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Dispareunia

La dispareunia ( / d ɪ s p ə r ​​ˈ u n i ə / dis-pər-OO-nee-ə ) es el coito doloroso . [ 1 ] Aunque el término dispareunia incluye tanto a pacientes femeninas como masculinos, l...

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La dispareunia ( / d ɪ s p ə r ​​ˈ u n i ə / dis-pər-OO-nee-ə ) es el coito doloroso . [ 1 ] Aunque el término dispareunia incluye tanto a pacientes femeninas como masculinos, las discusiones que utilizan el término sin especificar el sexo del paciente generalmente se refieren al tipo femenino, que es el más común. [ 2 ]

En las mujeres, el dolor puede afectar principalmente la superficie externa de los genitales (la vulva o la vagina ) o puede ser más profundo en la pelvis debido a la presión contra el cuello uterino . La dispareunia es una disfunción del suelo pélvico que a menudo se subdiagnostica. Comprender la duración, la ubicación y la naturaleza del dolor es importante para diagnosticar las causas. [ 3 ]

En 2020, se estimó que la dispareunia afectaría al 35 % de las mujeres en todo el mundo en algún momento de sus vidas. [ 4 ] Numerosos factores físicos, psicológicos y sociales o relacionales pueden contribuir al dolor durante las relaciones sexuales. [ 5 ] A menudo, múltiples causas subyacentes contribuyen al dolor. [ 5 ] El dolor puede ser adquirido o congénito . [ 5 ] Los síntomas de la dispareunia también pueden aparecer después de la menopausia. [ 5 ]

El diagnóstico se realiza generalmente mediante examen físico e historial clínico . En cada caso, las causas subyacentes determinan el tratamiento. Muchos pacientes experimentan alivio cuando se identifican y tratan las causas físicas.

Signos y síntomas

Quienes experimentan dolor pélvico al intentar tener relaciones sexuales vaginales describen su dolor de diversas maneras. Esto refleja la cantidad de causas diferentes y superpuestas que existen para la dispareunia. [ 6 ] La localización, la naturaleza y la duración del dolor ayudan a comprender las posibles causas y tratamientos. [ 7 ]

Dolor debido a un pene largo o una vagina pequeña

Some describe superficial pain at the opening of the vagina or surface of the genitalia when penetration is initiated. Others feel deeper pain in the vault of the vagina or deep within the pelvis upon deeper penetration. Some feel pain in more than one of these places. Determining whether the pain is more superficial or deep is important in understanding what may be causing the pain.[8] Some patients have always experienced pain with intercourse from their very first attempt, while others begin to feel pain with intercourse after an injury or infection or cyclically with menstruation. Sometimes the pain increases over time.

Pain may distract from feeling pleasure and excitement. Both vaginal lubrication and vaginal dilation decrease. When the vagina is dry and undilated, penetration is more painful. Fear of being in pain can make the discomfort worse. Pain may continue despite the original source being removed, due to the learned expectation of pain. Fear, avoidance, and psychological distress around attempting intercourse can become large parts of the experience of dyspareunia.[9]

Physical examination of the vulva (external genitalia) may reveal clear reasons for pain including lesions, thin skin, ulcerations or discharge associated with vulvovaginal infections or vaginal atrophy. An internal pelvic exam may also reveal physical reasons for pain including lesions on the cervix or anatomic variation.[10]

When there are no visible findings on vulvar exam that would suggest a cause for superficial dyspareunia, a cotton-swab test may be performed. This is a test to assess for localized provoked vulvodynia.[9] A cotton tip applicator is applied at several points around the opening of the vagina; the patient reports the resulting pain on a scale from 0–10.[11]

Causes

Dyspareunia in women

The cause of the pain may be anatomic or physiologic, including but not limited to lesions of the vagina, retroversion of the uterus, urinary tract infection, lack of lubrication, scar tissue, abnormal growths, or tender pelvic sites.[12] Some cases may be psychosomatic, which can include fear of pain or injury, feelings of guilt or shame, ignorance of sexual anatomy and physiology, and fear of pregnancy.[13]

Common causes for discomfort on vaginal penetration include:

