Hispanopedia Wiki
Articulo de referencia

Anestesiología obstétrica

La anestesia obstétrica o anestesiología obstétrica , también conocida como anestesia ob-ginecológica o anestesiología ob-ginecológica , es una subespecialidad de la anestesiolo...

Hispanopedia WikiContenido en espanolLectura gratuita

La anestesia obstétrica o anestesiología obstétrica , también conocida como anestesia ob-ginecológica o anestesiología ob-ginecológica , es una subespecialidad de la anestesiología que proporciona alivio del dolor periparto (tiempo inmediatamente anterior, durante o posterior al parto) [ 1 ] ( analgesia ) para el trabajo de parto y anestesia (supresión de la conciencia) para partos por cesárea ('C'secciones'). [ 2 ]

Otras subespecialidades en anestesiología incluyen anestesiología cardíaca, anestesiología pediátrica, medicina del dolor, cuidados intensivos, neuroanestesia, anestesia regional, anestesia para trasplantes y anestesia para traumatismos.

Alcance

Los anestesiólogos obstétricos suelen trabajar como consultores para los obstetras-ginecólogos y proporcionan tratamiento del dolor tanto en embarazos complicados como no complicados. [ 3 ] La práctica de un anestesiólogo obstétrico puede consistir principalmente en el manejo del dolor durante los partos vaginales y la administración de anestesia para cesáreas; sin embargo, su ámbito de actuación se está ampliando para incluir la anestesia en procedimientos tanto maternos como fetales. [ 4 ]

Los procedimientos específicos para la madre incluyen cerclaje , versión cefálica externa (VCE), ligadura de trompas bilateral posparto (LTB) y dilatación y evacuación (D y E). [ 4 ] Los procedimientos específicos para el feto incluyen fotocoagulación láser fetoscópica y tratamiento intraparto ex útero (EXIT) . [ 4 ] Sin embargo, la mayor parte de la atención brindada por los anestesiólogos en la mayoría de las unidades de trabajo de parto y parto es el manejo de la analgesia del trabajo de parto y la anestesia para la cesárea. [ 4 ]

Historia

La administración de anestesia general en procedimientos quirúrgicos fue demostrada públicamente por William Thomas Green Morton (1819-1868) en Boston, en octubre de 1846, como la primera práctica exitosa de este tipo. [ 5 ] Esta práctica reveló las propiedades analgésicas de la inhalación de éter durante la cirugía. Los pioneros de la anestesia obstétrica extendieron estos hallazgos a casos de parto, entre los que destacan James Young Simpson de Escocia (1811-1870), John Snow de Londres (1813-1858) y Walter Channing de los Estados Unidos (1786-1876).

Antes de la anestesia de la reina Victoria en 1853, el uso de éter dietílico y cloroformo como anestésicos obstétricos se enfrentó a la oposición social, religiosa y médica. [ 6 ] Con el cambio en las actitudes sociales, las mujeres se volvieron menos reticentes a esta práctica novedosa y comenzaron a presionar a los médicos para que administraran anestésicos potentes durante el parto. Las objeciones médicas también se disiparon con las publicaciones de casos clínicos que reflejaban la seguridad de la anestesia obstétrica tanto para la madre como para el niño. Así, la llegada de la anestesia obstétrica facilitó el uso de instrumentos durante el parto, ya que los obstetras tuvieron mayor libertad en cuanto a estos materiales.

Tras el uso de éter por Morton como anestésico, James Simpson realizó su propio ensayo de anestesia obstétrica el 19 de enero de 1847 utilizando un método de gota abierta para administrar éter. [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] Sin embargo, debido a su efecto postanalgésico de náuseas y vómitos, posteriormente cambió a utilizar cloroformo en su lugar. [ 8 ] El posterior descubrimiento personal de Simpson sobre las propiedades anestésicas del cloroformo inspiró ensayos posteriores con cloroformo que hizo públicos en noviembre de 1847. La publicación de los hallazgos de Simpson por la Sociedad Médico-Quirúrgica no fue bien recibida y requirió una importante defensa posteriormente. Tres meses después, el 7 de abril de 1847, el éter se utilizó por primera vez en obstetricia estadounidense. [ 7 ] [ 8 ] Tras esa administración inicial documentada en el Boston Medical and Surgical Journal por NC Keep, Walter Channing describió varios casos obstétricos en los que empleó con éxito éter sulfúrico en los Estados Unidos. [ 7 ]

