Vuelo 799 de Pan Am

El vuelo 799 de Pan Am , un vuelo internacional de carga que cubría la ruta entre el Aeropuerto Internacional de Los Ángeles y el Aeropuerto de Cam Ranh, en Vietnam del Sur, se estrelló el 26 de diciembre de 1968 cerca de Anchorage, Alaska. La aeronave involucrada era un Boeing 707 operado por Pan American World Airways . Los tres miembros de la tripulación fallecieron en el accidente.

El Boeing 707-321C con número de construcción (c/n) 18824 y número de serie del fabricante (msn) 397 salió de la fábrica de Boeing en Renton, Washington, el 17 de diciembre de 1964, y dos semanas después fue vendido a Pan American World Airways, donde recibió el nombre de Clipper Racer . Los cuatro motores turbofán instalados bajo las alas eran modelos Pratt & Whitney JT3D-3B, con un empuje de 18 000 libras cada uno.

El capitán era Arthur Moen, de 47 años, con 15.207 horas de vuelo, incluyendo 3.969 horas en un Boeing 707, y llevaba en la aerolínea desde 1949. El primer oficial era Johannes D. Markestein, de 38 años, con 9.813 horas de vuelo, incluyendo 2.813 horas en un Boeing 707, y llevaba en la aerolínea desde 1957. El ingeniero de vuelo era James R. Skellenger, de 31 años, con 3.032 horas de vuelo, incluyendo 138 horas como ingeniero de vuelo en Boeing 707.

Estos tres miembros de la tripulación no habían volado juntos antes, aunque el capitán y el copiloto ya habían volado juntos desde Anchorage en dos ocasiones. ^{[ 1 ] : 22}

La aeronave realizó un envío postal regular desde San Francisco, California, hasta la bahía de Cam Ranh, Vietnam del Sur, con escalas intermedias en Anchorage, Alaska; Tokio, Japón; y Da Nang, Vietnam del Sur. Se realizó un aterrizaje intermedio en Anchorage, Alaska, para repostar combustible y cambiar la tripulación. A las 22:54  , ^{[ nota 1 ]} el vuelo 799 despegó de San Francisco hacia Anchorage, y el vuelo transcurrió inicialmente sin problemas. Sin embargo, dado que el aeropuerto de Anchorage estaba cerrado debido a las condiciones meteorológicas, el capitán Moen tuvo que aterrizar en la cercana base aérea de Elmendorf , como estaba previsto. La tripulación observó problemas con el inversor de empuje del motor n.° 4. ^{[ 1 ] : 2}

El vuelo 799 se retrasó dos horas en su salida de Elmendorf. Finalmente, a las 5:55  a. m., el capitán Moen encendió los motores y, a las 6:02  a. m., se autorizó a la aeronave a rodar hacia la pista: el control de tráfico aéreo autorizó el uso de la pista 5, pero la tripulación solicitó la pista 23, ya que esta tenía mayor longitud efectiva. Cuando se les ofreció un vehículo de seguimiento debido a su desconocimiento de las instalaciones, la tripulación estaba absorta en la lista de verificación de rodaje. El capitán Moen no había vuelto a bajar los flaps después de haberlos subido para evitar la formación de hielo, momento en el que el primer oficial Markestein comentó: "De acuerdo, no nos olvidemos de ellos". Cuando el vuelo 799 llegó al final de la pista gracias al vehículo de seguimiento que los guiaba, dos vuelos de la Fuerza Aérea despegaron antes que ellos, y luego el vuelo 799 recibió autorización para despegar a las 6:15  a. m.

El despegue lo realizó el primer oficial Markestein, quien procedió a encender los cuatro motores. Inmediatamente después de que el avión despegara, el vibrador de la palanca de mando de la cabina comenzó a vibrar, un sistema de seguridad que alerta a los pilotos de una inminente pérdida de sustentación. La aeronave viró a la derecha, el ala derecha tocó tierra y el avión se estrelló 59,2 segundos después del despegue, justo después de la pista 23, explotando al impactar contra el suelo y siendo consumido por la explosión y el fuego. Los tres tripulantes fallecieron en el acto.

La Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) llegó a la conclusión de que las causas probables del accidente fueron (a) una lista de verificación defectuosa, (b) el hardware de advertencia de despegue defectuoso del 707, (c) la implementación ineficaz de los boletines de servicio de Boeing y (d) el estrés causado por un programa de vuelo apresurado. La causa mecánica inmediata fue el despegue con los flaps retraídos, lo que llevó a la pérdida de control de actitud y altitud. La NTSB descubrió que un elemento de flaps bajos aparecía solo en la lista de verificación de rodaje y no estaba incluido en la lista de verificación previa al despegue (que va después de la lista de verificación de rodaje) para que pudiera recordar a los pilotos que los flaps deben estar bajados para garantizar un despegue seguro. La grabadora de voz de cabina (CVR) mostró que el primer oficial Markestein bajó los flaps durante la lectura inicial de la lista de verificación de rodaje, pero el capitán Moen luego retrajo los flaps, inicialmente sin el conocimiento de Markestein, de acuerdo con los procedimientos operativos de Pan Am para clima frío para evitar la formación de hielo. Markestein se percató de la retracción de los flaps de Moen solo durante la segunda lectura de la lista de verificación de rodaje, pero ninguno de los oficiales recordó volver a revisar los flaps, ya que ese elemento no figuraba en la lista de verificación previa al despegue. Siempre que los flaps de un 707 no estén extendidos (bajados) para el despegue, cuando la tripulación aplica empuje, el sistema de advertencia de despegue debería emitir una señal de advertencia audible (bocina), pero esto no sucedió en el vuelo 799, porque Pan American no había implementado el Boletín de Servicio 2384 de Boeing del 31 de enero de 1967 que recomendaba reducir el punto de actuación del acelerador del sistema de advertencia de 42 grados de avance de la palanca de empuje a 25 grados para que funcionara correctamente en condiciones de clima frío (donde el aire muy frío proporciona mayor sustentación, como fue el caso del vuelo 799, por lo tanto, menor necesidad de empuje): el grupo de ingeniería de operaciones de Pan Am había decidido (incorrectamente) que el boletín de servicio de Boeing no era aplicable a las aeronaves de Pan Am, por razones que nunca documentaron.

La NTSB recomendó que se revisaran las listas de verificación para que los elementos críticos para un vuelo seguro se completaran antes del despegue, y que el Boletín de Servicio Boeing n.° 2384 se hiciera obligatorio de inmediato mediante una directiva de aeronavegabilidad de la FAA. La FAA emitió (tardíamente) la directiva de aeronavegabilidad solicitada cinco meses después, el 28 de mayo de 1969. ^{[ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]}

El vuelo 799 fue uno de una serie de pérdidas de aeronaves que resultaron directamente de fallas en el diseño e implementación de listas de verificación. Desafortunadamente, transcurrieron 18 años para que se implementara la recomendación de la NTSB en el informe del accidente de 1969 de que "las listas de verificación de la cabina de las aerolíneas se revisen con el fin de garantizar que cada lista proporcione un medio para recordar a la tripulación, inmediatamente antes del despegue, que se han cumplido todos los elementos críticos para un vuelo seguro". Después de la pérdida del vuelo 255 de Northwest Airlines el 16 de agosto de 1987 por razones similares, ^{[ 5 ]} la NTSB recomendó que la Administración Federal de Aviación (FAA) convocara a un grupo de investigación de desempeño humano para determinar "...si existe algún tipo o método de presentación de una lista de verificación [que] produzca un mejor desempeño por parte del personal usuario", y que la FAA recomendara criterios de tipografía de listas de verificación para operadores comerciales. ^{[ 6 ] [ 7 ]} Con el tiempo, estas recomendaciones llevaron a un cambio radical en el diseño e implementación de las listas de verificación, incorporando la investigación de factores humanos y la gestión de recursos de la tripulación en la gestión de la cabina. ^{[ 8 ]}

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• Vuelo 255 de Northwest Airlines
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• Informe de accidente aéreo de la NTSB ( alternativo ) – Copia en la Universidad Aeronáutica Embry-Riddle
• Recomendación de seguridad A-88-068 de la NTSB
• Recomendación de seguridad A-88-072 de la NTSB