  1. Infections. Infections that mostly affect the labia, vagina, or lower urinary tract like yeast infections, chlamydia, trichomoniasis, urinary tract infections, or herpes tend to cause more superficial pain. Infections of the cervix, or fallopian tubes like pelvic inflammatory disease[14] tend to cause deeper pain.
  2. Cancer of the reproductive tract, including the ovaries, cervix, uterus, or vagina.
  3. Tissue Injury. Pain after trauma to the pelvis from injury, surgery or childbirth.[15]
  4. Anatomic variations. Hymenal remnants, tight hymenal ring, vaginal septa,[16] thickened undilatable hymen,[16]hypoplasia of the introitus,[16]retroverted uterus[14] or uterine prolapse[14] can contribute to discomfort.
  5. Hormonal causes:
    • Endometriosis[17] and adenomyosis
    • Estrogen deficiency is a particularly common cause of sexual pain complaints related to vaginal atrophy among postmenopausal patients, and may be a result of similar changes in menstruating patients on hormonal birth control.[18] Estrogen deficiency is associated with lubrication inadequacy, which can lead to painful friction during intercourse. Vaginal dryness is often also reported alongside lactation.[19] Patients undergoing radiation therapy for pelvic malignancy often experience severe dyspareunia due to the atrophy of the vaginal walls and their susceptibility to trauma.
  6. Pelvic masses, including ovarian cysts,[20]tumors,[21] and uterine fibroids can cause deep pain.[14]
  7. Dolor por irritación de la vejiga: La dispareunia es un síntoma de la cistitis intersticial (CI). Los pacientes pueden experimentar dolor y molestias en la vejiga durante o después de las relaciones sexuales. En pacientes con CI que tienen pene, el dolor se presenta en el momento de la eyaculación y se localiza en la punta del pene. Si la paciente tiene vagina, el dolor suele aparecer al día siguiente y se debe a espasmos dolorosos de los músculos del suelo pélvico. Los pacientes con cistitis intersticial también presentan polaquiuria y/o urgencia urinaria.
  8. Vulvodinia : La vulvodinia es un diagnóstico de exclusión que implica dolor vulvar generalizado o localizado, descrito con mayor frecuencia como ardor, sin evidencia física de otras causas en el examen. El dolor puede ser constante o solo cuando se provoca (como durante las relaciones sexuales). La vulvodinia provocada localizada es la terminología más reciente para lo que antes se denominaba vestibulitis vulvar cuando el dolor se localiza en la abertura vaginal.
  9. Afecciones que afectan la superficie de la vulva, como el liquen escleroso y atrófico (LEA) o la xerosis (sequedad, especialmente después de la menopausia ). La sequedad vaginal a veces se observa en el síndrome de Sjögren , un trastorno autoinmune que ataca característicamente las glándulas exocrinas que producen saliva y lágrimas.
  10. Disfunción muscular: por ejemplo, mialgia del elevador del ano
  11. De índole psicológica, como el vaginismo . La mayoría de los trastornos de dolor vaginal se descubrieron o acuñaron oficialmente en una época en la que la violación estaba más normalizada que ahora [ 22 ] ( la violación conyugal se penalizó en los 50 estados de EE. UU. recién en 1993 [ 23 ] ). Algunos miembros de la comunidad médica están empezando a considerar factores como la violación, la agresión sexual, el miedo a la violación y el acoso sexual como factores de estrés psicológico lo suficientemente fuertes como para causar dichos trastornos de dolor. [ 24 ]

Dispareunia en hombres

Existen diversos factores físicos que pueden causar molestias sexuales. A veces se experimenta dolor en la zona testicular o del glande inmediatamente después de la eyaculación . Las infecciones de próstata , vejiga o vesículas seminales pueden provocar ardor o picazón intensos tras la eyaculación. Los pacientes con cistitis intersticial pueden experimentar dolor intenso en el pene durante la eyaculación. Las infecciones gonocócicas a veces se asocian con ardor o dolor agudo en el pene durante la eyaculación. La uretritis o la prostatitis pueden hacer que la estimulación genital sea dolorosa o incómoda. Las deformidades anatómicas del pene, como las que se presentan en la enfermedad de Peyronie , también pueden causar dolor durante el coito. Una causa de relaciones sexuales dolorosas es la retracción dolorosa de un prepucio demasiado estrecho , que puede ocurrir durante el primer intento de coito o después de que se estreche o se forme una cicatriz tras una inflamación o infección local. [ 21 ] Otra causa de relaciones sexuales dolorosas se debe a la tensión en un frenillo corto y delgado, frenulo breve , ya que el prepucio se retrae al entrar en la vagina independientemente de la lubricación. En un estudio, se encontró frenulo breve en el 50% de las pacientes que presentaban dispareunia. [ 25 ] Durante las relaciones sexuales vigorosas, profundas o ajustadas, o la masturbación, pueden producirse pequeños desgarros en el frenillo prepucial que pueden sangrar, ser muy dolorosos e inducir ansiedad, la cual puede volverse crónica si no se resuelve. Si los ejercicios suaves de estiramiento y las cremas con esteroides no alivian la condición y persisten niveles incómodos de tensión, se puede recomendar una frenuloplastia . La frenuloplastia es un procedimiento eficaz, con una alta probabilidad de evitar la circuncisión, brindando buenos resultados funcionales y satisfacción del paciente. [ 26 ] Los efectos psicológicos de estas condiciones, aunque poco comprendidos, son reales y visibles en la literatura y el arte. [ 27 ]

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial

Dyspareunia is a condition that has many causes and is not a diagnosis of itself. It is combined with vaginismus into genito-pelvic pain/penetration disorder in the DSM-5. Criteria for genito-pelvic pain/penetration disorder include multiple episodes of difficulty with vaginal penetration, pain associated with intercourse attempts, anticipation of pain due to attempted intercourse, and tensing of the pelvis in response to attempted penetration. To meet criteria for this disorder, a patient must experience the symptoms for at least six months and experience "significant distress".[28]