John Snow fue responsable de anestesiar a la Reina y también se le atribuye haber influido en las opiniones públicas y médicas sobre la anestesia obstétrica a través de sus diversas experiencias registradas. Aunque el nacimiento del octavo hijo de la Reina, el Príncipe Leopoldo, el 7 de abril de 1853, no fue generalmente publicitado, la élite social londinense estaba al tanto del uso de cloroformo en este parto y lo encontró atractivo. [ 7 ] [ 8 ] [ 10 ] Hasta este momento, había habido una considerable oposición pública y religiosa a la anestesia obstétrica. [ 10 ] Una mujer, Eufame MacAlayne, fue enterrada viva en Escocia en 1591 solo por buscar alivio del dolor para el nacimiento de sus dos hijos. [ 10 ] Este aspecto social del parto fue reconocido por el Dr. Churchill de Dublín y posteriormente publicado en las estadísticas de anestesia obstétrica. [ 11 ] Churchill sugirió que las personas más ricas tenían partos más fáciles con el uso de tales medicamentos. En la práctica de la anestesia obstétrica, John Snow se diferenció notablemente de Simpson, ya que Snow hacía hincapié en la correcta dosificación de la anestesia y en retrasar su administración hasta el inicio de la segunda fase del parto. [ 12 ] Además, Snow discrepaba del argumento de Simpson de que la paciente en trabajo de parto debía ser anestesiada hasta el punto de la inconsciencia. Estas diferencias, entre otras, explican por qué el título de «Padre de la Anestesia Obstétrica» se ha vuelto tan controvertido. [ 13 ]

oposición religiosa

La analgesia obstétrica fue objeto de debate desde una perspectiva religiosa y moral, argumentos que John Simpson utilizó contra la oposición. El literalismo bíblico llevó a muchos a interpretar los dolores del parto como un castigo por el pecado y a considerar la anestesia obstétrica impía en relación con la maldición primordial. [ 14 ] Simpson defendía que «quien cumpla toda la ley, pero ofenda en un solo punto, es culpable de todos». Con este sentimiento, se refería a muchos médicos que aliviaban dolores menores, pero evitaban la anestesia obstétrica por temor a la oposición o la persecución religiosa. [ 15 ] El crítico Charles Meigs ejemplificó esta creencia en el valor fisiológico del dolor del parto, que fue respaldada por la mayoría del público a mediados del siglo XIX.

Los beneficios naturales de tales dolores de parto, que inicialmente inhibieron la práctica de la analgesia obstétrica, se originaron en otra consideración religiosa de perfección. Los opositores religiosos argumentaban que los individuos, creados por Dios y conforme a su estándar de perfección, no deberían necesitar tal intervención obstétrica. Los procesos naturales empleados por el Todopoderoso mismo debían permanecer intactos. En apoyo de esta afirmación, M. Roussel defendió que el refinamiento de la sociedad mediante operaciones técnicas (es decir, la anestesia) causa más daño que beneficio al proceso natural del parto. [ 16 ]

objeciones médicas

El historiador médico Richard Shyrock sugirió que los sentimientos humanitarios motivaron a los médicos del siglo XIX, mientras que la ciencia moldeó su práctica. [ 17 ] Los médicos victorianos creían que si el sufrimiento era prevenible, era su deber abolirlo de cualquier manera posible. Aunque se sabía que los médicos responsables de administrar anestesia evitaban intervenir en el parto si la madre era una miembro incivilizada de la sociedad. Estas personas se dejaban a su suerte, quizás beneficiándose de la asistencia de una partera. [ 18 ] Se consideraba que el proceso patológico del parto era necesario para un parto exitoso y que atenuar el dolor de las contracciones obstaculizaría este proceso, hasta que Simpson logró refutar esta teoría en 1854. La inhalación de agentes anestésicos no afecta el acto del parto ni el mecanismo por el cual ocurren las contracciones uterinas, sino que hace que la mujer sea insensible al alto grado de dolor. [ 19 ] Con este hallazgo, junto con los registros estadísticos de administraciones de anestesia realizadas de forma segura, se suprimió la oposición médica a la analgesia obstétrica para la anulación del dolor.

