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Autismo no verbal

El autismo no verbal , también llamado autismo no hablado , es un subconjunto del trastorno del espectro autista (TEA) en el que la persona no aprende a hablar . [ 1 ] Fondo La ...

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El autismo no verbal , también llamado autismo no hablado , es un subconjunto del trastorno del espectro autista (TEA) en el que la persona no aprende a hablar . [ 1 ]

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La intervención temprana en el autismo no verbal enfatiza el papel fundamental de la adquisición del lenguaje antes de los cinco años para predecir resultados positivos en el desarrollo; adquirir el lenguaje antes de los cinco años es un buen indicador de un desarrollo infantil positivo, y el desarrollo temprano del lenguaje es crucial para el éxito educativo, el empleo, la independencia en la edad adulta y las relaciones sociales. [ 2 ] La probabilidad de adquirir un lenguaje funcional en el futuro después de esta edad es mínima. [ 3 ]

Se desconoce la base biológica del autismo. Sin embargo, los signos más evidentes del autismo, como el desarrollo social y del lenguaje atípico, y los comportamientos e intereses restringidos o repetitivos, suelen presentarse entre los dos y los tres años, y la mayoría de los niños con TEA pueden ser diagnosticados en la primera infancia como resultado. [ 4 ] : 63 Otros trastornos como la epilepsia , el TDAH , los problemas gastrointestinales , los trastornos del sueño, la hipermovilidad, la depresión y la ansiedad suelen acompañar al TEA. [ 4 ] : 67–68 [ 5 ]

Predictores tempranos

Se desconocen las causas del autismo no verbal. Sin embargo, parece existir una relación entre la atención conjunta y la comunicación verbal . La atención conjunta se produce entre dos individuos cuando uno atrae la atención del otro hacia un objeto mediante gestos (por ejemplo, mirar a los ojos , señalar). [ 6 ] La capacidad de lograr la atención conjunta a una edad temprana juega un papel importante en el desarrollo del lenguaje, y los estudios indican graves fallos en la atención conjunta en niños autistas. [ 6 ] Los hallazgos de la investigación indican que los niños pequeños diagnosticados con autismo presentan dificultades tanto para iniciar como para responder a la atención conjunta. [ 7 ] Cabe destacar que, si bien las dificultades para responder a la atención conjunta pueden mejorar con el desarrollo, se ha observado que los niños autistas con coeficientes intelectuales más altos y edades mentales más bajas pueden presentar déficits de atención conjunta distintos. [ 8 ] Estos déficits en la atención conjunta se observan de forma consistente en varios grupos de edad, desde la infancia hasta la adolescencia dentro del espectro autista. Además, existe una relación concurrente entre las habilidades de atención conjunta y el desarrollo del lenguaje, y las habilidades de atención conjunta sirven como predictores de ganancias a largo plazo en el lenguaje expresivo entre las personas con autismo. [ 9 ] En un estudio, los investigadores sugieren que un patrón mostrado de retrasos, ausencias o una respuesta general deteriorada a los estímulos (hiporesponsividad) y una fascinación por la estimulación intensa o repetitiva ( búsqueda sensorial ) es más probable en niños autistas no verbales, lo que sugiere que tanto la hiporesponsividad como la búsqueda sensorial están relacionadas con malos resultados de comunicación en niños con TEA. [ 10 ]

Las investigaciones también sugieren que las diferencias en la comunicación no verbal son evidentes durante la primera infancia. En una comparación entre niños autistas de dos a tres años con niños que presentaban otros retrasos en el desarrollo y niños con desarrollo típico, los niños autistas mostraron deficiencias significativamente mayores en la atención conjunta, el contacto visual, el señalamiento y el uso de gestos. Estas diferencias tempranas en la comunicación no verbal pueden ayudar a distinguir el autismo de otros trastornos del desarrollo. [ 11 ]

Causas potenciales

La teoría de la amígdala

Existe un creciente conjunto de evidencia tentativa que indica la participación de la amígdala en el desarrollo del autismo.La teoría de la amígdala en el autismo se centra en la importancia de la amígdala en relación con el funcionamiento social y observa que el autismo es, en gran medida, un deterioro grave de dicho funcionamiento. Se cree que la amígdala está asociada con la respuesta de lucha o huida en animales y su actividad está fuertemente correlacionada con el miedo en humanos. Además, se ha demostrado su estrecha relación con el funcionamiento social en diversos estudios con animales. La evidencia sugiere que un modelo de hiperactividad de la amígdala podría ser más preciso que uno que la compare con una lesión . [ 12 ]