The differential diagnosis for dyspareunia is long because of its complicated and multifactorial nature. Often there are physiologic conditions underlying the pain, as well as psychosocial components that must be assessed to find appropriate treatment. A differential diagnosis of underlying physical causes can be guided by whether the pain is deep or superficial:

  1. Superficial dyspareunia or vulvar pain: infection, inflammation, anatomic causes, tissue destruction, psychosocial factors, muscular dysfunction
  2. Superficial dyspareunia without visible exam findings: When no other physical cause is found the diagnosis of vulvodynia should be considered. Vaginal atrophy may also not be seen clearly on exam but commonly affects postmenopausal patients and is generally associated with estrogen deficiency.
  3. Deep dyspareunia or pelvic pain: endometriosis, ovarian cysts, pelvic adhesions, inflammatory diseases (interstitial cystitis, pelvic inflammatory disease), infections, congestion, psychosocial factors,

Treatment

The treatment for pain with intercourse depends on what is causing the pain. After proper diagnosis one or more treatments for specific causes may be necessary.

For example:

  • For pain due to yeast or fungal infections, a clinician may prescribe mycogen cream (nystatin and triamcinolone acetonide), which treats both a yeast infection and associated painful inflammation and itching because it contains both an antifungal and a steroid.
  • For pain that is likely due to post-menopausal vaginal dryness, estrogen treatment can be used.[29]
  • For patients with diagnostic criteria for endometriosis, medications or surgery are possible options.[30]

In addition, the following may reduce discomfort with intercourse:

  • Clearly explain to the patient what has happened, including identifying sites and causes of pain. Make clear that the pain, in almost all cases, disappears over time, or at least greatly lessens. If there is a partner, explain the causes and treatment and encourage them to be supportive.
  • Anime a la paciente a aprender sobre su cuerpo, a explorar su propia anatomía y a descubrir cómo le gusta que la acaricien y la toquen.
  • Anime a la pareja a incorporar experiencias placenteras y sexualmente estimulantes a sus interacciones habituales, como bañarse juntos (donde el objetivo principal no sea la higiene) o acariciarse mutuamente sin penetración. Estas actividades tienden a aumentar la lubricación natural y la dilatación vaginal, lo que reduce la fricción y el dolor. Antes de la penetración, el sexo oral puede relajar y lubricar la vagina (siempre que ambos miembros de la pareja se sientan cómodos con ello).
  • Para quienes experimentan dolor durante la penetración profunda debido a una lesión o enfermedad pélvica, se recomienda cambiar la posición sexual a una con menor penetración, como la posición del misionero . También se ha descrito un dispositivo para limitar la penetración. [ 31 ]
  • Se recomienda usar lubricante sexual o quirúrgico soluble en agua durante las relaciones sexuales. Se desaconseja el uso de vaselina . El lubricante debe aplicarse generosamente (dos cucharadas) tanto en el pene como en la vagina. Colocar una toalla doblada debajo de las caderas de la pareja receptora ayuda a evitar que el lubricante manche la ropa de cama.
  • Indique a la pareja receptora que tome el pene de la pareja penetradora con la mano y controle la inserción por sí misma, en lugar de dejar que la pareja penetradora lo haga.

Historia

Etimología

La palabra dispareunia proviene del griego δυσ- , dys- 'malo' y πάρευνος , pareunos 'compañero de cama', que significa 'mal emparejado'. [ 16 ] [ 32 ]

Clasificación

El anterior Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales , el DSM-IV , [ 33 ] establecía que el diagnóstico de dispareunia se realizaba cuando el paciente se quejaba de dolor genital recurrente o persistente antes, durante o después de las relaciones sexuales que no se debía exclusivamente a la falta de lubricación o al espasmo vaginal (vaginismo). Tras la revisión del texto de la cuarta edición del DSM, surgió un debate, con argumentos para recategorizar la dispareunia como un trastorno del dolor en lugar de un trastorno sexual, [ 34 ] y Charles Allen Moser , médico, abogó por la eliminación total de la dispareunia del manual. [ 35 ] La versión más reciente, el DSM-5, [ 36 ] ha agrupado la dispareunia bajo el diagnóstico de Trastorno de Dolor Genitopélvico/de Penetración.

Véase también

Referencias

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  • El texto original de este artículo se ha tomado de un documento PDF de dominio público de los CDC .

Lecturas adicionales

  • Sandra Risa Leiblum Trastornos del dolor sexual - Dispareunia
  • Binik YM, Bergeron S, Khalifé S (2000). «Dispareunia». En Leiblum SR, Rosen RC (eds.). Principios y práctica de la terapia sexual (3.ª  ed.). Nueva York: The Guilford Press. pp. 154–80 . ISBN  978-1-57230-574-8.