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Enfisema orbitario

El enfisema orbitario (/ˈɔː(r)bɪt(ə)l ˌemfɪˈsiːmə/, también conocido como neumoórbita [ 8 ] ) es una afección médica que se refiere al atrapamiento de aire dentro del tejido sub...

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El enfisema orbitario (/ˈɔː(r)bɪt(ə)l ˌemfɪˈsiːmə/, también conocido como neumoórbita [ 8 ] ) es una afección médica que se refiere al atrapamiento de aire dentro del tejido subcutáneo laxo alrededor de la órbita , que generalmente se caracteriza por una hinchazón y hematomas de aparición súbita en el ojo afectado, con o sin deterioro de la visión , cuya gravedad depende de la densidad del aire atrapado bajo los espacios de tejido blando orbitario. [ 1 ] [ 9 ]

Es más comúnmente resultado de estornudos fuertes , sonarse la nariz o toser en pacientes con antecedentes de traumatismo periorbitario o fracturas orbitarias que ocurrieron varias horas o días antes. [ 10 ] También se han reportado raras ocasiones en relación con individuos sin eventos traumáticos previos que incluyen: infección , ruptura esofágica , complicaciones postoperatorias, barotrauma pulmonar , con los mismos factores predisponentes ( estornudos , sonarse la nariz o toser ). [ 11 ] Se desarrolló un sistema de cuatro etapas de enfisema orbitario para la clasificación de la gravedad. El diagnóstico clínico se puede hacer basándose en una combinación de historia clínica , examen físico y tomografía computarizada . [ 6 ] Hay tres tipos de enfisema orbitario que incluyen enfisema palpebral, enfisema orbitario verdadero y enfisema orbitopalpebral. [ 6 ] [ 3 ]

El enfisema orbitario por sí solo es una enfermedad leve y autolimitada, y generalmente no requiere tratamiento. Si hay síntomas visuales relacionados u otros síntomas agudos de compresión orbitaria, [ 12 ] puede ser necesario realizar una cantotomía lateral o cantólisis , descompresión orbitaria mediante aspiración con aguja , [ 7 ] [ 4 ] y descompresión ósea [ 11 ] [ 6 ] [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 5 ] para aliviar la presión orbitaria y preservar la visión.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas del enfisema orbitario varían según la causa original, pero se asocian inicialmente con hinchazón, hematomas y sensibilidad alrededor del ojo afectado. [ 16 ] También puede implicar proptosis o deterioro de la visión , típicamente diplopía . [ 1 ] [ 17 ] El aire atrapado puede causar un aumento agudo de la presión intraocular o compromiso vascular que restringe la motilidad ocular , impide el cierre de los párpados y provoca la pérdida de sensibilidad en las zonas superiores de las mejillas. [ 18 ]

El atrapamiento severo en los tejidos blandos tiende a estimular el reflejo oculocardíaco , que probablemente genere respuestas vagales significativas , incluyendo náuseas , mareos , vómitos , bradicardia , síncope y bloqueo cardíaco . [ 1 ] [ 2 ] Sin tratamiento oportuno, puede resultar posteriormente en compromiso de la función ocular y deterioro visual . [ 9 ] [ 19 ] [ 20 ]

Causa

Trauma

El traumatismo contuso causado por un golpe directo en la órbita es la principal causa de enfisema orbitario. [ 1 ] [ 21 ] [ 22 ] Cualquier objeto con fuerza y/o velocidad, típicamente una pelota, un puño o accidentes automovilísticos, puede resultar en fracturas del piso orbitario y/o pared medial . [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] Estas rupturas permiten la entrada de aire al tejido subcutáneo orbitario desde el seno , con un mecanismo de válvula de retención unidireccional que impide la salida del aire. [ 26 ] [ 27 ] Las víctimas se encuentran a menudo en conmociones cerebrales relacionadas con el deporte, accidentes automovilísticos o accidentes de snowboard.

