guía médica sobre el tratamiento.

La cobertura de Medicare se limita a artículos y servicios que se consideran "razonables y necesarios" para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión (y dentro del alcance de una categoría de beneficios de Medicare). ^{[ 2 ]}

En ausencia de una NCD, un artículo o servicio está cubierto a discreción de los contratistas de Medicare con base en una determinación de cobertura local (LCD). A partir de 2015, las determinaciones de cobertura local solo se hacen públicas en caso de apelación y no sientan precedente. ^{[ 3 ] : 458}

Fuente: ^{[ 2 ]}

Las certificaciones de no conformidad (NCD, por sus siglas en inglés) pueden ser solicitadas por terceros que identifiquen un artículo o servicio como un beneficio potencial (o para prevenir un daño potencial) para los beneficiarios de Medicare . Entre los terceros que pueden solicitar una NCD se incluyen los beneficiarios de Medicare, los fabricantes, los proveedores, los distribuidores, las asociaciones de profesionales médicos y los planes de salud.

Los NCD también pueden ser generados internamente por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en diversas circunstancias.

Para artículos o servicios existentes

• Las partes interesadas han planteado importantes interrogantes sobre los beneficios para la salud de los artículos o servicios actualmente cubiertos.
• Nuevas evidencias, o la reinterpretación de evidencias previamente disponibles, indican que las políticas actuales podrían necesitar ser modificadas.
• Las políticas de cobertura locales son inconsistentes o contradictorias, en detrimento de los beneficiarios.

Para nuevos artículos o servicios

• Esta tecnología representa un avance clínico sustancial y es probable que genere un beneficio significativo para la salud si está disponible más rápidamente para los pacientes para quienes está indicada.
• Es probable que un acceso más rápido tenga un impacto programático significativo en las políticas de Medicare.
• Existe una incertidumbre significativa en torno a los beneficios para la salud, la selección de pacientes o los requisitos adecuados de instalaciones y personal.

El proceso de desarrollo de la NCD generalmente dura entre 6 y 9 meses, dependiendo de la necesidad de evaluaciones tecnológicas externas o revisiones del comité asesor de cobertura. Para las solicitudes de NCD que no requieren estas evaluaciones/revisiones, la decisión final sobre la NCD se tomará en un plazo máximo de 6 meses a partir de la fecha de recepción de la solicitud. ^{[ 2 ]} Fases durante los primeros 6 meses:

• Discusiones preliminares
• Categoría de beneficios
• Solicitud de cobertura nacional
• Revisión del personal
• Comité Asesor de Evaluación de Tecnología Externa y/o Cobertura de Medicare
• Revisión del personal
• Borrador de decisión y memorándum publicados

Fases durante los últimos 3 meses

• Comentarios del público (30 días)
• Memorando de Decisión Final e Instrucciones de Implementación (deben completarse en 60 días)

Las decisiones de NCD son vinculantes para todos los contratistas de Medicare, y la política de LCD no puede ser más restrictiva que la NCD, aunque puede ser menos restrictiva. ^{[ 2 ]} Si una NCD u otra disposición de cobertura establece que un elemento está "cubierto para los diagnósticos/afecciones A, B y C", los contratistas no deben usar eso como base para desarrollar una LCD que cubra solo "los diagnósticos/afecciones A, B y C". Cuando una NCD no excluye la cobertura para otros diagnósticos/afecciones, los contratistas deben permitir una consideración individual, a menos que la LCD respalde la denegación automática de algunos o todos esos otros diagnósticos/afecciones. Cuando la política nacional basa la cobertura en la evaluación de necesidades por parte del proveedor del beneficiario, las LCD no deben incluir prerrequisitos. ^{[ 2 ]}

CMS está obligado (según la MMA) a evaluar las LCD para decidir cuáles deben adoptarse a nivel nacional. Cuando se elaboran nuevas LCD, un Grupo Asesor 731 revisa las propuestas de temas de LCD para determinar cuáles se remiten al Grupo de Cobertura y Análisis (CAG) de CMS. ^{[ 2 ]}

Para promover la coherencia entre los LCD, CMS exige a los contratistas de Medicare que: ^{[ 2 ]}

• Consulte con otros contratistas antes de desarrollar una nueva política.
• Adopte o adapte las pantallas LCD existentes siempre que sea posible.