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Articulo de referencia

Índice pupilar neurológico

Los médicos revisan rutinariamente las pupilas de pacientes gravemente heridos y enfermos para monitorear su estado neurológico. Sin embargo, se ha demostrado que las mediciones...

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Los médicos revisan rutinariamente las pupilas de pacientes gravemente heridos y enfermos para monitorear su estado neurológico. Sin embargo, se ha demostrado que las mediciones manuales de la pupila (realizadas con una linterna o un oftalmoscopio ) son subjetivas, imprecisas y no repetibles ni consistentes. [ 1 ] La evaluación automatizada del reflejo pupilar a la luz ha surgido como un medio objetivo para medir la reactividad pupilar en una variedad de enfermedades neurológicas, incluyendo accidentes cerebrovasculares , traumatismos craneoencefálicos y edema, síndromes de herniación tumoral y lesiones deportivas o de guerra. Los pupilómetros automatizados se utilizan para evaluar una serie de variables pupilares objetivas que incluyen tamaño, velocidad de constricción, latencia y velocidad de dilatación, que se normalizan y estandarizan para calcular una puntuación indexada como el Índice Pupilar Neurológico (NPi) o el Índice de Pupilometría Cuantitativa (QPi).

Evaluación pupilar

La evaluación pupilar implica la valoración de dos componentes: el tamaño de la pupila y su reactividad a la luz.

  • El tamaño de la pupila se mide tradicionalmente con un calibrador de pupilas para estimar su diámetro en milímetros en reposo, antes de que entre luz en el ojo; ambas pupilas deberían tener un tamaño similar. La medición manual es subjetiva y propensa a errores.
  • La reactividad pupilar a la luz se evalúa iluminando el ojo del paciente para provocar la constricción de la pupila. La pupila debería dilatarse de nuevo al retirar la luz. La reacción pupilar se clasifica numéricamente, generalmente en escalas del uno al tres, para indicar la intensidad del reflejo pupilar. Estos términos son subjetivos y se aplican sin un protocolo clínico ni una definición estandarizados.

Índice neurológico de pupila (NPi)

El índice pupilar neurológico (NPi) es un algoritmo desarrollado por NeurOptics, Inc. que elimina la subjetividad de la evaluación pupilar. La medición de la pupila del paciente (que incluye variables como tamaño, latencia, velocidad de constricción, velocidad de dilatación, etc.) se obtiene mediante un pupilómetro, y esta medición se compara con un modelo normativo de reacción pupilar a la luz, siendo calificada automáticamente por el NPi en una escala de 0 a 4,9. La reactividad pupilar se expresa numéricamente, lo que permite realizar un seguimiento de los cambios tanto en el tamaño como en la reactividad pupilar a lo largo del tiempo, al igual que otros signos vitales.

La escala numérica del NPi permite una interpretación y clasificación más rigurosa de la respuesta pupilar que la evaluación subjetiva.

Índice neurológico de pupila™ (NPi®) Escala de evaluación de la reactividad pupilar (NeurOptics, Inc.)

Interpretación del índice pupilar neurológico (NPi)

Cada medición de NPi se califica en una escala de 0 a 4,9. Una puntuación igual o superior a 3 indica que la medición de la pupila se encuentra dentro de los límites del comportamiento pupilar normal, según lo define el NPi. Sin embargo, un valor más cercano a 4,9 es más normal que un valor cercano a 3. Una puntuación de NPi inferior a 3 indica que el reflejo es anormal, es decir, más débil que una respuesta pupilar normal, y los valores cercanos a 0 son más anormales que los valores cercanos a 3. Una diferencia de NPi entre las pupilas derecha e izquierda mayor o igual a 0,7 también puede considerarse una lectura pupilar anormal.

Validez de los índices de puntuación en pupilometría

Pupilómetro automatizado (NPi-300 de NeurOptics, Inc.)

Más de 100 estudios publicados en revistas académicas revisadas por pares indican la eficacia de la pupilometría automatizada y la escala NPi para su uso en medicina de cuidados intensivos, neurología, neurocirugía, medicina de urgencias y entornos de investigación aplicada.