Estudios de lesiones han demostrado que el daño a la amígdala produce un deterioro social grave en modelos animales. Se ha demostrado que las madres monos vervet con lesiones en la amígdala son mucho menos cariñosas con sus crías, descuidándolas e incluso abusando de ellas. [ 13 ] Las ratas con ablaciones de la amígdala se vuelven mucho más dóciles. [ 13 ] Los monos con lesiones en el lóbulo temporal anterior desarrollan un trastorno conocido como síndrome de Klüver-Bucy , caracterizado por pérdida del miedo, hipersexualidad, hiperoralidad e incapacidad para reconocer objetos visuales (a menudo, pero no siempre). [ 13 ]

La evidencia muestra que la amígdala explica las anomalías emocionales, orales y sexuales enumeradas anteriormente. [ 13 ] Estas anomalías coinciden con varias características de las pautas de diagnóstico para el autismo, al menos de manera aceptable para un modelo animal.

El análisis post mortem de humanos muestra una mayor densidad neuronal en la amígdala en el autismo en comparación con los controles, lo que indica una posible relación y apoya el modelo de hiperactividad. [ 13 ]

Varios estudios presentaron a los sujetos fotografías de ojos humanos de personas con TEA y les pidieron que informaran sobre el estado emocional de la persona en la imagen. Una amígdala más pequeña se asoció con un mayor tiempo de respuesta, pero no con una menor precisión. [ 13 ] También hubo una activación amigdalina significativamente menor en los cerebros de las personas con TEA que en los controles. Los sujetos compensaron esta falta de actividad amigdalina con una mayor activación en el lóbulo temporal , y se asocia con el etiquetado verbal de imágenes. [ 12 ] Se cree que esta actividad implica un menor uso de señales emocionales/sociales para identificar objetos y, en cambio, un procesamiento más objetivo y basado en hechos. Se puede extrapolar de este modelo que los pacientes con autismo pueden aprender que una configuración facial específica representa un estado emocional y lo que ese estado emocional implica socialmente, pero es posible que no lleguen a comprender realmente cómo se siente esa persona. Esto apoya un déficit en la teoría de la mente .

La amígdala izquierda [ 14 ] es fundamental para el procesamiento del estado mental y la información emocional proveniente de estímulos visuales complejos, especialmente de la región ocular. Sin embargo, las personas con autismo no parecen activar la amígdala durante las tareas de procesamiento de las emociones ajenas. En cambio, muestran una mayor dependencia de las estructuras del lóbulo temporal, especializadas en la identificación verbal de estímulos visuales complejos y el procesamiento de rostros y ojos. Este cambio en el procesamiento podría compensar posibles anomalías de la amígdala en personas con autismo. [ 14 ]

Los estudios realizados específicamente en individuos autistas no verbales proporcionan evidencia similar. Los estudios cerebrales han mostrado varias alteraciones amigdalinas entre las personas con TEA. La amígdala en aquellos con autismo no verbal tiene menor volumen en comparación con los controles, contiene una mayor densidad de neuronas que sugiere hiperconexión y muestra una correlación negativa entre el tamaño de la amígdala y la gravedad de la alteración entre los sujetos. [ 12 ]

Si bien el autismo infantil se asocia con una amígdala de gran tamaño , existen teorías del desarrollo sobre cómo podría ocurrir esto. La investigación sobre el trastorno depresivo mayor ha demostrado que la activación excesiva, como el estrés o el miedo, conduce a la alostasis , o degeneración de las neuronas involucradas en la creación del fenómeno. La hipertrofia inicial produce atrofia y reducción del tamaño cerebral en la región afectada. [ 12 ] Con el tiempo, esto ocurre en pacientes con depresión grave, quienes desarrollan una disminución del tamaño de la amígdala. Algunos científicos plantean la hipótesis de que esto sucede tempranamente durante la infancia en el cerebro autista, lo que explicaría el crecimiento excesivo inicial y la posterior reducción de tamaño observada. [ 12 ]

Cuando se utiliza software de seguimiento ocular para registrar dónde los sujetos centran su atención visual en imágenes de rostros humanos, un volumen pequeño de la amígdala se asocia con una menor fijación ocular . [ 12 ] Se considera que los ojos son especialmente importantes para establecer la conexión humana y transmitir emociones, por lo que la fijación en ellos se considera una parte crucial para identificar personas y emociones en un entorno social.