La interpretación clínica contradictoria del parto obstétrico como dolor natural, en contraposición a la incomodidad inducida por una condición anormal o patológica, llevó tanto a obstetras como a parteras a abogar por un tratamiento de no intervención. A partir de entonces, se determinó que las funciones naturales e instintivas de la crianza de los hijos no requerían la asistencia de obstetras ni analgesia posterior durante el parto. Tras una época de filosofía natural, los médicos evocaron la capacidad de los animales salvajes y de los «individuos salvajes» para dar a luz en regiones donde la crianza de los hijos nunca se había convertido en un arte. La equiparación de cualquier práctica obstétrica con una mera pseudociencia, incluida la administración de anestésicos, prolongó considerablemente el avance de este campo a lo largo del siglo XIX. [ 20 ]

Implicaciones sociales

La distinción social de la práctica de la analgesia obstétrica reforzó la división entre la sociedad salvaje y la civilizada, al tiempo que ponía de relieve los roles de género en la práctica médica. Los resultados del parto sin asistencia en comunidades no civilizadas, específicamente la vitalidad tanto de la madre como del feto, no se documentaron adecuadamente. La noticia de esta práctica "antiobstétrica" ​​no se extendió a la comunidad civilizada, lo que permitió que persistieran los medios de interferencia obstétrica mediante la intervención general y anestésica. [ 21 ] La documentación y la evidencia estadística fueron favorecidas durante todo el desarrollo de la anestesia obstétrica para determinar la viabilidad de las estrategias médicas. El diario obstétrico de la partera Martha Ballard (1735-1812) es históricamente valioso porque documentó los detalles de todas las llamadas de partera, así como la asistencia médica, el uso de instrumentos y los síntomas. Siendo una de las primeras mujeres en proporcionar una historia de la práctica obstétrica, las notas de Martha Ballard sobre la marginación de las mujeres en la práctica médica y la arrogancia de los médicos varones fueron tomadas en consideración cuidadosamente.

Morfina

El aislamiento de la morfina a principios del siglo XIX fue otro hito en la anestesia obstétrica. [ 7 ] [ 8 ] Sin embargo, el fármaco no se generalizó hasta la invención de la aguja hipodérmica en la década de 1850. [ 7 ] [ 8 ] El primero en usar una jeringa hipodérmica en Estados Unidos fue Fordyce Barker , quien de hecho la recibió de H.J. Simpson como regalo durante una visita a Edimburgo. [ 8 ] Finalmente, el uso de morfina para el control del dolor durante el parto cayó en desuso debido a sus efectos de depresión respiratoria en el recién nacido y fue reemplazado en gran medida por la meperidina, un narcótico sintético, fabricado por primera vez en Alemania en 1939, que tenía un menor efecto sobre la depresión respiratoria. [ 7 ] [ 8 ] La meperidina sigue siendo popular en obstetricia hoy en día. [ 8 ]

Anestésicos locales

Probablemente el descubrimiento más importante en anestesia obstétrica fue la introducción de la anestesia regional , [ 8 ] en la que se utilizan anestésicos locales para bloquear el dolor de una gran área (o distribución nerviosa). La cocaína, el primer anestésico local, [ 9 ] fue utilizada tópicamente en oftalmología en 1884 por Carl Koller. [ 8 ] [ 9 ] William Halstead completó el primer bloqueo nervioso ; [ 8 ] August Bier , la primera anestesia espinal clínica ; [ 8 ] Sicard y Cathlein, el abordaje caudal para anestesia epidural en 1901; [ 8 ] y Fidel Pages, el abordaje epidural lumbar en 1921. [ 7 ] [ 8 ] En 1921, Kreiss informó en Alemania del primer parto vaginal bajo analgesia espinal. [ 8 ] A George Pitkin se le atribuye la popularización de la anestesia espinal obstétrica en los Estados Unidos. [ 8 ] Charles B. Odom introdujo la analgesia epidural lumbar en obstetricia en 1935. [ 7 ] [ 8 ]

Investigaciones

El anestesiólogo se basa en varios monitores del paciente durante la cirugía para brindar una atención segura. Estos incluyen, entre otros, oximetría de pulso , capnografía , electrocardiograma , monitorización no invasiva de la presión arterial y temperatura. [ 22 ] En algunos casos, se puede utilizar la monitorización de gases en sangre arterial. [ 22 ]

Tratos

La anestesia para el trabajo de parto y el parto vaginal incluye varias modalidades, incluidas técnicas farmacológicas y no farmacológicas. [ 23 ]

No farmacológico

Las técnicas no farmacológicas incluyen la respiración de Lamaze , la acupuntura , la acupresión , la técnica de LeBoyer, la estimulación nerviosa transcutánea, el masaje, la hidroterapia, el posicionamiento vertical, la presencia de una persona de apoyo, las inyecciones intradérmicas de agua y la biorretroalimentación, entre muchas otras. [ 24 ]

