Paramédicos en Alemania

En Alemania, los paramédicos son los principales proveedores de atención de emergencia en los servicios médicos de urgencias . Existen dos niveles profesionales regulados por la ley federal: el de Técnico en Emergencias Médicas (formación de dos años, vigente desde 1989 hasta 2013) y el de Médico de Urgencias (formación de tres años, a partir de 2014).

Ambos pueden proporcionar atención de emergencia prehospitalaria de primer nivel. Además, pueden contar con el apoyo de un médico de urgencias en el lugar. Por lo tanto, el ámbito de competencias de los paramédicos alemanes incluye una serie de tratamientos de soporte vital avanzado (SVA), que deben realizar hasta que llegue un médico de urgencias. En ese momento, los paramédicos (y demás personal médico presente) actúan bajo la supervisión médica directa del médico.

Las emergencias que no ponen en peligro la vida son atendidas exclusivamente por ambulancias de paramédicos, sin la presencia de un médico en el lugar.

Otras cualificaciones reguladas en los servicios médicos de emergencia alemanes son Notarzt (médico de urgencias) y el nivel más básico de técnico de emergencias Rettungssanitäter .

El desarrollo de los servicios de ambulancia en Alemania comenzó a finales del siglo XIX. Generalmente, organizaciones de ayuda voluntaria, algunas empresas privadas en las ciudades más grandes y los llamados cuerpos de rescate prestaban servicios de ambulancia con muy poca formación o conocimientos médicos. Esta situación se mantuvo más o menos hasta la década de 1960: la atención de emergencia era proporcionada por organizaciones de voluntarios o por paramédicos sin formación específica.

Sin embargo, a finales de la década de 1960 y principios de la de 1970, se hizo evidente la necesidad de un enfoque más profesional. Se introdujo el envío de médicos al lugar de los hechos, siguiendo el concepto de "llevar al médico al paciente, no al paciente al médico" . Se inició el desarrollo del sistema de "médico de urgencias" ( Notarzt ), que conllevaba la necesidad de asistencia cualificada en el lugar de los hechos. Se debatió una ley para establecer la profesión de Rettungssanitäter , con un plan de estudios de formación de 3 años. ^{[ 1 ]} Sin embargo, el gobierno vio dificultades para financiar la formación de esta nueva profesión. Así pues, finalmente, en 1977, se introdujo la idea original como un plan de estudios de formación de 3,5 meses (520 horas) común a todos los Länder (estados federados) de Alemania. ^{[ 2 ]} Esto condujo a un enfoque más profesionalizado, pero claramente por debajo del nivel previsto en la ley original. En la década de 1980, se hizo evidente que se daban muchas situaciones en las que el nivel de conocimientos de los médicos de urgencias era insuficiente, especialmente cuando no se disponía de un médico colegiado a tiempo. El desarrollo de procedimientos preclínicos exigía una cualificación adicional para el tratamiento de pacientes en el terreno. Se consideró necesario crear una nueva profesión con conocimientos y habilidades aún mayores.

Fue entonces, en 1989, cuando se creó la profesión de Rettungsassistent , introduciendo un programa de formación de dos años. A diferencia del Rettungssanitäter , el Rettungsassistent era una profesión certificada por el Estado con un título laboral protegido por ley. ^{[ 3 ]} Desde entonces, los servicios médicos de emergencia (EMS) en Alemania han evolucionado hasta convertirse en una estructura formal y bien organizada, con estándares para la formación del personal, los vehículos y la prestación de servicios. ^{[ 4 ]} Los proveedores formados anteriormente como Rettungssanitäter podían ascender a la nueva profesión presentando una prueba de 2000 horas de experiencia en EMS. El Rettungssanitäter sigue existiendo como un nivel común de entrada/asistencia para los EMS, para el trabajo voluntario y la medicina de emergencia industrial.

Sin embargo, la figura del asistente de emergencias médicas (Rettungsassistent) seguía siendo objeto de debate, especialmente en lo que respecta a la duración de la formación, el ámbito de actuación, la autonomía en situaciones de emergencia y la diferenciación con otras profesiones médicas, incluido el nivel salarial. Los problemas se manifestaban principalmente en el examen estatal inicial tras solo un año en la escuela de servicios médicos de emergencia (las prácticas adicionales en dichos servicios no formaban parte del examen), el plan de estudios prácticamente indefinido, el enfoque principal en la asistencia básica a un médico, la posible entrada por vías paralelas para otras profesiones médicas y la exigencia de facto de que los estudiantes pagaran la totalidad de la formación.