  • Según las nuevas directrices de la Asociación Americana del Corazón (AHA), la mayoría de las muertes atribuibles a lesiones cerebrales posteriores a un paro cardíaco se deben a la retirada activa del tratamiento de soporte vital basada en un pronóstico neurológico desfavorable. El NPi y la pupilometría automatizada se han incluido recientemente en las directrices actualizadas de 2020 de la Asociación Americana del Corazón (AHA) para la reanimación cardiopulmonar (RCP) y la atención cardiovascular de emergencia (ACE) como una medida objetiva que respalda el pronóstico de lesiones cerebrales en pacientes tras un paro cardíaco. [ 2 ]
  • La revista Clinical Neurology and Neurosurgery publicó un estudio que halló que el volumen de la hemorragia intracerebral y el desplazamiento de las estructuras de la línea media se correlacionan con el NPi, y que las anomalías en el NPi pueden predecirse mediante el volumen del hematoma y otros indicadores de TC de la gravedad de la HIC. [ 3 ]
  • Una serie de estudios de caso publicada en el Journal of Neuroscience of Nursing reveló que la pupilometría infrarroja automatizada es una herramienta precisa que proporciona datos fiables en pacientes con un examen neurológico basal deficiente después de un accidente cerebrovascular. [ 4 ]
  • Un estudio publicado en Neurocritical Care encontró que la pupilometría automatizada es más confiable que las evaluaciones clínicas estándar para detectar y rastrear cambios sutiles en el edema cerebral y la reactividad pupilar durante la terapia osmótica. [ 5 ]
  • Los datos publicados en el Journal of Neuroscience Nursing demostraron diferencias significativas en los valores pupilares de NPi, latencia y velocidad de constricción al estratificarlos por edad, sexo o gravedad de la enfermedad definida por la puntuación de la Escala de Coma de Glasgow. El estudio proporcionó una mayor comprensión de las distribuciones esperadas para los valores de pupilometría automatizada en una amplia gama de poblaciones de cuidados neurocríticos. [ 6 ]
  • Otro estudio publicado en Neurocritical Care encontró que las mediciones anormales de NPi y del reflejo pupilar a la luz mediante pupilómetro son predictivas de malos resultados muy pronto después de la reanimación tras un paro cardíaco, y generalmente no están asociadas con pupilas dilatadas. [ 7 ]
  • La revista Critical Care publicó un estudio que examinaba la relación entre el NPi y la presión intracraneal invasiva (PIC) en 54 pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) grave. El estudio halló que los episodios de PIC elevada sostenida se asociaban con una disminución concomitante del NPi en sujetos con hipertensión intracraneal. [ 8 ]
  • Los datos publicados en el Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases demostraron que, en pacientes con ictus isquémico y hemorrágico, existe una correlación significativa entre el suptum pellucidum (SPS) y el NPi, pero no con el tamaño de la pupila. Los autores concluyeron que la evaluación del NPi mediante pupilometría automatizada podría considerarse un indicador útil para monitorizar de forma no invasiva el desplazamiento de la línea media en pacientes con ictus y ayudar en la utilización de técnicas de imagen y en la evaluación de la necesidad de intervención. [ 9 ]
  • Un estudio publicado en el Journal of Neurosurgery encontró que el NPi puede indicar una alerta temprana de posible isquemia cerebral tardía y permitir una intensificación preventiva de la atención. [ 10 ]
  • Un informe de caso publicado en Brain Injury presentó a un paciente que fue "salvado" gracias al uso de NPi como parte de su evaluación clínica. Basándose en la evaluación manual de la luz de las pupilas, se determinó que el paciente había sufrido una muerte irreversible debido a un hematoma subdural traumático agudo. Sin embargo, una evaluación posterior utilizando un pupilómetro automatizado con NPi mostró que sus pupilas eran reactivas, y luego se recuperó satisfactoriamente tras el tratamiento. [ 11 ]
  • La revista Intensive Care Medicine publicó un estudio que encontró que el NPi cuantitativo tenía una excelente capacidad para predecir un resultado desfavorable desde el primer día después de un paro cardíaco, sin falsos positivos y con una especificidad significativamente mayor que el examen pupilar manual estándar. [ 12 ]
  • Cuatro estudios publicados en el Journal of Neuroscience Nursing concluyeron que la pupilometría automatizada, mediante el NPi, mejoró la toma de decisiones clínicas y aportó valor a la atención del paciente en unidades de cuidados intensivos de neurociencia/neurotrauma. Un estudio demostró que la integración de evaluaciones pupilares rutinarias mejora la precisión de los exámenes y se correlaciona con los valores de presión intracraneal. Otro estudio concluyó que la pupilometría automatizada representa una alternativa a la evaluación pupilar manual, que puede tener mayor concordancia y fiabilidad entre evaluadores. [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ]
  • El American Journal of Critical Care reveló que las enfermeras de cuidados intensivos y neurocirugía subestimaban sistemáticamente el tamaño de las pupilas, no podían identificar la anisocoria (diferencia en el tamaño de las pupilas) y evaluaban incorrectamente la reactividad pupilar. El estudio concluyó que la pupilometría automatizada es una herramienta necesaria para lograr precisión y consistencia, y puede facilitar la detección temprana de cambios pupilares sutiles, lo que permite intervenciones diagnósticas y terapéuticas más eficaces y oportunas. [ 17 ]
  • Se ha demostrado que el NPi cuantitativo puede predecir un mal pronóstico en pacientes con paro cardíaco desde el primer día después de la inserción de VA-ECMO, sin falsos positivos. La combinación de NPi y la puntuación PREDICT-VA ECMO de 12 horas aumentó la sensibilidad de la predicción del pronóstico, manteniendo una especificidad del 100 %. [ 18 ]
  • Los investigadores también concluyeron que el uso de NPi proporciona información diagnóstica, terapéutica y pronóstica complementaria importante para guiar el manejo del estado epiléptico no convulsivo y los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave. [ 19 ] [ 8 ]
  • Estudios adicionales publicados en revistas revisadas por pares siguen demostrando la eficacia del NPi de NeurOptics para ayudar a los médicos a mejorar los resultados de los pacientes. [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ]