Las lesiones traumáticas no causan hinchazón inicial a menos que haya una inyección forzosa de aire por estornudos vigorosos , sonarse la nariz o toser . [ 10 ] Estos generan un aumento agudo de la presión intraorbitaria, comprometiendo las estructuras neurovasculares intraorbitarias, lo que posteriormente desencadena el desarrollo de enfisema orbitario. [ 22 ] [ 17 ] [ 28 ]

Complicaciones postoperatorias

El enfisema orbitario es un resultado común de ciertos tipos de cirugía, en particular los que involucran la pared medial orbitaria . [ 6 ] [ 29 ] También puede ocurrir en otras intervenciones quirúrgicas orales , nasales y maxilofaciales , en las que la aparición es inesperada. [ 3 ] [ 30 ] [ 31 ] Pueden debilitar los senos paranasales , la estructura ósea, inducir daños profundos en el tejido orbitario o perforación del globo ocular que causan fuga de aire en los tejidos blandos periorbitarios y superiormente en la grasa supraorbitaria. [ 3 ] [ 13 ] [ 32 ] Estos procedimientos quirúrgicos pueden posiblemente introducir estafilococos , estreptococos y bacterias anaerobias a través de una pared ósea comprometida que puede causar infección periorbitaria. [ 29 ] Los tejidos debilitados o degenerados correspondientes no pueden soportar el aumento repentino de la presión intraocular y la perfusión ocular deteriorada, impulsados ​​por la tos o estornudos severos . Posteriormente, esto provoca que quede aire atrapado en el tejido subcutáneo periorbitario y el desarrollo de enfisema orbitario, que a menudo se confunde con reacciones alérgicas . [ 31 ] Sin un manejo adecuado, puede provocar afecciones cardíacas potencialmente mortales, como embolia cardiopulmonar , taponamiento cardíaco y dificultad respiratoria , dependiendo del volumen de aire atrapado bajo los tejidos blandos faciales. [ 3 ] [ 32 ]

Infección

Las infecciones pueden propagarse más allá de su ubicación inicial, incluyendo la lámina papirácea . [ 3 ]

Fisiopatología

El enfisema orbitario se produce tras la inyección forzada de aire en los tejidos blandos de la órbita a través de una rotura en una de las paredes orbitarias , que suele estar asociada a una fractura orbitaria tras un traumatismo contuso, o con menor frecuencia a lesiones por aire comprimido, tumores e infecciones de la región sinonasal o complicaciones tras una cirugía. [ 1 ] [ 7 ] [ 33 ] [ 34 ]

El enfisema orbitario se desarrolla después de una fractura orbitaria en un proceso de tres etapas. [ 1 ] [ 33 ] Después de que la fractura se ha producido en una de las paredes orbitarias , se establece una comunicación sino-orbitaria. [ 1 ] [ 14 ] [ 33 ] [ 34 ] [ 35 ] La comunicación permitirá que el aire sea forzado desde los senos paranasales hacia la órbita en presencia de un gradiente de presión debido a esfuerzos espiratorios forzados, sonarse la nariz o incluso un estornudo . [ 1 ] [ 7 ] [ 33 ] [ 34 ] El enfisema orbitario es típicamente un trastorno inofensivo porque el aire escapa tan rápido como entra en el sitio de la fractura, y el aumento de la presión intraorbitaria suele ser transitorio, durando lo que dura el estornudo o el sonarse la nariz . [ 33 ] Sin embargo, cuando los tejidos blandos orbitarios, como la grasa , [ 1 ] caen sobre la comunicación sino-orbitaria, [ 1 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 33 ] se crea una válvula de bola unidireccional , lo que lleva al atrapamiento de aire. [ 1 ] [ 3 ] [ 7 ] [ 4 ] [ 15 ] [ 5 ] [ 33 ] Cuando se acumula suficiente aire, se produce un síndrome compartimental agudo y compromiso vascular, [ 1 ] [ 7 ] [ 4 ] causando complicaciones que incluyen proptosis , deterioro visual , oclusión de la arteria central de la retina , neuropatía óptica compresiva y otras complicaciones graves causadas por el síndrome compartimental orbitario . [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]

Existen tres variantes del enfisema orbitario: enfisema palpebral, enfisema orbitario verdadero y enfisema orbitopalpebral. [ 6 ] [ 3 ]