Aproximadamente 20 años después de la introducción de la ley Rettungsassistent , la comunidad alemana de EMS se propuso mejorar la cualificación. Finalmente, en el año 2013, entró en vigor la ley sobre Notfallsanitäter . ^{[ 5 ]} A partir de enero de 2014, ya no fue posible iniciar cursos para los antiguos Rettungsassistent . La ley Notfallsanitäter abordó muchas de las preocupaciones, proporcionando así una verdadera formación de tres años con un plan de estudios bien definido, más enfocado en el manejo autónomo de situaciones de emergencia, el requisito de un contrato (remunerado) con un empleador durante la formación y la prohibición de accesos paralelos a otras profesiones. Los antiguos Rettungsassistenten pueden optar por permanecer en su puesto (el título sigue protegido) o (con un plazo limitado hasta finales de 2020) ascender a Notfallsanitäter realizando cursos y un examen estatal complementario.

El ámbito de actuación de un paramédico alemán no está definido específicamente por una ley adecuada. Por lo tanto, los procedimientos estándar permitidos dependen en gran medida del director médico local y del empleador. Sin embargo, en situaciones de emergencia, un auxiliar de emergencias médicas (Rettungsassistent o Notfallsanitäter) siempre debe realizar de forma autónoma el diagnóstico/monitorización inicial y todos los tratamientos de soporte vital avanzado (SVA) necesarios hasta la llegada de un médico de urgencias. Esto incluye el manejo de la vía aérea (despeje de la vía aérea e intubación orofaríngea, subglótica y endotraqueal), la canulación intravenosa o la infusión intraósea , la descompresión del neumotórax a tensión y la aplicación de soluciones cristaloides , ciertos medicamentos (por ejemplo, adrenalina, glucosa, agonistas β2/broncodilatadores inhalados, benzodiazepinas, aspirina, naloxona , analgésicos) y la reanimación, incluida la desfibrilación manual. ^{[ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]}

Por lo general, no se incluyen la inducción de secuencia rápida , el manejo quirúrgico de la vía aérea, la toracostomía ni la medicación avanzada. Sin embargo, estas técnicas pueden recibir capacitación y estar permitidas, especialmente en entornos especiales, como la atención médica militar o en zonas remotas (por ejemplo, en barcos).

Las restricciones en el tratamiento son el alcance de la formación y la práctica, algunas leyes que restringen los métodos adecuados a los médicos (por ejemplo, la medicación con sustancias controladas específicas como los opioides ) y el hecho de que las terapias finales están restringidas solo a médicos y profesionales autorizados, con excepciones para ciertos procedimientos de emergencia abiertos a los médicos de urgencias . Se debe llamar a un médico de urgencias al lugar de los hechos si puede realizar otras tareas de salvamento que el paciente necesite, generalmente reguladas por un catálogo de indicaciones médicas ( "Notarzt-Indikationskatalog" ) que depende del servicio y del estado.

La definición de habilidades en la ley de formación de los auxiliares de emergencias no era muy específica, mientras que la definición en la ley de los médicos de urgencias es muy específica en cuanto a las habilidades que deben dominarse, entrenarse o simplemente conocerse. Por lo tanto, el ámbito de práctica de un médico de urgencias se basa en una formación bien definida, que conduce a una gama más amplia de procedimientos estándar aceptados, incluyendo el acceso intraóseo, la vía aérea extraglótica, la punción torácica, la desfibrilación manual y la cardioversión, la estimulación externa ^{[ 9 ]} , así como más fármacos, incluidos los opiáceos. ^{[ 10 ]}

Aparte de temas específicos como la reanimación, el uso de algoritmos en el trabajo diario no es habitual en los servicios de emergencias médicas alemanes, aunque sí se utilizan en la formación.

