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accidente cerebrovascular neonatal

El ictus neonatal , similar al ictus que se produce en adultos, se define como una alteración del suministro de sangre al cerebro en desarrollo durante los primeros 28 días de v...

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El ictus neonatal , similar al ictus que se produce en adultos, se define como una alteración del suministro de sangre al cerebro en desarrollo durante los primeros 28 días de vida. [ 1 ] Esta descripción incluye tanto los eventos isquémicos , que resultan de una obstrucción de los vasos , como los eventos hipóxicos , que resultan de la falta de oxígeno en el tejido cerebral, así como alguna combinación de ambos. [ 2 ] [ 3 ] Un tratamiento con algunos beneficios comprobados es la hipotermia , pero puede ser más beneficioso en combinación con agentes farmacológicos . [ 4 ] Faltan ensayos clínicos bien diseñados para el tratamiento del ictus en neonatos , pero algunos estudios actuales implican el trasplante de células madre neurales y células madre del cordón umbilical ; aún se desconoce si esta terapia tendrá éxito. [ 4 ]

Los accidentes cerebrovasculares neonatales pueden provocar parálisis cerebral , dificultades de aprendizaje u otras discapacidades. [ 5 ] Un accidente cerebrovascular neonatal ocurre en aproximadamente 1 de cada 4000 nacimientos, pero es probable que sea mucho mayor debido a la falta de síntomas perceptibles . [ 1 ]

Presentación

Un accidente cerebrovascular neonatal es aquel que ocurre en los primeros 28 días de vida, aunque una presentación tardía no es infrecuente (a diferencia del accidente cerebrovascular perinatal , que ocurre desde las 28 semanas de gestación hasta los primeros 7 días de vida). [ 2 ] El 80% de los accidentes cerebrovasculares neonatales son isquémicos y su presentación es variada, lo que hace que el diagnóstico sea muy difícil. [ 2 ] La manifestación más común de los accidentes cerebrovasculares neonatales son las convulsiones , pero otras manifestaciones incluyen letargo, hipotonía , apnea y hemiparesia . [ 2 ] Las convulsiones pueden ser focales o generalizadas. [ 6 ] El accidente cerebrovascular representa alrededor del 10% de las convulsiones en los recién nacidos a término . [ 2 ]

Factores de riesgo

Muchos factores de riesgo diferentes influyen en la aparición de un accidente cerebrovascular neonatal. Algunos trastornos maternos que pueden contribuir a los accidentes cerebrovasculares neonatales incluyen: trastornos autoinmunes , trastornos de la coagulación , exposición prenatal a la cocaína , infección , cardiopatía congénita , [ 2 ] diabetes y traumatismos. [ 6 ] Los trastornos placentarios que aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular incluyen trombosis placentaria , desprendimiento de placenta , infección placentaria y corioamnionitis . [ 2 ] Otros trastornos que pueden aumentar el riesgo de un accidente cerebrovascular neonatal son trastornos sanguíneos, de homocisteína y de lípidos , como policitemia , coagulopatía intravascular diseminada , mutación de la protrombina , deficiencia de lipoproteína (a) , deficiencia del factor VIII (hemofilia A) y mutación del factor V Leiden . [ 2 ] Los trastornos infecciosos, como la infección del sistema nervioso central (SNC) o la infección sistémica, también pueden contribuir. [ 2 ]

Muchos bebés que sufren un accidente cerebrovascular neonatal también tienen un embarazo y un parto sin complicaciones y sin factores de riesgo identificables, lo que pone de manifiesto la necesidad de seguir investigando sobre este tema. [ 7 ]