La inmersión en agua durante la primera etapa del parto puede reducir el uso de la epidural por parte de las mujeres. [ 25 ] Un metaanálisis mostró que la presencia de una persona de apoyo (doula, familiar) puede aportar beneficios, como un menor uso de analgesia farmacológica, una menor duración del parto y una menor incidencia de cesáreas. [ 24 ] [ 26 ] La hipnosis requiere mayor investigación. [ 23 ]

Medicamentos

Los anestesiólogos obstétricos emplean los siguientes agentes farmacológicos y técnicas:

  • Agentes parenterales (intravenosos): opioides como la meperidina , la morfina (que raramente se usa hoy en día) y el fentanilo [ 23 ] [ 24 ]
  • Agentes inhalatorios: anestésicos volátiles como isoflurano , sevoflurano y desflurano [ 23 ] u óxido nitroso. [ 24 ]
  • Las técnicas de anestesia y analgesia neuroaxial (regional): (por ejemplo, epidural, espinal, combinada espinal-epidural) son las más utilizadas actualmente en Estados Unidos. Estas técnicas regionales se consideran la forma más eficaz de alivio del dolor durante el parto (partos vaginales) con altos índices de satisfacción materna. [ 24 ] Otros bloqueos nerviosos para el parto incluyen los bloqueos paracervicales y pudendos, que actúan sobre diferentes distribuciones nerviosas. [ 24 ]

La anestesia para cesáreas (C-secciones) utiliza con mayor frecuencia anestesia neuroaxial (regional) debido a su mejor perfil de seguridad tanto para la madre como para el bebé. [ 24 ] [ 27 ] Sin embargo, en casos de emergencia o cuando no se puede utilizar anestesia neuroaxial, se utiliza anestesia general. [ 24 ] Los fármacos utilizados para inducir la anestesia general incluyen tiopental , propofol , etomidato y ketamina . [ 24 ] La inconsciencia se mantiene mediante agentes inhalatorios y se utilizan relajantes musculares según sea necesario. [ 24 ] Los opioides se utilizan con menos frecuencia antes del parto debido al temor a efectos adversos en el recién nacido. Sin embargo, en ciertas circunstancias es importante atenuar las respuestas hipertensivas a la inducción y la incisión, y los opioides de acción ultracorta (remifentanilo y alfentanilo) parecen ser eficaces y seguros. [ 28 ]

Capacitación

Estados Unidos

En Estados Unidos, la anestesiología obstétrica es una subespecialidad de la anestesiología (es decir, un anestesiólogo se forma durante un año adicional como becario para poder especializarse en anestesiología obstétrica).

Después de obtener una licenciatura de cuatro años, los estudiantes se matriculan en un programa de posgrado de cuatro años que conduce a un título en medicina (el título de Doctor en Medicina (MD)) o en medicina osteopática (el título de Doctor en Medicina Osteopática (DO)). [ 29 ] Después de recibir el título de médico, los estudiantes deben completar una residencia de cuatro años en un programa de anestesiología aprobado [ 30 ] y aprobar los exámenes de certificación para convertirse en anestesiólogos generales certificados. [ 29 ] Los anestesiólogos obstétricos luego completan un año adicional de estudio (beca) para adquirir experiencia especializada. [ 29 ] Actualmente, la anestesia obstétrica no está asociada con un período de certificación adicional después de estar certificado en anestesiología. [ 30 ]

Cuestiones éticas y médico-legales

Los anestesiólogos utilizan transfusiones de sangre seguras en ciertas situaciones como terapia para pacientes con baja capacidad de transporte de oxígeno o para corregir problemas de coagulación. [ 31 ] Ciertas religiones (por ejemplo, los Testigos de Jehová ) prohíben el uso de transfusiones de sangre basándose en sus creencias religiosas. [ 32 ] La ética médica se fundamenta en los cuatro pilares de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. [ 33 ] Con base en la autonomía del paciente, una persona que se considera capaz y rechaza una transfusión de sangre por motivos religiosos tiene derecho a hacerlo. [ 34 ] [ 35 ]