Además de una correlación negativa con la fijación ocular, los estudios mostraron que una amígdala más pequeña también se asociaba con un deterioro en las habilidades de comunicación no verbal . [ 12 ] Esto sugiere que la amígdala es fundamental para el desarrollo de todo tipo de habilidades comunicativas, no solo verbales. Esto indica que la amígdala podría desempeñar un papel crucial en la relación con otros seres humanos, permitiendo la imitación de comportamientos.

Entre los pacientes autistas no verbales, los investigadores pudieron predecir la gravedad de los síntomas basándose en la actividad de la amígdala. Aquellos con menor actividad amigdalina presentaban las habilidades de comunicación no verbal más deterioradas, mientras que aquellos con mayor actividad presentaban las habilidades de comunicación más desarrolladas. [ 12 ]

El desarrollo del lenguaje, al igual que el de la mayoría de las habilidades físicas, depende en gran medida de la imitación de otros seres humanos. [ 12 ] Se sabe que los TEA afectan la capacidad de concentrarse y relacionarse con las personas, posiblemente como resultado de una amígdala dañada. Las personas autistas no verbales suelen aprender habilidades comunicativas más básicas, como señalar objetos o seleccionar una imagen de una lista. Estas habilidades son mucho más sencillas y no requieren el grado de conexión personal necesario para el desarrollo del lenguaje.

La investigación en neuroimagen también ha estudiado las diferencias estructurales en las vías cerebrales relacionadas con el lenguaje en personas con autismo no verbal. Un estudio de imágenes por tensor de difusión e imágenes de agua de mielina de 2025 informó alteraciones en la organización de la sustancia blanca dentro de las vías del lenguaje, lo que sugiere que las diferencias en la conectividad cerebral pueden contribuir a las dificultades persistentes del lenguaje. Los autores señalaron que los hallazgos demuestran asociaciones en lugar de establecer causalidad. [ 15 ]

Resultados del lenguaje

Al considerar las habilidades lingüísticas en el autismo, entran en juego dos teorías principales: la teoría de la mente y la hipótesis del déficit procedimental (PDH). Ambas teorías comparten un enfoque común, que busca comprender las conexiones entre el lenguaje y los dominios no lingüísticos y explorar si perfiles conductuales similares pueden explicarse mediante sustratos neurocognitivos comunes. [ 16 ] La teoría de la mente en el autismo proporciona una explicación para las deficiencias pragmáticas en el lenguaje y la comunicación, atribuyéndolas a déficits sociales y sus mecanismos neurocognitivos subyacentes. En contraste, la PDH sugiere que las deficiencias gramaticales, que abarcan la sintaxis, la morfología y la fonología, en individuos con autismo pueden atribuirse predominantemente a anomalías en el sistema de memoria procedimental. Mientras tanto, el conocimiento léxico, que depende del sistema de memoria declarativa, permanece relativamente inalterado. [ 17 ]

Los estudios sobre el funcionamiento cognitivo han encontrado una variabilidad sustancial entre los niños autistas, en lugar de un único patrón de fortalezas y debilidades. Kuschner, Bennetto y Yost (2007) informaron que los niños autistas pequeños mostraron perfiles diversos de habilidades cognitivas no verbales, con algunos desempeñándose relativamente bien en tareas visoespaciales, mientras que otros mostraron diferentes patrones de desempeño. Estos hallazgos sugieren que el funcionamiento cognitivo no verbal en el autismo es heterogéneo y no puede describirse adecuadamente mediante un único perfil cognitivo. [ 18 ]

Para niños y adolescentes autistas no verbales, se pueden implementar comunicaciones aumentativas y alternativas , así como intervenciones con logopedas, para mejorar los resultados del lenguaje y la comunicación. A menudo se les proporcionan dispositivos generadores de voz que les permiten seleccionar imágenes para indicar peticiones o necesidades. [ 19 ] Se pueden utilizar intervenciones continuas para enseñarles operaciones más avanzadas en estos dispositivos (por ejemplo, encender el dispositivo, desplazarse por las páginas o añadir vocabulario adicional), lo que les ayuda a mejorar sus habilidades comunicativas de forma independiente. [ 19 ]