Enfisema palpebral

El enfisema palpebral se refiere al enfisema de los párpados únicamente. Es un tipo raro de enfisema orbitario que generalmente es causado por fracturas del hueso lagrimal . [ 6 ] [ 3 ] [ 36 ] El saco lagrimal se rompe como resultado de la fractura, permitiendo que el aire de la cavidad nasal entre en los tejidos del párpado . [ 6 ] [ 36 ] Alternativamente, el aire subcutáneo facial puede simplemente pasar a los párpados a lo largo del plano fascial para producir enfisema palpebral. Mientras el tabique orbitario esté intacto, el aire queda confinado en los párpados. [ 6 ]

Enfisema orbitario verdadero

El enfisema orbitario verdadero ocurre cuando hay aire detrás de un tabique orbitario intacto . [ 6 ] [ 3 ] [ 36 ] Esta condición surge debido a una fractura de más de una pared ósea orbitaria de los senos paranasales y desgarro de la mucosa sinusal adyacente, y se establece comunicación de un seno con la órbita . Esta fractura generalmente involucra el etmoides , y a veces involucra los senos frontal , esfenoidal y maxilar . [ 6 ] [ 3 ] [ 36 ] El aire generalmente entra a la órbita cuando la presión dentro de la vía respiratoria superior aumenta debido a esfuerzos espiratorios, sonarse la nariz o estornudar . [ 6 ]

enfisema orbitopalpebral

El enfisema orbitopalpebral se refiere al atrapamiento de aire dentro de los tejidos blandos de la órbita y el párpado . Generalmente es una secuela de un verdadero enfisema orbitario. [ 6 ] [ 36 ] Cuando se acumula demasiado aire dentro de la órbita , el tabique orbitario se rompe debido a la alta presión intraorbitaria. El aire puede entonces pasar libremente de la órbita a los párpados a través de la rotura en el tabique orbitario . [ 6 ] [ 36 ]

Etapas

Existen cuatro etapas del enfisema orbitario. [ 1 ] [ 15 ]

Etapa I

El enfisema orbitario en estadio I solo puede diagnosticarse mediante radiografías. Hay una pequeña cantidad de aire intraorbitario y el paciente no presenta signos ni síntomas clínicos. [ 1 ] [ 15 ]

Etapa II

El enfisema orbitario de estadio II se desarrolla a medida que aumenta el volumen de aire intraorbitario, lo que provoca que el globo ocular se desplace horizontal o verticalmente (distopia del globo) o que sobresalga anteriormente ( proptosis ). El paciente puede experimentar diplopía como resultado del desplazamiento del globo. [ 1 ] [ 15 ]

Etapa III

El enfisema orbitario de estadio III se desarrolla cuando se superan los límites de la descompresión espontánea. La presión se transmite a los tejidos orbitarios y luego al globo ocular, lo que provoca un aumento de la presión intraocular que puede causar pérdida de visión cuando se comprimen los vasos sanguíneos que irrigan el nervio óptico . [ 1 ] [ 15 ]

Etapa IV

El enfisema orbitario de estadio IV se desarrolla cuando la masa de aire intraorbitario produce una presión intraocular superior a 60-70 mmHg. Esta presión intraocular significativamente elevada puede provocar la oclusión de la arteria central de la retina , lo que puede causar daño permanente e irreversible a la retina . [ 1 ] [ 15 ]

Diagnóstico clínico

El diagnóstico de enfisema orbitario generalmente se realiza mediante examen físico de los párpados, [ 11 ] [ 35 ] y/o mediante tomografía computarizada (TC). [ 11 ] [ 6 ] [ 3 ] [ 15 ] [ 34 ] [ 37 ] [ 38 ]

Examen físico

El examen físico del párpado se puede realizar mediante la palpación para detectar fisuras, crepitaciones [ 11 ] y tejido tenso [ 35 ] , signos patognomónicos en los párpados superior e inferior . Los hallazgos del examen se apoyan en la historia clínica del paciente y se confirman con una tomografía computarizada orbital [ 6 ] .