Las órdenes permanentes, la autoridad predelegada y la consulta por telemetría son cada vez más comunes desde la introducción de los Notfallsanitäter. En los casos no cubiertos por la predelegación, se puede llamar a médicos de urgencias para que acudan directamente al lugar. Hasta entonces, el paramédico puede realizar los procedimientos necesarios según sus competencias. La telemetría se utiliza principalmente para proporcionar al hospital receptor datos para organizar la ayuda adecuada internamente, pero también en algunas áreas para solicitar asesoramiento médico a un médico de urgencias por telemetría mediante transmisión de audio y vídeo. ^{[ 11 ]}

En esencia, la medicina de urgencias en Alemania se basa en gran medida en las guías basadas en la evidencia proporcionadas por las principales organizaciones médico-científicas. Los profesionales de la medicina (de urgencias) deben mantenerse al día con los cambios en dichas guías.

La formación teórica para los paramédicos alemanes incluye:

• Anatomía básica , fisiología y funciones corporales
• medicina interna
• neurología
• ginecología
• urología
• pediatría
• patrones de enfermedad de los anteriores
• lesiones traumatológicas
• farmacología
• Ley, derechos y deberes
• habilidades sociales
• Equipos, tácticas y procedimientos de emergencia

Además, al estudiante se le enseñan habilidades para el tratamiento de pacientes, que incluyen:

• Habilidades diagnósticas básicas ( presión arterial , frecuencia cardíaca, nivel de glucosa , saturación de oxígeno , capnografía ).
• Habilidades diagnósticas avanzadas (uso e interpretación de ECG , auscultación , examen neurológico )
• aplicación de volumen y fármacos
• Manejo de las vías respiratorias y ventilación
• tratamiento de enfermedades internas como infarto de miocardio , edema pulmonar , hipertensión
• tratamiento de lesiones traumáticas como fracturas , amputaciones , cortes y contusiones
• comunicación, tácticas especiales

El programa Rettungsassistent (femenino: Rettungsassistentin ) era un programa educativo de dos años, establecido en 1989. ^{[ 12 ]} Este programa finalizó en el año 2013 con la introducción del programa educativo de tres años de Notfallsanitäter (véase más abajo).

Literalmente, el término significa "asistente de rescate", lo que quiere decir que quienes desempeñan esta función ayudan al médico durante el tratamiento prehospitalario.

La ley Notfallsanitäter de 2013 dejó obsoleta la figura del Rettungsassistent , con efecto a partir de principios de 2014. El título de Rettungsassistent sigue estando protegido por ley y quienes posean esta formación pueden desempeñar su función, pero desde enero de 2014 no se impartirán más cursos de iniciación para Rettungsassistent .

Para poder ingresar a la escuela de servicios médicos de emergencia (EMS), el solicitante debía tener 18 años y gozar de buena salud. La educación requerida era un certificado de nivel básico de educación secundaria ( Hauptschulabschluss ) o similar, o bien, la finalización de la formación profesional. ^{[ 13 ]}

Se definieron vías específicas con cursos reducidos para solicitantes con formación previa como socorristas , enfermeros, militares en activo y policías con formación médica. Las autoridades en general podían acreditar otra formación profesional. ^{[ 14 ]}

La primera fase de la formación incluyó clases teóricas y prácticas clínicas en un hospital. Constó de 1200 horas, lo que equivale aproximadamente a un año a tiempo completo. Tras esta primera etapa, un examen de certificación estatal permitió al candidato iniciar un periodo de prácticas supervisadas de 1600 horas en el ámbito prehospitalario. ^{[ 15 ]}

En este segundo año, solían comenzar como tercer miembro de una ambulancia de transporte para observar y aprender de los profesionales capacitados. En ocasiones, los estudiantes de paramedicina que también contaban con la titulación de Rettungssanitäter formaban parte de un equipo completo de dos personas. Sin embargo, en todo momento el estudiante estaba bajo la supervisión de un Lehrrettungsassistent .

Tras completar su año de prácticas, se celebró una reunión final con el médico tutor y el paramédico supervisor. Posteriormente, si el estudiante cumplía con los requisitos, se le otorgaba el título profesional de Asistente de Rescate ( Rettungsassistentin ). El certificado era expedido por el Ministerio de Salud estatal y tenía validez en todo el país.