Mecanismo

Un accidente cerebrovascular neonatal en el cerebro en desarrollo implica excitotoxicidad , estrés oxidativo e inflamación , que aceleran la muerte celular a través de necrosis o apoptosis , dependiendo de la región del cerebro y la gravedad del accidente cerebrovascular. [ 5 ] La fisiopatología del accidente cerebrovascular neonatal puede incluir trombosis y trombolisis , y reactividad vascular. [ 7 ] Los mecanismos de apoptosis pueden tener un papel más prominente en el desarrollo de una lesión cerebral isquémica en humanos neonatales que en la isquemia cerebral adulta [ 5 ] , ya que la mayoría de las células mueren en el entorno donde se desarrolla el edema después de un accidente cerebrovascular neonatal. [ 8 ] Hay una respuesta inflamatoria aumentada después de la hipoxia-isquemia, que corresponde a una apoptosis neuronal extensa. [ 9 ] La apoptosis implica la liberación mitocondrial de citocromo c y factor inductor de apoptosis (AIF) , que activan vías de ejecución dependientes e independientes de caspasas, respectivamente. [ 5 ] La lesión también puede ocurrir debido a la acumulación de O 2 a través de la producción de O 2 por la microglía , un tipo de célula glial que es responsable de la respuesta inmune en el SNC , pero su papel en la lesión después de un accidente cerebrovascular neonatal todavía es relativamente desconocido. [ 9 ] Como observaron Alberi, et al. , atrofia progresiva en el hemisferio ipsilateral durante tres semanas después de que ocurrió el accidente cerebrovascular, lo que sugiere que un accidente cerebrovascular neonatal tiene efectos duraderos en la viabilidad neuronal y el potencial de una ventana terapéutica prolongada para aliviar la progresión de la muerte celular. [ 8 ]

Diagnóstico

Los accidentes cerebrovasculares neonatales ocurren en aproximadamente 1 de cada 4000 nacimientos, pero es probable que esta cifra sea mucho mayor debido a la falta de síntomas perceptibles al momento del nacimiento. [ 1 ] Generalmente se presentan con convulsiones [ 6 ] , pero solo entre la mitad y las tres cuartas partes de los casos tienen causas identificables. [ 1 ] El diagnóstico suele ocurrir alrededor de las 36 horas después del inicio del accidente cerebrovascular neonatal debido al intervalo entre el accidente cerebrovascular y la presentación clínica, si es que ocurre alguna. [ 10 ] Los accidentes cerebrovasculares neonatales se pueden confirmar con estudios de neuroimagen o neuropatológicos , y se pueden utilizar otras diversas técnicas de imagen para diagnosticar accidentes cerebrovasculares neonatales, como ultrasonido , ecografía Doppler , tomografía computarizada (TC) , angiografía por TC y resonancia magnética multimodal. [ 2 ]

Prevención

Algunas evidencias sugieren que el sulfato de magnesio administrado a las madres antes del parto prematuro temprano reduce el riesgo de parálisis cerebral en los neonatos sobrevivientes. [ 11 ] Debido al riesgo de efectos adversos que pueden tener los tratamientos, es improbable que los tratamientos para prevenir accidentes cerebrovasculares neonatales u otros eventos hipóxicos se administren de forma rutinaria a mujeres embarazadas sin evidencia de que su feto estuviera en riesgo extremo o ya haya sufrido una lesión o accidente cerebrovascular. [ 4 ] Este enfoque podría ser más aceptable si los agentes farmacológicos fueran sustancias endógenas (aquellas que ocurren naturalmente en un organismo), como la creatina o la melatonina , sin efectos secundarios adversos . [ 4 ] Debido al período de alta plasticidad neuronal en los meses posteriores al nacimiento, puede ser posible mejorar el entorno neuronal inmediatamente después del nacimiento en neonatos considerados en riesgo de accidente cerebrovascular neonatal. [ 4 ] Esto puede hacerse mejorando el crecimiento de axones y dendritas , la sinaptogénesis y la mielinización de axones con inyecciones sistémicas de neurotrofinas o factores de crecimiento que pueden atravesar la barrera hematoencefálica . [ 4 ]

Tratamiento

El tratamiento sigue siendo controvertido en cuanto a la relación riesgo/beneficio, que difiere significativamente del tratamiento del accidente cerebrovascular en adultos. [ 2 ] La presencia o posibilidad de daño orgánico o de extremidades [ 2 ] y los riesgos de hemorragia [ 12 ] son ​​posibles con los tratamientos que utilizan agentes antitrombóticos .

Hipotermia terapéutica

El tratamiento de hipotermia inducido por enfriamiento de la cabeza o enfriamiento sistémico administrado dentro de las seis horas posteriores al nacimiento durante 72 horas ha demostrado ser beneficioso para reducir la mortalidad y las deficiencias neurológicas a los 18 meses de edad. [ 4 ] Este tratamiento no protege completamente el cerebro lesionado y puede no reducir el riesgo de muerte en los neonatos con hipoxia - isquemia más grave , y tampoco ha demostrado ser beneficioso en bebés prematuros. [ 4 ] Las terapias combinadas de hipotermia y agentes farmacológicos o factores de crecimiento para mejorar los resultados neurológicos son probablemente la siguiente dirección para los cerebros neonatales dañados, como después de un accidente cerebrovascular. [ 4 ]

