Ocronosis

La ocronosis es una afección médica caracterizada por la acumulación de ácido homogentísico en los tejidos conectivos , lo que provoca cambios en la pigmentación. El término deriva de la decoloración marrón amarillenta ( similar al ocre ) observada en muestras histológicas. Sin embargo, macroscópicamente, los tejidos afectados suelen presentar un color gris azulado debido al efecto Tyndall , un fenómeno en el que la luz dispersa confiere un tono azulado a los pigmentos más profundos.

La ocronosis se asocia con mayor frecuencia a la alcaptonuria , un trastorno metabólico poco común, de origen genético debido a la deficiencia de la enzima homogentisato oxidasa. También puede presentarse como una afección adquirida, conocida como *ocronosis exógena*, resultante de la aplicación tópica prolongada o la exposición sistémica a ciertos derivados del fenol, en particular la hidroquinona .

La afección fue descrita por primera vez por el patólogo alemán Rudolf Virchow en 1865. ^{[ 1 ]}

Los dos tipos de ocronosis son endógena y exógena. La variedad endógena es una enfermedad autosómica recesiva, conocida como alcaptonuria , causada por la falta de la enzima homogentisato oxidasa. ^{[ 2 ]} La ocronosis exógena es una dermatitis evitable que puede ser causada por la aplicación tópica de compuestos como la hidroquinona o los fenoles . ^{[ 2 ]} Se observó por primera vez en 1912, cuando Beddard y Plumtre descubrieron que un paciente que había usado fenol en una úlcera en la pierna presentaba esta afección. ^{[ 3 ]} La ocronosis exógena inducida por hidroquinona fue descubierta en 1975 por Findlay, quien observó la afección en pacientes que usaban cremas aclaradoras de la piel que contenían dicho compuesto. ^{[ 4 ]}

Las tres etapas clínicas de la ocronosis exógena son: ^{[ 5 ]}

1. Eritema e hiperpigmentación leve
2. Hiperpigmentación y lesiones con aspecto de caviar.
3. Lesiones papulonodulares

• Piel: El pigmento se deposita en toda la piel, pero solo se hace visible en ciertas zonas, donde la concentración es lo suficientemente alta como para ser observable clínicamente. Esto suele ocurrir en áreas con tejido conectivo grueso (articulaciones, membrana timpánica ) o cerca de la superficie de la piel (eminencias tenar e hipotenar y los lados de los dedos). En la ocronosis exógena, la hiperpigmentación se localiza en la zona donde se aplica el agente desencadenante. Los nevos intradérmicos pueden tener la apariencia de nevos azules.
• Ojo: Las manifestaciones oculares son frecuentes en pacientes con ocronosis; la más común es la hiperpigmentación de la esclerótica, que se observa principalmente de forma simétrica a ambos lados de la córnea dentro de la hendidura palpebral. Además, las manchas de pigmento marrón en el limbo se consideran generalmente patognomónicas. Estos signos oculares suelen aparecer en las primeras etapas de la enfermedad y pueden ser un valioso indicador diagnóstico. ^{[ 6 ]}
• Cartílago: El oscurecimiento y endurecimiento del cartílago auricular es una característica prominente de la ocronosis. El cartílago nasal también se ve afectado con frecuencia. La voz puede verse afectada por el endurecimiento del cartílago laríngeo. Asimismo, se ha descrito rigidez de las costillas con disminución de la función pulmonar. El cartílago intervertebral también es más propenso a la herniación.
• Tejido conectivo: El endurecimiento de tendones y ligamentos puede predisponerlos a la rotura. Clínicamente, se pueden observar cambios de color en las articulaciones. La artropatía es frecuente debido a la inflamación crónica y las microrroturas.
• Válvulas cardíacas: La estenosis puede ser consecuencia del aumento de la rigidez del tejido conectivo, así como de la inflamación crónica. ^{[ 1 ]}