Las investigaciones que examinan la implementación clínica de la comunicación aumentativa y alternativa (CAA) han identificado barreras para su uso. Una encuesta realizada en 2025 a logopedas en la India reveló que, en general, los clínicos consideraban que la CAA era beneficiosa para las personas con autismo no verbal, pero informaron de dificultades como la formación profesional limitada, las restricciones financieras, el acceso reducido a los recursos y el apoyo familiar inconsistente. [ 20 ]

Los adolescentes y adultos autistas que no hablan pueden dejar de usar dispositivos específicos para generar voz y optar por utilizar aplicaciones en sus dispositivos móviles personales , como Spoken o Avaz .

El Sistema de Comunicación por Intercambio de Imágenes (PECS, por sus siglas en inglés) es una forma de comunicación espontánea para niños con autismo en la que un individuo selecciona una imagen que indica una solicitud. [ 21 ] El PECS puede utilizarse en entornos educativos y en el hogar del niño. Un estudio longitudinal sugiere que el PECS puede tener resultados positivos a largo plazo para niños en edad escolar con autismo no verbal, específicamente en sus habilidades sociocomunicativas, como una mayor frecuencia de atención conjunta e iniciativa, y una mayor duración del juego cooperativo, [ 21 ] que desempeñan un papel importante en la mejora de los resultados del lenguaje.

Se ha sugerido que una etapa significativa en la adquisición del lenguaje verbal es aprender a identificar y reproducir las sílabas de las palabras. Un estudio encontró que los niños autistas que no hablan o hablan mínimamente son capaces de mejorar su producción oral y vocalizar palabras escritas aislando cada sílaba de una palabra una a la vez. [ 3 ] El proceso de descomponer una sílaba a la vez y tenerla visualmente y audiblemente disponible para el niño puede impulsarlo a imitar y crear enunciados significativos y no aleatorios. [ 3 ]

Las investigaciones sobre adultos autistas sugieren que la integración de la información emocional verbal y no verbal difiere de la de los adultos neurotípicos. Un estudio experimental halló que los adultos con autismo de alto funcionamiento recurrían más al lenguaje hablado que a las expresiones faciales o las señales emocionales vocales al interpretar mensajes emocionales. Dado que el estudio incluyó a adultos con fluidez verbal, sus hallazgos podrían no ser generalizables a personas autistas no verbales. [ 22 ]

La mayoría de estos estudios contienen muestras pequeñas y fueron estudios piloto , por lo que es importante realizar investigaciones adicionales para evaluar si estos hallazgos pueden generalizarse a todos los grupos de edad de la misma población. Además, la mayoría de los estudios sobre autismo no verbal y comunicación con dispositivos generadores de voz se basaron en habilidades más básicas, como nombrar imágenes y solicitar estímulos, mientras que los estudios sobre comunicación avanzada son limitados. [ 23 ]