Tomografía computarizada (TC)

Tomografía computarizada tomada desde el plano transversal que muestra enfisema orbitario. [ 39 ]
Tomografía computarizada tomada desde el plano coronal que muestra enfisema orbitario. [ 39 ]

La tomografía computarizada es eficaz y sensible en el diagnóstico del enfisema orbitario, [ 3 ] [ 37 ] ya que puede confirmar la ubicación anatómica y el tamaño del aire, defectos óseos, indentación del globo ocular y el estado del nervio óptico , así como la presencia de cualquier atrapamiento de músculos extraoculares y herniación de grasa preorbitaria en las cavidades sinusales. [ 3 ] [ 15 ] [ 38 ] La ubicación del enfisema orbitario está presente cerca del sitio de la fractura. [ 1 ] [ 3 ] Las exploraciones generalmente se toman a lo largo del plano transversal . Las imágenes transversales permiten la evaluación de fracturas en las paredes orbitarias medial y lateral . Al reformatear estas imágenes transversales o tomar imágenes coronales , se permite el examen del piso y techo de la órbita. Se prefiere la exploración helicoidal ya que tiene un tiempo de imagen y dosis de radiación menores en comparación con la exploración convencional, especialmente cuando se reformatean exploraciones helicoidales transversales en imágenes coronales. [ 3 ] La estadificación del enfisema orbitario se puede determinar mediante examen de agudeza visual y oftalmoscopia . [ 6 ] Una desventaja del uso de la tomografía computarizada es que, al detectar aire después de un traumatismo orbitario, la presencia de un objeto extraño de madera puede dar un falso positivo de enfisema orbitario. El objeto de madera puede simular la presencia de enfisema orbitario. Por lo tanto, la historia clínica del paciente es crucial para realizar el diagnóstico correcto. [ 3 ]

Otras pruebas

La radiografía convencional se emplea comúnmente para obtener imágenes de lesiones orbitarias e identificar fracturas orbitarias. [ 3 ] Puede utilizarse para diagnosticar enfisema orbitario porque muestra mejor la presencia de aire en la órbita cuando el paciente está de pie. [ 3 ] Se recomiendan radiografías de cráneo en proyecciones posteroanteriores, laterales y vistas del reborde orbitario para mostrar fracturas en los rebordes y paredes orbitarias . [ 34 ] Sin embargo, la tomografía computarizada (TC) es mejor que la radiografía convencional en el diagnóstico de la afección, [ 3 ] [ 37 ] ya que tiene una tasa de falsos negativos y de no diagnósticos más baja. [ 3 ]

El enfisema orbitario también puede diagnosticarse mediante resonancia magnética (RM) . Aunque la RM tiene una baja sensibilidad para detectar fracturas orbitarias, puede utilizarse para evaluar patologías del músculo recto abdominal, del nervio óptico y del cerebro , así como lesiones vasculares. [ 3 ]

Tratamiento

El enfisema orbitario por sí solo es una enfermedad leve y autolimitada. [ 1 ] [ 6 ] [ 14 ] La mayoría de los casos de enfisema orbitario se resuelven espontáneamente [ 6 ] [ 14 ] [ 5 ] y no necesitan tratamiento. [ 11 ] [ 12 ] [ 14 ] [ 5 ] [ 34 ] [ 36 ] Por otro lado, las causas subyacentes y las lesiones que causaron el enfisema orbitario pueden ser graves, lo que requiere una intervención urgente, incluida la cirugía. [ 34 ] [ 36 ] Si se presentan síntomas visuales relacionados u otros síntomas agudos de compresión orbitaria, [ 12 ] puede ser necesaria la cantotomía lateral o la cantólisis , la descompresión orbitaria mediante aspiración con aguja , [ 7 ] [ 4 ] y la descompresión ósea [ 11 ] [ 6 ] [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 5 ] para aliviar la presión orbitaria y preservar la visión. Puede ser necesario administrar antibióticos orales profilácticos para prevenir infecciones secundarias. [ 1 ] [ 33 ]

Lista de referencias

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