Los síntomas de la ocronosis exógena incluyen: ^{[ 7 ]}

1. Fibras de color amarillo parduzco con forma de plátano.
2. Pápulas parecidas al caviar
3. Hiperpigmentación marrón grisácea o azul negruzca

La mayoría de las lesiones se observan en las zonas del cuerpo que reciben mayor exposición al sol. ^{[ 2 ]}

La ocronosis exógena puede ser causada por el uso prolongado de ciertos productos para aclarar la piel, incluso si la hidroquinona se encuentra en cantidades tan pequeñas como el 2 %. ^{[ 2 ]} Los productos para aclarar la piel siguen siendo comunes en muchas partes del mundo. ^{[ 8 ]} Esto puede deberse a razones estéticas o de estatus social, en áreas donde un tono de piel más claro se considera un signo de riqueza o belleza. ^{[ 8 ]} Además, las cremas para aclarar la piel que contienen compuestos como la hidroquinona se usan comúnmente para tratar trastornos de hiperpigmentación como el melasma . ^{[ 9 ]}

La hidroquinona es el compuesto más utilizado en productos para blanquear la piel. Debido a la preocupación por sus efectos secundarios, la FDA estuvo a punto de prohibirla en 2006, ya que existían problemas médicos de carcinogenicidad e informes de ocronosis desfigurante. ^{[ 10 ]} En la Unión Europea, la hidroquinona está prohibida en cremas cosméticas desde el año 2000. ^{[ 11 ]}

El uso prolongado de cremas que contienen este compuesto puede provocar lesiones ocronóticas exógenas. La duración del uso es directamente proporcional al riesgo de desarrollar la afección, y la mayoría de los casos se presentan después de años de uso. ^{[ 2 ]} Anualmente se venden entre 10 y 15  millones de productos para aclarar la piel, siendo Japón el principal comprador. ^{[ 12 ]}

La ocronosis se produce por la deposición de fenoles (como el ácido homogentísico y la hidroquinona) en forma de placas en la matriz del cartílago. Los pigmentos también pueden incorporarse a las fibras de colágeno y elastina. En la piel, el pigmento altera la estructura de las fibras, provocando su agrandamiento y curvatura. Los pigmentos incrustados también forman enlaces cruzados con los depósitos de pigmento en las fibras adyacentes, estabilizando y reduciendo la retracción elástica de las fibras. Esto produce un endurecimiento de las estructuras elásticas, aumentando su rigidez y fragilidad. Una vez que se rompen, los pigmentos expuestos provocan una reacción de cuerpo extraño e inflamación. Esta deposición de pigmento también induce la deposición de hidroxiapatita , el mineral responsable de la calcificación ósea, endureciendo aún más el tejido conectivo. El pigmento también puede ser excretado por las células glandulares de las glándulas sudoríparas apocrinas y ceruminosas, así como del tejido mamario y prostático. Esto da como resultado un sudor y una leche materna de color oscuro. La excreción del pigmento solo se observa en la ocronosis endógena y no debería producirse por la aplicación tópica de fenoles.

El diagnóstico suele realizarse como un hallazgo incidental durante la cirugía. El cartílago expuesto al aire se torna gris oscuro o negro en cuestión de minutos.

El tratamiento es principalmente preventivo. Evitar los fenoles tópicos y seguir una dieta baja en tirosina puede ser útil. También es posible la reparación y el reemplazo del tejido dañado.

La ocronosis exógena inducida por hidroquinona es una dermatosis evitable que resulta extremadamente difícil de tratar. Sin embargo, algunos estudios muestran que el tratamiento podría ser posible con un  láser de alejandrita Q-switched (755 nm). ^{[ 13 ]}

Se recomienda a las personas con este trastorno que dejen de usar compuestos que contengan hidroquinona. ^{[ 2 ]} Es importante tener esto en cuenta, ya que los dermatólogos pueden confundir los síntomas que presenta un paciente con melasma y recetarle una crema que contenga hidroquinona. ^{[ 13 ]}

• Alcaptonuria
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