Véase también

Referencias

  1. ↑ Baghdadli, Amaria; Assouline, Brigitte; Sonié, Sandrine; Pernon, Eric; Darrou, Céline; Michelon, Cécile; Picot, Marie-Christine; Aussilloux, Charles; Pry, René (2012-07-01). "Trayectorias de desarrollo de conductas adaptativas desde la primera infancia hasta la adolescencia en una cohorte de 152 niños con trastornos del espectro autista". Journal of Autism and Developmental Disorders . 42 (7): 1314– 1325. doi : 10.1007/s10803-011-1357-z . ISSN 1573-3432 . PMID 21928042 .  
  2. ↑ Mayo, Jessica; Chlebowski, Colby; Fein, Deborah A.; Eigsti, Inge-Marie (febrero de 2013). " La edad de las primeras palabras predice la capacidad cognitiva y las habilidades adaptativas en niños con TEA" . Journal of Autism and Developmental Disorders . 43 (2): 253– 264. doi : 10.1007/s10803-012-1558-0 . ISSN 0162-3257 . PMC 4386060. PMID 22673858 .   
  3. 1 2 3 Vernay, Frédérique; Kahina, Harma; Thierry, Marrone; Jean-Yves, Roussey (2017). "La segmentación a ritmo propio de palabras escritas en una tableta con pantalla táctil promueve la producción oral de niños autistas no verbales y mínimamente verbales". Journal of Research in Special Educational Needs . 17 (4): 265– 73. doi : 10.1111/1471-3802.12384 .
  4. 1 2 Asociación Estadounidense de Psiquiatría (2022). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición, Revisión del Texto . Washington, DC: Asociación Estadounidense de Psiquiatría. doi : 10.1176/appi.books.9780890425787 . ISBN 978-0-89042-575-6. S2CID 249488050 . 
  5. ↑ Furfaro, Hannah (25 de julio de 2018). "Condiciones que acompañan al autismo, explicadas" . Spectrum . Simons Foundation . doi : 10.53053/PCFG3602 . S2CID 252300878 . 
  6. 1 2 Paparella, Tanya; Goods, Kelly Stickles; Freeman, Stephanny; Kasari, Connie (2011). "El surgimiento de la atención conjunta no verbal y las habilidades de solicitud en niños autistas jóvenes". Journal of Communication Disorders . 44 (6): 569– 83. doi : 10.1016/j.jcomdis.2011.08.002 . PMID 21907346 . 
  7. ↑ Chiang, Chung-Hsin; Soong, Wei-Tsuen; Lin, Tzu-Ling; Rogers, Sally (20 de mayo de 2008). " Habilidades de comunicación no verbal en niños pequeños con autismo" . Journal of Autism and Developmental Disorders . 38 (10): 1898–1906 . doi : 10.1007/s10803-008-0586-2 . PMC 4951089. PMID 18491223 .  
  8. ↑ Chiang, Chung-Hsin; Soong, Wei-Tsuen; Lin, Tzu-Ling; Rogers, Sally (20 de mayo de 2008). " Habilidades de comunicación no verbal en niños pequeños con autismo" . Journal of Autism and Developmental Disorders . 38 (10): 1898–1906 . doi : 10.1007/s10803-008-0586-2 . PMC 4951089. PMID 18491223 .  
  9. ↑ Chiang, Chung-Hsin; Soong, Wei-Tsuen; Lin, Tzu-Ling; Rogers, Sally (20 de mayo de 2008). " Habilidades de comunicación no verbal en niños pequeños con autismo" . Journal of Autism and Developmental Disorders . 38 (10): 1898–1906 . doi : 10.1007/s10803-008-0586-2 . PMC 4951089. PMID 18491223 .  
  10. ↑ Patten, Elena; Ausderau, Karla K; Watson, Linda R; Baranek, Grace T (2013). "Patrones de respuesta sensorial en niños no verbales con TEA" . Autism Research and Treatment . 2013 436286. doi : 10.1155/2013/436286 . PMC 3727194. PMID 23956859 .  
  11. ↑ Stone, Wendy L.; Ousley, Opal Y.; Yoder, Paul J.; Hogan, Kerry L.; Hepburn, Susan L. (1997-12-01). "Comunicación no verbal en niños de dos y tres años con autismo" . Journal of Autism and Developmental Disorders . 27 (6): 677– 696. doi : 10.1023/A:1025854816091 . ISSN 1573-3432 . PMID 9455728 .  
  12. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nacewicz, Brendon M; Dalton, Kim M; Johnstone, Tom; Long, Micah T; McAuliff, Emelia M; Oakes, Terrence R; Alexander, Andrew L; Davidson, Richard J (2006). " Volumen de la amígdala y deterioro social no verbal en varones adolescentes y adultos con autismo" . Archives of General Psychiatry . 63 (12): 1417– 1428. doi : 10.1001/archpsyc.63.12.1417 . PMC 4767012. PMID 17146016 .  
