En 2017, Rhiannon Davies , su esposo Richard y otros dos padres afligidos, Kayleigh y Colin Griffiths, solicitaron al secretario de salud del Reino Unido , Jeremy Hunt , que estableciera una investigación pública sobre los servicios de maternidad en el Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust . [ 1 ] Aunque Hunt no estableció una investigación pública, ordenó una revisión independiente en abril de 2017. [ 2 ] En mayo de 2017, Donna Ockenden fue nombrada presidenta de la revisión, que inicialmente investigó 23 casos de preocupación potencialmente significativa.
A medida que la revisión reveló más evidencia de fallas en los servicios de maternidad del fideicomiso, [ 3 ] con más de 60 casos que requerían investigación, [ 4 ] Davies pidió al sucesor de Hunt, Matt Hancock , que ampliara el alcance de la revisión. [ 5 ] Para junio de 2019, cientos de casos estaban bajo investigación. [ 6 ] En noviembre de 2019, el informe provisional filtrado confirmó los peores temores de Davies y justificó sus esfuerzos:
No podía aceptar que fuéramos los únicos a quienes les había sucedido esto, por eso insistimos en que se investigara. Pero me duele profundamente que tantas personas hayan sido tratadas de esta manera y que otras familias hayan sufrido. ¿Cómo se ha tolerado esto durante tanto tiempo? Es horrible [...] Luchar constantemente es agotador. Lo hemos hecho por Kate. Existe un problema cultural a nivel nacional en la maternidad. Necesitamos tener una conversación más madura sobre los riesgos del embarazo. Nadie quiere pensar en la muerte durante el parto. [ 7 ]
Cuando se publicó en diciembre de 2020, el primer Informe Ockenden destacó la diferencia que marcaron Davies, Stanton y otros dos padres afligidos, Kayleigh y Colin Griffiths:
El compromiso inquebrantable de los padres para asegurar que la vida de sus hijas no se perdiera en vano sigue siendo admirable [...] En un vacío descrito por las familias como un "dolor incomprensible", emprendieron sus propias investigaciones para visibilizar las muertes de sus hijas recién nacidas e insistir en un cambio significativo en los servicios de maternidad que pudiera salvar otras vidas. [ 8 ]
En la Cámara de los Comunes , Jeremy Hunt también rindió homenaje al logro de las familias en duelo, por superar una "cultura de la culpa" para exponer las deficiencias del NHS. [ 9 ]
En consecuencia, se llegó a un acuerdo de que no se debía presionar a las madres para que tuvieran un parto natural cuando una cesárea sería más segura. [ 10 ] Sin embargo, como señalaron James Titcombe y Nadine Montgomery, en la semana en que se publicó el informe Ockenden, los anuncios del NHS seguían difundiendo mensajes que promovían el papel de las matronas como «guardianas del parto normal». Como dijo Lady Hale en su sentencia sobre el caso de Montgomery: algunos obstetras consideran que «un parto vaginal es de alguna manera moralmente preferible a una cesárea; tanto es así que justifica privar a la mujer embarazada de la información necesaria para que pueda tomar una decisión libre». [ 11 ]
El informe final de la revisión de Ockenden se publicó en marzo de 2022 e incluía una serie de acciones locales de aprendizaje de gran alcance para el organismo local de salud y 15 acciones inmediatas y esenciales para los servicios de maternidad en toda Inglaterra.
Referencias
- ↑ Dominic Robertson, Padre involucrado en la revisión de muertes de bebés en Shropshire , Shropshire Star , 4 de enero de 2018. Consultado el 22 de diciembre de 2020.
- ↑ Denis Campbell, Jeremy Hunt ordena una investigación sobre las muertes de bebés en un fideicomiso del NHS , The Guardian , 12 de abril de 2017.
- ↑ Sanya Burgess y Sunita Patel-Carstairs, 'Estaba sin vida': Más muertes maternas bajo revisión en un fideicomiso del NHS , Sky News, 31 de agosto de 2018. Consultado el 22 de diciembre de 2020.
- ↑ La investigación sobre maternidad en Shropshire "podría ampliarse para abarcar 60 muertes de bebés" , Shropshire Star , 31 de agosto de 2018. Consultado el 22 de diciembre de 2020.
- ↑ Henry Bodkin, El fideicomiso del NHS afectado por el escándalo enfrenta peticiones de una investigación más amplia sobre las muertes en la unidad de maternidad , The Telegraph , 31 de agosto de 2008.
- ↑ Cientos de casos más en la revisión de muertes de bebés en Shropshire , BBC News , 24 de junio de 2019. Consultado el 22 de diciembre de 2020.
- ↑ Shaun Lintern, «Condenaron a muerte a mi hija»: La familia cuya lucha por la justicia sacó a la luz el escándalo de maternidad de Shrewsbury , The Independent , 19 de noviembre de 2019. Consultado el 22 de diciembre de 2020.
- ↑ Victoria Macdonald, Escándalo de maternidad: la batalla por la justicia , Channel 4 News, 10 de diciembre de 2020. Consultado el 22 de diciembre de 2020.
- ↑ Dominic Robertson, Jeremy Hunt afirma que los hallazgos en la maternidad de Shropshire son "absolutamente impactantes" , 10 de diciembre de 2020. Consultado el 22 de diciembre de 2020.
- ↑ Hunt, Jeremy (2022). Zero . Londres: Swift Press. pág. 253. ISBN 9781800751224.
- ↑ "El NHS todavía no aprende de los errores del pasado en maternidad" . Health Service Journal. 5 de abril de 2022. Consultado el 17 de junio de 2022 .
Enlaces externos
- Sitio web oficial de Ockenden Maternity Review
- Informe Ockenden – Informe final de la revisión independiente de los servicios de maternidad del Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust (250 páginas)
- Resumen
- Informe Ockenden sobre los servicios de maternidad en el Nottingham University Hospitals NHS Trust: informe final (401 páginas)
- Servicio Nacional de Salud (Inglaterra)
- Maternidad en el Reino Unido
- Seguridad del paciente
- Reseñas independientes en el Reino Unido