Referencias

  1. ↑ "Definición médica de PERIPARTO" . www.merriam-webster.com .
  2. ↑ Stoelting RK, Miller RD (2007). Fundamentos de anestesia . Filadelfia: Churchill Livingstone. pág. 515. ISBN  978-81-312-2898-2.{{cite book}}: CS1 mantenimiento: falta el editor de ubicación ( enlace )
  3. ^ Ramanathan, Sivam (1988). Anestesia Obstétrica . Filadelfia, PA: Lee y Febiger. pag. vii. ISBN  978-0-8121-1118-7.
  4. 1 2 3 4 Aaronson, Jaime; Goodman, Stephanie (2014). "Anestesia obstétrica: no solo para cesáreas y partos". Seminars in Perinatology . 38 (6, octubre de 2014): 378– 385. doi : 10.1053/j.semperi.2014.07.005 . ISSN 0146-0005 . PMID 25146107 .  
  5. ↑ Gordon, Henry L. Sir James Young Simpson y el cloroformo (1811-1870). Ed. Ernest Hart. Pasternoster Square, Londres: Urwin, 1897. Masters of Medicine. Web. 2017.
  6. ↑ Whitfield A (2014). "Una breve historia de la anestesia obstétrica" . Res Medica . 3 (1). doi : 10.2218/resmedica.v3i1.972 . ISSN 2051-7580 . 
  7. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Marx, Gertie F.; Bassell, Gerard M. (1980). Analgesia y anestesia obstétrica . Países Bajos: Elsevier/North-Holland Biomedical Press. págs. 1, 5–8 , 10, 12–13 . ISBN  978-0-444-80137-1.
  8. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Ramanathan , Sivam (1988). Anestesia obstétrica . Filadelfia, PA: Lea & Febiger. págs. 3–4 . ISBN  978-0-8121-1118-7.
  9. 1 2 3 Miller, Ronald D.; Pardo, Manuel C. Jr. (2012). Conceptos básicos de anestesia (6ª ed.). Elsevier/Saunders. págs. 5 y 6. ISBN   978-81-312-2898-2OCLC 742301032​​ 
  10. 1 2 3 Tolmie, John D.; Birch, Alexander (1986). Anestesia para los desinteresados ​​(2.ª ed.). Rockville, Md: Aspen Publishers. pág. 163. ISBN   978-0-87189-296-6.
  11. ↑ Swayne, JG (1875). " Obstetrical Statistics" . The British Medical Journal . 2 (777): 635– 638. doi : 10.1136 / bmj.2.777.635 . JSTOR 25242218. PMC 2297735. PMID 20748025 .   
  12. ↑ Snow, John (1853). " Sobre la administración de cloroformo durante el parto" . Association Medical Journal . 1 (23): 500– 502. doi : 10.1136/bmj.s3-1.23.500 . JSTOR 25494691. PMC 2449612. PMID 20740854 .   
  13. ↑ Gordon, Henry L. Sir James Young Simpson y el cloroformo (1811-1870). Ed. Ernest Hart.
  14. ↑ Simpson, JY (1853). "La propiedad y la moralidad del uso de anestésicos en el parto instrumental y natural". Association Medical Journal . 1 (27): 582– 589. JSTOR 25494769 . 
  15. ↑ Simpson, JY (enero de 1959). "Respuesta a las objeciones religiosas planteadas contra el uso de agentes anestésicos en obstetricia y cirugía" . British Journal of Anaesthesia . 31 (1): 35– 43. doi : 10.1093/bja/31.1.35 . PMC 5199347 . 
  16. ↑ Beatty, Thomas Edward (1869). "Discurso sobre partería, pronunciado en la trigésimo séptima reunión anual de la Asociación Médica Británica, celebrada en Leeds los días 27, 28, 29 y 30 de julio de 1869" . The British Medical Journal . 2 (449): 137–143 . doi : 10.1136/bmj.2.449.137 . JSTOR 25217099. PMC 2260852. S2CID 71208772 .   
  17. ↑ Caton, Donald (1 de enero de 2000). " La práctica de anestesia obstétrica de John Snow" . Anestesiología . 92 (1): 247– 252. doi : 10.1097/00000542-200001000-00037 . PMID 10638922. S2CID 8117674 .  
  18. ↑ "Sociedad Obstétrica de Londres". The British Medical Journal . 1 (105): 15– 17. 1859. JSTOR 25192989 . 
  19. ↑ Simpson, JY (1848). "Carta en respuesta al Dr. Collins, sobre la duración del parto como causa de peligro y mortalidad para la madre y el lactante". Provincial Medical and Surgical Journal . 12 (22): 601– 606. JSTOR 25500540 . 