Los objetivos de la formación se definieron como la capacidad de realizar acciones de salvamento a pacientes de emergencia en el lugar de los hechos hasta que un médico se haga cargo, establecer la transportabilidad de dichos pacientes, monitorizar y apoyar las funciones vitales del cuerpo durante el transporte a un hospital y transportar a personas enfermas, heridas u otras personas necesitadas —incluso si no son pacientes de emergencia— con la atención adecuada. La descripción del alcance en la ley hizo hincapié principalmente en la asistencia a un médico. Por ley, la formación debe capacitar al Notfallsanitäter para realizar por sí mismo las siguientes tareas: evaluación y seguridad del lugar de los hechos, evaluación de pacientes, especialmente la detección de amenazas vitales, decisión sobre la solicitud de asistencia, tratamiento médico de pacientes, incluidas acciones invasivas, manejo de personas en situaciones de crisis, establecimiento y garantía de la transportabilidad de pacientes, selección de un destino de transporte adecuado, monitorización, informe al centro receptor, documentación, comunicación, gestión de la calidad, responsabilidades operativas del equipo, incluido el cuidado de la higiene y la prevención de accidentes, asistencia en tratamientos médicos bajo la supervisión de un médico, tratamiento independiente según lo ordenado por un médico, tratamiento médico autorresponsable de acuerdo con las normas dadas por un director médico, cooperación con otras profesiones.[26] ^{[ 16 ]}

La formación como asistente de emergencias médicas ( Rettungsassistenten-Schule ) se impartía principalmente en escuelas privadas, pero certificadas por el estado . En la mayoría de los casos, los alumnos debían costearse la formación, y rara vez lo hacía su futuro empleador. Las excepciones habituales eran los bomberos, la policía y los miembros de las fuerzas armadas, para quienes su empleador cubría los gastos. Los costes dependían de la escuela y rondaban los 4000 € para un curso completo. Con una formación previa en emergencias médicas, existía la opción de un curso abreviado por unos 2750 €. Los enfermeros podían acceder a un curso complementario, omitiendo varios temas médicos, con un coste restante de unos 1800 €. ^{[ 17 ]} En ciertos casos, era posible obtener financiación pública y patrocinio.

El Notfallsanitäter (mujer: Notfallsanitäterin ) es un programa educativo de tres años, establecido desde enero de 2014. ^{[ 5 ]}

Literalmente, el término significa "médico de emergencias", lo que subraya las habilidades más avanzadas para la medicina de emergencia prehospitalaria.

Para poder ingresar a la escuela de servicios médicos de emergencia (EMS), el solicitante debe gozar de buena salud en general. La formación académica requerida es un certificado de educación secundaria de nivel superior ( Mittlere Reife ) o, alternativamente, un certificado de educación secundaria de nivel básico ( Hauptschulabschluss ) con una formación profesional adicional de al menos dos años. ^{[ 18 ]}

Pueden existir programas universitarios, en cuyo caso se requiere un certificado de educación secundaria para el ingreso a la universidad ( Abitur ). ^{[ 19 ]}

El solicitante debe ser contratado (y remunerado) por un empleador durante su aprendizaje. ^{[ 20 ] [ 21 ]} El empleador luego organiza la educación junto con una escuela de EMS.

Dado que es obligatorio tener un contrato durante el período de formación, prácticamente no hay manera de obtener la cualificación de Notfallsanitäter por cuenta propia; la única excepción serían los estudiantes universitarios de programas de grado relacionados con emergencias (y, técnicamente, los funcionarios públicos, es decir, bomberos o policías de carrera). ^{[ 22 ]}

No existe una entrada lateral definida para otras profesiones médicas, solo una regla general para las autoridades que les permite acreditar otra formación. ^{[ 23 ]}

Una norma transitoria de duración limitada para los titulares de la certificación obsoleta de Rettungsassistent estuvo vigente hasta finales del año 2023. Requería cursos obligatorios que dependían del tiempo de experiencia laboral y un examen estatal complementario, o bien, presentarse al examen estatal completo para Notfallsanitäter . ^{[ 24 ]}