Otros tratamientos

Se ha informado del uso exitoso de uroquinasa en un recién nacido con un coágulo aórtico , pero los riesgos de hemorragia asociados con los agentes trombolíticos aún no están claros. [ 2 ]

El tratamiento con heparina , un anticoagulante , se ha utilizado en casos de trombosis del seno venoso cerebral (TSVC) para detener la extensión y la recurrencia de la trombosis, inducir su resolución y prevenir un mayor daño cerebral. [ 2 ] En casos de presión intracraneal extremadamente alta , la extirpación quirúrgica del hematoma puede ser beneficiosa. [ 13 ]

Pronóstico

De los bebés que sobreviven, puede haber hasta 1 millón al año que desarrollan parálisis cerebral , dificultades de aprendizaje u otras discapacidades. [ 5 ] La parálisis cerebral es la discapacidad física más común en la infancia y se caracteriza por la falta de control del movimiento. [ 14 ] Otros defectos neurológicos que pueden ocurrir después de un accidente cerebrovascular neonatal incluyen hemiparesia y deficiencias hemi-sensoriales [ 15 ] . Algunos estudios sugieren que cuando se evalúan en la primera infancia y en la edad preescolar, los niños que previamente tuvieron accidentes cerebrovasculares neonatales se encuentran dentro de los rangos normales de desarrollo cognitivo . [ 15 ] Se sabe menos sobre el resultado cognitivo a largo plazo, pero ha habido evidencia de que los déficits cognitivos pueden surgir más tarde en la infancia cuando se espera que se desarrollen procesos cognitivos más complejos. [ 15 ]

Dirección de la investigación

Faltan ensayos clínicos bien diseñados para el tratamiento del ictus en neonatos. [ 4 ] Ensayos clínicos recientes muestran que la intervención terapéutica mediante enfriamiento cerebral, iniciada hasta seis horas después de la asfixia perinatal, reduce la lesión cerebral y puede mejorar el pronóstico en recién nacidos a término, lo que indica que la muerte celular se retrasa y es prevenible. [ 5 ]

Se ha demostrado que la inhibición de pancaspasas y la inhibición selectiva de Casp3 son neuroprotectoras en roedores neonatales con modelos de lesión cerebral neonatal, lo que podría conducir a una intervención farmacológica [ 5 ] . En un estudio realizado por Chauvier et al. , se sugiere que un inhibidor de caspasas , TRP601, es un candidato para una estrategia neuroprotectora en condiciones de lesión cerebral prenatal [ 5 ] . Encontraron una ausencia de efectos secundarios detectables en roedores y perros recién nacidos [ 5 ] . Este podría ser un tratamiento útil en combinación con hipotermia [ 5 ] .

La resonancia magnética ha demostrado ser valiosa para definir la lesión cerebral en el neonato, pero aún se necesitan modelos animales para identificar los mecanismos causales y desarrollar terapias neuroprotectoras. [ 4 ] Para modelar la lesión cerebral fetal o neonatal humana, se necesita una especie en la que una proporción similar del desarrollo cerebral ocurra en el útero , el volumen de materia blanca a materia gris sea similar al del cerebro humano, se pueda producir una lesión en una etapa de desarrollo equivalente, se pueda monitorizar el resultado fisiológico de la lesión y se puedan evaluar parámetros neuroconductuales. [ 4 ] Algunos animales que cumplen estos criterios son las ovejas, los primates no humanos, los conejos, los ratones espinosos y los conejillos de indias. [ 4 ]

Actualmente se están realizando ensayos de trasplante de células madre neurales y células madre del cordón umbilical en casos de lesión cerebral neonatal, pero aún se desconoce si esta terapia tendrá éxito. [ 4 ]