  20. ↑ Camann W, Lim MN, Ong S, Yeh PS (julio de 2002). "¿Ha llegado demasiado lejos la medicalización del parto?" . BMJ . 325 (7355): 103– 104. doi : 10.1136/bmj.325.7355.103 . JSTOR 25451822 . PMC 1123599 . PMID 12114249 .   
  21. ↑ Leavitt JW (1983). "La «ciencia» entra en la sala de partos: la obstetricia en Estados Unidos desde el siglo XVIII. J Am Hist . 70 (2): 281– 304. doi : 10.2307/1900205 . JSTOR 1900205. PMID 11614690 .  
  22. 1 2 Miller, Ronald D.; Pardo, Manuel C. (2011-01-01). Fundamentos de anestesia . Elsevier/Saunders. pp. 22–23 , 337–338 . ISBN  978-81-312-2898-2OCLC 742301032​​ 
  23. 1 2 3 4 H., Davies, NJ; N., Cashman, Jeremy; B.)., Rushman, GB Geoffrey (2005-01-01). Sinopsis de anestesia de Lee . Elsevier/Butterworth Heinemann. págs. 660– 662. OCLC 61303532 .  {{cite book}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )
  24. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Miller, Ronald D.; Pardo, Manuel C. Jr. (2011-01-01). Fundamentos de anestesia . Elsevier/Saunders. págs. 521–529 . ISBN  978-81-312-2898-2OCLC 742301032​​ 
  25. ↑ Cluett, ER; Burns, E; Cuthbert, A (16 de mayo de 2018). "Inmersión en agua durante el trabajo de parto y el parto" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 5 (6) CD000111. doi : 10.1002/14651858.CD000111.pub4 . PMC 6494420. PMID 29768662 .  
  26. ↑ Hodnett, Ellen D.; Gates, Simon; Hofmeyr, G. Justus; Sakala, Carol (17 de octubre de 2012). Hodnett, Ellen D (ed.). "Apoyo continuo para las mujeres durante el parto" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 10 CD003766. doi : 10.1002/14651858.CD003766.pub4 . ISSN 1469-493X . PMC 4175537. PMID 23076901 .   
  27. ↑ White, Leigh D.; Thang, Christopher; Hodsdon, Anthony; Melhuish, Thomas M.; Barron, Fiona A.; Godsall, M. Guy; Vlok, Ruan (enero de 2020). "Comparación de dispositivos supraglóticos para la vía aérea con intubación endotraqueal en pacientes de bajo riesgo para parto por cesárea" . Anesthesia & Analgesia : 1. doi : 10.1213/ANE.0000000000004618 . hdl : 10072/416498 . PMID 31923002. S2CID 210149430 .  
  28. ↑ White, LD; Hodsdon, A.; An, GH; Thang, C.; Melhuish, TM; Vlok, R. (mayo de 2019). "Opioides de inducción para cesárea bajo anestesia general: una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorios" . International Journal of Obstetric Anesthesia . 40 : 4–13 . doi : 10.1016/j.ijoa.2019.04.007 . hdl : 10072/416502 . PMID 31230994 . 
  29. 1 2 3 "Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos - Cómo prepararse para una carrera en anestesiología" . www.asahq.org . Consultado el 8 de diciembre de 2016 .
  30. 1 2 Miller, Ronald D.; Pardo, Manuel C. Jr. (2011-01-01). Fundamentos de anestesia . Elsevier/Saunders. págs. 12-13 . ISBN  978-81-312-2898-2OCLC 742301032​​ 
  31. ↑ Miller, Ronald; Pardo, Manuel (2012). Fundamentos de anestesia . Elsevier/Saunders. pp. 372–373 . ISBN  978-1-4377-1614-6OCLC 742301032​​ 
  32. ↑ "¿Por qué los Testigos de Jehová no aceptan transfusiones de sangre?" . Consultado el 16 de diciembre de 2016 .
  33. ↑ "Aprendizaje esencial: Derecho y ética" . Consultado el 16 de diciembre de 2016 .
  34. ↑ Dixon, J. Lowell; Smalley, MG (27 de noviembre de 1981). "Testigos de Jehová: El desafío quirúrgico/ético". JAMA . 246 (21): 2471– 2472. doi : 10.1001/jama.1981.03320210037021 . PMID 7299971 . 
  35. ↑ "¿Cómo puede la sangre salvarte la vida?" . Consultado el 16 de diciembre de 2016 .