queratitis neurotrófica

La queratitis neurotrófica ( QN ) es una enfermedad degenerativa de la córnea causada por daño al nervio trigémino , ^{[ 1 ]} que produce deterioro de la sensibilidad corneal, ruptura espontánea del epitelio corneal , mala cicatrización corneal y desarrollo de ulceración, fusión y perforación corneal. ^{[ 2 ]} Esto se debe a que, además de su función sensorial primaria, el nervio también desempeña un papel en el mantenimiento de la integridad de la córnea al suministrarle factores tróficos y regular el metabolismo tisular. ^{[ 3 ]}

La queratitis neurotrófica se clasifica como una enfermedad rara , con una prevalencia estimada de menos de 5 por cada 10 000 personas en Europa. Se ha registrado que, en promedio, el 6 % de los casos de queratitis herpética pueden evolucionar a esta enfermedad, con un pico del 12,8 % de los casos de queratitis debida al virus varicela-zóster . ^{[ 4 ]}

El diagnóstico, y en particular el tratamiento de la queratitis neurotrófica, son los aspectos más complejos y desafiantes de esta enfermedad, ya que aún no se dispone de un enfoque terapéutico satisfactorio. ^{[ 5 ]}

La córnea carece de vasos sanguíneos y se encuentra entre las estructuras con mayor densidad de inervación del cuerpo humano. Los nervios corneales son responsables de mantener la integridad anatómica y funcional de la córnea, transmiten sensaciones táctiles, térmicas y de dolor, y participan en el reflejo de parpadeo , la cicatrización de heridas y la producción y secreción de lágrimas . ^{[ 6 ]}

La mayoría de las fibras nerviosas corneales son de origen sensorial y se derivan de la rama oftálmica del nervio trigémino . ^{[ 7 ]} Las enfermedades oculares y sistémicas congénitas o adquiridas ^{[ 8 ]} pueden determinar una lesión en diferentes niveles del nervio trigémino, lo que puede conducir a una reducción (hipoestesia) o pérdida ( anestesia ) de la sensibilidad de la córnea. ^{[ 9 ]} Las causas más comunes de pérdida de sensibilidad corneal son las infecciones virales ( herpes simple ^{[ 10 ]} y herpes zóster oftálmico ), ^{[ 11 ]} quemaduras químicas, lesiones físicas, cirugía corneal, neurocirugía, ^{[ 12 ]} uso crónico de medicamentos tópicos o uso crónico de lentes de contacto. ^{[ 13 ]}

Entre las posibles causas también se incluyen enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus , ^{[ 14 ]} la esclerosis múltiple o la lepra .

Otras posibles causas de la enfermedad, aunque menos frecuentes, son: lesiones intracraneales que ocupan espacio, como neuromas , meningiomas y aneurismas , que pueden comprimir el nervio trigémino y reducir la sensibilidad corneal. ^{[ 15 ]}

Por el contrario, las afecciones congénitas que pueden provocar este trastorno son muy raras. ^{[ 16 ]}

La queratitis neurotrófica se diagnostica basándose en el historial médico del paciente y en un examen minucioso del ojo y la zona circundante .

Con respecto a los antecedentes médicos del paciente, se debe prestar especial atención a cualquier infección por virus del herpes y posibles cirugías en la córnea , traumatismos, abuso de anestésicos o tratamientos tópicos crónicos, quemaduras químicas o uso de lentes de contacto. ^{[ 17 ]} También es necesario investigar la posible presencia de diabetes ^{[ 18 ]} u otras enfermedades sistémicas como la esclerosis múltiple .

El examen clínico se realiza habitualmente a través de una serie de evaluaciones y herramientas: ^{[ 19 ]}

• Examen general de los nervios craneales para determinar la presencia de daño nervioso.
• exámenes oculares:

1. Examen ocular completo : examen de los párpados, frecuencia de parpadeo, presencia de reacciones inflamatorias y secreciones, alteraciones del epitelio corneal.
2. Prueba de sensibilidad corneal: se realiza colocando un algodón o un hilo de algodón en contacto con la superficie corneal; esto solo permite determinar si la sensibilidad corneal es normal, reducida o ausente; o bien, utilizando un estesiometro que permite evaluar la sensibilidad corneal.
3. Prueba de la función de la película lagrimal, como la prueba de Schirmer, y tiempo de ruptura de la película lagrimal.
4. Prueba de tinción ocular con fluoresceína, que muestra cualquier daño en el epitelio corneal y conjuntival.