  13. 1 2 3 4 5 6 Baron-Cohen, S; Ring, HA; Bullmore, ET; Wheelwright, S; Ashwin, C; Williams, SCR (2000). "La teoría de la amígdala del autismo". Neuroscience & Biobehavioral Reviews . 24 (3): 355– 64. doi : 10.1016/S0149-7634(00)00011-7 . PMID 10781695 . S2CID 7455984 .  
  14. 1 2 Baron-Cohen, S; Ring, HA; Bullmore, ET; Wheelwright, S; Ashwin, C; Williams, SCR (mayo de 2000). "La teoría de la amígdala del autismo". Neuroscience & Biobehavioral Reviews . 24 (3): 355– 364. doi : 10.1016/S0149-7634(00)00011-7 . PMID 10781695. S2CID 7455984 .  
  15. ↑ Slušná, Dominika; Muchart-López, Jordi; Hinzen, Wolfram; Canales-Rodríguez, Erick J. (22 de agosto de 2025). " Microestructura de la sustancia blanca de las vías del lenguaje en el autismo no verbal: perspectivas a partir de imágenes de tensor de difusión e imágenes de agua de mielina" . Frontiers in Human Neuroscience . 19 1551868. doi : 10.3389/fnhum.2025.1551868 . ISSN 1662-5161 . PMC 12411538. PMID 40919408 .   
  16. ^ Walenski, Mateo; Tager-Flusberg, Helen; Ullman, Michael (2008). "El lenguaje en el autismo" . APA PsycNet.
  17. ^ Walenski, Mateo; Tager-Flusberg, Helen; Ullman, Michael (2008). "El lenguaje en el autismo" . APA PsycNet.
  18. ↑ Kuschner, Emily S.; Bennetto, Loisa; Yost, Kelley (2007). "Patrones de funcionamiento cognitivo no verbal en niños pequeños con trastornos del espectro autista" . Journal of Autism and Developmental Disorders . 37 (5): 795– 807. doi : 10.1007/s10803-006-0209-8 . ISSN 0162-3257 . PMID 17004119 .  
  19. 1 2 Achmadi, Donna; Kagohara, Debora M; Van Der Meer, Larah; o'Reilly, Mark F; Lancioni, Giulio E; Sutherland, Dean; Lang, Russell; Marschik, Peter B; Green, Vanessa A ; Sigafoos, Jeff (2012). "Enseñanza del funcionamiento avanzado de un dispositivo generador de voz basado en iPod a dos estudiantes con trastornos del espectro autista". Investigación en trastornos del espectro autista . 6 (4): 1258– 64. doi : 10.1016/j.rasd.2012.05.005 .
  20. ↑ Maingi, Bhavya; Akkunje, Preetie Shetty; Karuppali, Sudhin (15 de septiembre de 2025). "Perspectivas de los logopedas indios sobre la implementación de sistemas de comunicación aumentativa y alternativa para personas con trastorno del espectro autista no verbal" . Journal of Autism and Developmental Disorders . doi : 10.1007/s10803-025-06990-x . ISSN 0162-3257 . PMID 40952630 .  
  21. 1 2 Lerna, Anna; Esposito, Dalila; Conson, Massimiliano; Massagli, Angelo (2014). "Efectos a largo plazo de PECS en las habilidades sociocomunicativas de niños autistas: un estudio de seguimiento". International Journal of Language & Communication Disorders . 49 (4): 478– 85. doi : 10.1111/1460-6984.12079 . PMID 24655345 . 
  22. ↑ Pelzl, Michael Alexander; Travers-Podmaniczky, Gabrielle; Brück, Carolin; Jacob, Heike; Hoffmann, Jonatan; Martinelli, Anne; Hölz, Lea; Wabersich-Flad, Dominik; Wildgruber, Dirk (2023-01-09). "Impacto reducido de las señales no verbales durante la integración de información emocional verbal y no verbal en adultos con autismo de alto funcionamiento" . Frontiers in Psychiatry . 13 1069028. doi : 10.3389/fpsyt.2022.1069028 . ISSN 1664-0640 . PMC 9868406. PMID 36699473 .   
  23. ↑ Kagohara, Debora M; Van Der Meer, Larah; Ramdoss, Sathiyaprakash; O'Reilly, Mark F; Lancioni, Giulio E; Davis, Tonya N; Rispoli, Mandy; Lang, Russell; Marschik, Peter B; Sutherland, Dean; Green, Vanessa A ; Sigafoos, Jeff (2013). "Uso de iPods® e iPads® en programas de enseñanza para personas con discapacidades del desarrollo: una revisión sistemática". Investigación en Discapacidades del Desarrollo . 34 (1): 147– 56. doi : 10.1016/j.ridd.2012.07.027 . PMID 22940168 .