La formación de tres años de los técnicos en emergencias médicas (Notfallsanitäter) consta de un mínimo de 1920 horas de instrucción teórica y práctica en el aula, una pasantía en el servicio de emergencias médicas (SEM) de un mínimo de 1960 horas y una pasantía hospitalaria de un mínimo de 720 horas, ^{[ 25 ]} seguida de un examen estatal. La escuela del SEM, la estación del SEM (pasantía) y el hospital de formación deben estar oficialmente reconocidos. ^{[ 26 ]}

En general, la ley establece los siguientes objetivos para la formación: Un Notfallsanitäter debe estar cualificado para desempeñarse de acuerdo con los estándares científicos y con competencia técnica, personal, social y metódica para el trabajo individual y orientado al equipo, especialmente en el tratamiento médico de emergencia y el transporte de pacientes. Por ley, la formación debe permitir al Notfallsanitäter realizar por sí mismo las siguientes tareas: evaluación y seguridad del lugar del incidente, evaluación de pacientes, especialmente la detección de amenazas vitales, decisión sobre la solicitud de asistencia, manejo de personas en situaciones de crisis, establecimiento y garantía de la transportabilidad de pacientes, selección de un destino de transporte apropiado, monitoreo, informe al centro receptor, documentación, comunicación, gestión de calidad, responsabilidades operativas para el equipo, incluido el cuidado de la higiene y la prevención de accidentes, asistencia en tratamientos médicos bajo la supervisión de un médico, tratamiento independiente según lo ordenado por un médico, tratamiento médico autorresponsable de acuerdo con las reglas dadas por un director médico, cooperación con otras profesiones. ^{[ 27 ]} Se define especialmente la tarea del tratamiento médico de los pacientes, incluyendo todas las acciones curativas e invasivas, que se le permite realizar hasta el contacto con el médico bajo su propia decisión y responsabilidad, si ha sido capacitado en la acción determinada y aún así la deroga, y dicha acción es necesaria para proteger al paciente de daños mayores. ^{[ 28 ]}

Las directrices educativas para alcanzar estas competencias se describen en el reglamento federal correspondiente sobre educación y exámenes, Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter (NotSan-APrV) . ^{[ 29 ]}

Véase también el artículo " Servicios médicos de emergencia en Alemania ".

Otras cualificaciones en los servicios médicos de emergencia incluyen al médico de urgencias ( Notarzt ), quien proporciona dirección médica a todo el personal subordinado de los servicios médicos de emergencia una vez en el lugar del incidente. Si es necesario, se envían médicos de urgencias junto con una ambulancia de paramédicos según varios criterios de despacho estándar (catálogo de indicaciones, "Notarzt-Indikationskatalog" ). ^{[ 30 ]}

Otras cualificaciones que permiten a una persona trabajar en los servicios de emergencias médicas son la de Técnico en Emergencias Médicas ( Rettungssanitäter , con 520 horas de formación) y la de Auxiliar de Soporte Vital Básico (BLS y conductor, no estandarizada, con unas 240 horas del programa de formación de Técnico en Emergencias Médicas ).

Técnicamente, un sanitäter es una persona con formación avanzada en primeros auxilios (de 40 a 70 horas) según las normas de la organización o empresa, que suele trabajar en los puestos de primeros auxilios en eventos, como voluntario en unidades locales de respuesta a emergencias o ayudando en la respuesta a desastres, y hoy en día rara vez como miembro de la tripulación (conductor) de una ambulancia.

Sin embargo, también es el término que utiliza el público en general para referirse al "personal de ambulancias médicas" en Alemania, aunque algunos profesionales de los servicios de emergencias médicas lo consideran un tanto ofensivo.

Tras completar con éxito la formación en servicios médicos de emergencia y aprobar el examen estatal, los paramédicos en Alemania no necesitan volver a certificarse. Sin embargo, la mayoría de los estados alemanes y/o algunos empleadores exigen formación anual para ejercer como profesionales de los servicios médicos de emergencia: generalmente unas 30 horas.

Además, existen requisitos especiales de recertificación para cursos como ACLS, PALS, ITLS y PHTLS, que son cada vez más exigidos por los empleadores dentro del sistema de servicios médicos de emergencia.

Por lo general, los paramédicos son responsables de la atención al paciente en las ambulancias de los servicios de emergencias médicas. También pueden actuar como asistentes o conductores del vehículo de un médico de urgencias ( Notarzt ).