El diagnóstico precoz, el tratamiento específico según la gravedad de la enfermedad y el seguimiento regular de los pacientes con queratitis neurotrófica son fundamentales para prevenir la progresión del daño y la aparición de úlceras corneales, especialmente teniendo en cuenta que el deterioro de la afección suele ser poco sintomático. ^{[ 21 ]}

El objetivo del tratamiento es prevenir la progresión del daño corneal y favorecer la cicatrización del epitelio corneal . El tratamiento siempre debe ser personalizado según la gravedad de la enfermedad. El tratamiento conservador suele ser la mejor opción.

En la etapa I, la menos grave, el tratamiento consiste en la administración de lágrimas artificiales sin conservantes varias veces al día para lubricar y proteger la superficie ocular, mejorando la calidad del epitelio y previniendo la posible pérdida de transparencia de la córnea .

En la etapa II, el tratamiento debe estar dirigido a prevenir el desarrollo de úlceras corneales y promover la cicatrización de las lesiones epiteliales. Además de lágrimas artificiales, también se pueden prescribir antibióticos tópicos para prevenir posibles infecciones. Los pacientes deben ser monitorizados con mucho cuidado, ya que, al ser la enfermedad poco sintomática, el daño corneal puede progresar sin que el paciente note un empeoramiento de los síntomas. También se pueden usar lentes de contacto corneales en esta etapa de la enfermedad, por su acción protectora para mejorar la cicatrización corneal. ^{[ 22 ]}

En las formas más graves (estadio III), es necesario detener la progresión hacia la perforación corneal: en estos casos, una posible opción de tratamiento quirúrgico es la tarsorrafia , es decir, el cierre temporal o permanente de los párpados mediante suturas o inyección de toxina botulínica. Esto protege la córnea, aunque el resultado estético de estos procedimientos puede ser difícil de aceptar para los pacientes. Asimismo, se ha demostrado que un procedimiento que implica la creación de un colgajo conjuntival es eficaz en el tratamiento de úlceras corneales crónicas con o sin perforación corneal. ^{[ 23 ]}

Además, otra opción terapéutica viable es el injerto de membrana amniótica, que recientemente ha demostrado desempeñar un papel en la estimulación de la cicatrización del epitelio corneal y en la reducción de la vascularización e inflamación de la superficie ocular. ^{[ 24 ]} Otros enfoques utilizados en formas graves incluyen la administración de gotas oftálmicas de suero autólogo. ^{[ 25 ]}

El mejor enfoque de tratamiento para la queratitis neurotrófica aún es incierto y se necesita más investigación para comparar las opciones médicas y quirúrgicas. ^{[ 26 ]} Los estudios de investigación se han centrado en el desarrollo de nuevos tratamientos para la queratitis neurotrófica, y se han propuesto varios polipéptidos , factores de crecimiento y neuromediadores. ^{[ 27 ]} Se realizaron estudios sobre el tratamiento tópico con sustancia P e IGF-1 (factor de crecimiento similar a la insulina-1), demostrando un efecto en la cicatrización epitelial. ^{[ 28 ]}

El factor de crecimiento nervioso (NGF) desempeña un papel en la proliferación y diferenciación epitelial, así como en la supervivencia de los nervios sensoriales corneales. Se ha demostrado que el tratamiento tópico con NGF murino promueve la recuperación de la integridad epitelial y la sensibilidad corneal en pacientes con NK. ^{[ 29 ]} Se ha desarrollado una formulación de gotas oftálmicas de NGF humano recombinante (rhNGF), cenegermin , para uso clínico y ha sido aprobada recientemente en Europa y por la FDA en agosto de 2018. ^{[ 30 ] [ 31 ]} El NGF humano recombinante puede ayudar a curar defectos epiteliales corneales . ^{[ 26 ]}

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