Otros:

  • Un estudio publicado en Vision Development & Rehabilitation demuestra la eficacia de la pupilometría automatizada mediante Reflex, un pupilómetro basado en iOS que no requiere equipo capital. [ 26 ]

Equivalencia clínica entre los índices NPi y QPi

Diversas publicaciones clínicas han demostrado la equivalencia clínica del QPi (Índice Pupilar Cuantitativo) y el NPi (Índice Pupilar Neurológico) en entornos de cuidados intensivos . Estos índices se han estudiado en diversos contextos, incluyendo la evaluación de pacientes en coma tras un paro cardíaco y la evaluación de traumatismos craneoencefálicos.

El primer resumen, titulado "Comparación entre el Índice Pupilar Neurológico y el Índice Pupilómetro Cuantitativo para pronosticar el resultado tras un paro cardíaco" , de Pasetto et al. , investigó la precisión pronóstica del QPi y el NPi para predecir resultados neurológicos desfavorables tras un paro cardíaco. Este estudio observacional prospectivo reveló correlaciones significativas entre los valores de QPi y NPi. El estudio concluyó que ambos índices son intercambiables para evaluar los resultados neurológicos en pacientes con paro cardíaco , lo que respalda aún más su fiabilidad en la práctica clínica.

Un segundo resumen, titulado " Equivalencia entre el Índice Pupilar Cuantitativo (QPi) y el Índice Pupilar Neurológico (NPi) en Entornos de Cuidados Críticos" , de Blandino Ortiz et al. , también destacó la equivalencia de ambos índices en diversas aplicaciones neurocríticas. Este estudio demostró que el QPi y el NPi proporcionan resultados altamente correlacionados al utilizarse para monitorizar la reactividad pupilar, lo que refuerza su utilidad como herramientas fiables para la toma de decisiones tempranas en cuidados neurocríticos.

Un tercer resumen, "Índice cuantitativo de pupilometría (QPi) en pacientes comatosos después de un paro cardíaco" , de Zorzi et al. , amplió estos hallazgos al evaluar el QPi y el NPi en una cohorte más grande de 98 pacientes en dos centros. Este estudio mostró fuertes correlaciones entre los índices en múltiples momentos (por ejemplo, Ps = 0,70 a las 24 horas, Ps = 0,68 a las 72 horas, p < 0,001). Un QPi ≤ 2 a las 72 horas demostró una especificidad del 100% para predecir UO, lo que subraya aún más su valor pronóstico. Los autores concluyeron que el QPi y el NPi están fuertemente correlacionados y pueden usarse indistintamente para pronosticar resultados neurológicos en pacientes comatosos después de un paro cardíaco .

En conjunto, estos estudios refuerzan la equivalencia y la utilidad de QPi y NPi como herramientas intercambiables en cuidados intensivos, en particular para monitorizar la reactividad pupilar y predecir los resultados neurológicos en pacientes con lesiones cerebrales agudas o comas posteriores a un paro cardíaco.

Véase también

Referencias

  1. ↑ Olson DM, Stutzman S, Saju C, Wilson M, Zhao W, Aiyagari V. Fiabilidad interobservador de las evaluaciones pupilares. Neurocrit Care . 2016;24(2):251-257.
  2. ↑ Panchal, Ashish R.; Bartos, Jason A.; Cabañas, José G.; Donnino, Michael W.; Drennan, Ian R.; Hirsch, Karen G.; Kudenchuk, Peter J.; Kurz, Michael C.; Lavonas, Eric J.; Morley, Peter T.; O'Neil, Brian J. (2020-10-20). "Parte 3: Soporte vital básico y avanzado para adultos: Guías de la Asociación Americana del Corazón de 2020 para la reanimación cardiopulmonar y la atención cardiovascular de emergencia" . Circulation . 142 (16_suppl_2): S366– S468. doi : 10.1161/CIR.0000000000000916 . ISSN 0009-7322 . PMID 33081529 .  
  3. ↑ Mazhar, Khadijah (2021). "El volumen de hemorragia intracerebral supratentorial y otras variables de la TC predicen el índice pupilar neurológico". Neurología Clínica y Neurocirugía . 200 106410. doi : 10.1016/j.clineuro.2020.106410 . PMID 33341651. S2CID 227279539 .  
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