Referencias

  1. 1 2 3 4 Aden, U. (2009). El accidente cerebrovascular neonatal no es una condición inofensiva. Stroke, 40, 1948-1949. doi : 10.1161/STROKEAHA.109.550152 .
  2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Sehgal, A. (2011). Accidente cerebrovascular perinatal: una revisión basada en casos. Revista Europea de Pediatría. doi : 10.1007/s00431-011-1509-3 .
  3. ↑ Derugin, N., Ferriero, DM , Vexler, ZS (1998) Isquemia cerebral focal reversible neonatal: un nuevo modelo. Neuroscience Research 32, 349-353.
  4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Rees, S., Harding, R., Walker, D. (2011). La base biológica de la lesión y la neuroprotección en el cerebro fetal y neonatal. International Journal of Developmental Neuroscience, 29, 551-563.
  5. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Chauvier, D., Renolleau, S., Holifanjaniaina, S., Ankri, S., Bezault, M., Schwendimann, L., et al. (2011). Tratamiento de la lesión cerebral isquémica neonatal con un inhibidor irreversible de la caspasa basado en pentapéptidos. Cell Death & Disease, 2, 203. doi : 10.1038/cddis.2011.87 .
  6. 1 2 3 Chabrier, S., Buchmüller, A. (2003). Comentario editorial: especificidades del accidente cerebrovascular neonatal. Stroke, 34, 2892-2893. doi : 10.1161/01.STR.0000106669.19525.0F .
  7. 1 2 Miller, SP, Wu, YW, Lee, J., Lammer, EJ, Iovannisci, DM, Glidden, DV, et al.(2006). Los polimorfismos de genes candidatos no difieren entre recién nacidos con accidente cerebrovascular y controles normales. Stroke, 37, 2678-2683. doi : 10.1161/01.STR.0000244810.91105.c9 .
  8. 1 2 Alberi, L., Chi, Z., Kadam, S. D, Mulholland, JD, Dawson, VL, Gaiano, N., et al. (2010). El accidente cerebrovascular neonatal en ratones provoca cambios a largo plazo en la expresión neuronal de Notch-2 que pueden contribuir a una lesión prolongada. Stroke, 41, 564-571. doi : 10.1161/STROKEAHA.110.595298 .
  9. 1 2 Faustino, JV, Wang, X., Johnson, CE, Klibanov, A., Derugin, N., Wendland, MF, Vexler, ZS (2011) Las células microgliales contribuyen a las defensas cerebrales endógenas después de un accidente cerebrovascular focal neonatal agudo. The Journal of Neuroscience, 31(36), 12992-13001
  10. ↑ Govaert, P., Smith, L., Dudink, J. (2009) Manejo diagnóstico del accidente cerebrovascular neonatal. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, 14(5), 323-328
  11. ↑ Reeves, S., A., Gibbs, R., S., Clark, S., L. (2011). Magnesio para la neuroprotección fetal. American Journal of Obstetrics and gynecology, 204, (3), 202.e1-202.e4
  12. ↑ Zeevi, B., Berant, M. (1999) Trombosis espontánea del arco aórtico en un neonato. Heart, 81, 560
  13. ↑ Sandberg, DI, Lamberti-Pasculli, M., Drake, JM, Humphreys, RP, Rutka, JT (2001) Hemorragia intraparenquimatosa espontánea en neonatos a término. Neurocirugía, 48, 1042–1049.
  14. ↑ Himmelmann, K., Ahlin, K., Jacobsson, B., Cans, C., Thorsen, P. (2011) Factores de riesgo de parálisis cerebral en niños nacidos a término. Acta Obstetrics et Gynecologica Scandinavica,90, 1070-1081.
  15. 1 2 3 Westmacott, R., MacGregor, D., Askalan, R., y deVeber, G. (2009). Aparición tardía de déficits cognitivos después de un accidente cerebrovascular neonatal unilateral. Stroke, 40, 2012-2019. doi : 10.1161/STROKEAHA.108.533976 .

Lecturas adicionales

  • Nelson, KB; Lynch, JK (marzo de 2004). " Accidente cerebrovascular en recién nacidos" . Lancet Neurology . 3 (3): 150– 8. doi : 10.1016/s1474-4422(04)00679-9 . PMID 14980530. S2CID 11194017 .  
  • Nelson, KB (29 de enero de 2007). "Accidente cerebrovascular isquémico perinatal" . Stroke . 38 (2): 742– 745. doi : 10.1161/01.STR.0000247921.97794.5e . PMID 17261729 . 
  • Rutherford, MA; Ramenghi, LA; Cowan, FM (septiembre de 2012). "Accidente cerebrovascular neonatal". Archives of Disease in Childhood: Fetal and Neonatal Edition . 97 (5): F377-84. doi : 10.1136 / fetalneonatal-2010-196451 . PMID 22933099. S2CID 32645328 .  
  • Ictus perinatal: clasificación
  • Enfoque único para el tratamiento del accidente cerebrovascular neonatal. Archivado el 10/11/2013 en Wayback Machine.