El trabajo de los paramédicos incluye puestos en la industria y la salud ocupacional.

Además de su trabajo de campo habitual, los paramédicos en Alemania pueden obtener puestos como QM-Beauftragter (representante de gestión de calidad), MPG-Beauftragter (representante de equipos médicos) y Hygiene-Beauftragter (representante de higiene), que son funciones administrativas, a menudo exigidas por las leyes y reglamentos en las organizaciones de servicios médicos de emergencia.

Los ascensos profesionales reales incluyen Wachleiter (comandante de estación), Schichtleiter (comandante de turno) y Rettungsdienstleiter (jefe de servicios médicos de emergencia). Estos puestos requieren experiencia en el sector de los servicios médicos de emergencia y habilidades administrativas adicionales, a menudo reguladas por las leyes estatales.

Otra especialidad es la formación de tripulantes de helicópteros de emergencia (HEMS) , tras la cual el técnico de rescate (Rettungsassistent o Notfallsanitäter ) obtiene la certificación para trabajar en un helicóptero de rescate. Esta función incluye asistir al piloto (navegación, localización de puntos de aterrizaje) durante el vuelo y al médico de urgencias en la atención médica.

La cualificación de Lehrrettungsassistent o Praxisanleiter Rettungsdienst consiste en impartir clases y supervisar a estudiantes de paramedicina durante su formación. Quienes aspiran a este puesto reciben una formación especializada en la que aprenden teoría pedagógica y el uso de estrategias de enseñanza.

La cualificación de Einsatzleiter Rettungsdienst y Organisatorischer Leiter (EMS/comandante de incidentes) está estrechamente relacionada con incidentes con múltiples víctimas y conlleva la responsabilidad de organizar la concentración de heridos, el triaje, el tratamiento y el transporte, así como la comunicación. A menudo, se trata de un puesto a tiempo parcial para los paramédicos, además de sus turnos habituales.

Un técnico de comunicaciones trabaja en un centro de despacho. Parte de su formación consiste en obtener una certificación médica, además de habilidades adicionales (por ejemplo, extinción de incendios, comunicaciones).

Con frecuencia, los hospitales buscan paramédicos para el puesto de Especialista en Urgencias, para que pongan en práctica sus habilidades en medicina de urgencias y triaje dentro del entorno hospitalario.

Además, titulaciones universitarias como los programas de licenciatura y máster en ingeniería de rescate o gestión sanitaria ofrecen a los paramédicos alemanes la oportunidad de asumir funciones de liderazgo en los sistemas de atención sanitaria de emergencia y en el ámbito sanitario en general.

Los puestos de marketing y ventas, así como el trabajo en el servicio técnico o el desarrollo para fabricantes de equipos médicos, podrían ser una opción profesional adicional para los paramédicos.

El salario depende del empleador, el estado, los sindicatos involucrados y el puesto y/o las tareas adicionales. Actualmente, el nivel salarial puede ser mayor o menor que el de una enfermera. El salario promedio típico de un paramédico oscila entre 31.000 € y 44.000 € anuales (antes de impuestos) por hasta 40 horas semanales. ^{[ 31 ]} Se pueden obtener ingresos adicionales por trabajar por turnos y asumir tareas adicionales. Por lo general, el nivel salarial aumenta con la antigüedad y la experiencia.

Dado que la formación de Auxiliar de Urgencias (Rettungsassistent) podía costearse con recursos propios, el mercado laboral era muy favorable para los empleadores. Con el nuevo sistema de Auxiliares de Urgencias (Notfallsanitäter ), el número de paramédicos se limita a un número menor de aprendices remunerados y empleados que finalizan su formación. Por lo tanto, cabría esperar un mercado laboral más favorable para los empleados, lo que repercutiría positivamente en la escala salarial.

Por otro lado, la estructura general del sistema alemán de gestión ambiental (SGA) está cambiando dentro de la Unión Europea, orientándose cada vez más hacia un sistema de contratación con plazos limitados, lo que genera una fuerte competencia entre organizaciones y empresas. Esto puede tener un impacto negativo en factores de coste importantes, como los salarios de los empleados.

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