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Plaqueta

Las plaquetas o trombocitos ( del griego antiguo θρόμβος ( thrómbos ) ' coágulo ' y κύτος ( kútos ) ' célula ' ) son una parte de la sangre cuya función (junto con los factores ...

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Las plaquetas o trombocitos ( del griego antiguo θρόμβος ( thrómbos ) ' coágulo ' y κύτος ( kútos ) ' célula ' ) son una parte de la sangre cuya función (junto con los factores de coagulación ) es reaccionar al sangrado por lesión de los vasos sanguíneos agrupándose para formar un coágulo de sangre . [ 1 ] Las plaquetas no tienen núcleo celular ; son fragmentos de citoplasma de megacariocitos que residen en la médula ósea o el tejido pulmonar , [ 2 ] y luego entran en la circulación. Las plaquetas se encuentran solo en mamíferos, mientras que en otros vertebrados (por ejemplo, aves , anfibios ), los trombocitos circulan como células mononucleares intactas . [ 3 ] : 3  

Los ligandos , representados por la letra L, indican a las plaquetas (P) que migren hacia la herida (Sitio A). A medida que se acumulan más plaquetas alrededor de la abertura, producen más ligandos para amplificar la respuesta. Las plaquetas se agrupan alrededor de la herida para formar una barrera que impida la salida de sangre del tejido.

Una función principal de las plaquetas es contribuir a la hemostasia : el proceso de detener el sangrado en el sitio donde se ha interrumpido el revestimiento de los vasos ( endotelio ). Las plaquetas se acumulan en el sitio y, a menos que la interrupción sea físicamente demasiado grande, la taponan. Primero, las plaquetas se adhieren a sustancias fuera del endotelio interrumpido: adhesión . Segundo, cambian de forma, activan receptores y secretan mensajeros químicos : activación . Tercero, se conectan entre sí a través de puentes de receptores: agregación . [ 4 ] La formación de este tapón plaquetario (hemostasia primaria) está asociada con la activación de la cascada de coagulación , con la consiguiente deposición y unión de fibrina (hemostasia secundaria). Estos procesos pueden superponerse: el espectro va desde un tapón predominantemente plaquetario, o "coágulo blanco", hasta uno predominantemente fibrina, o "coágulo rojo", o la mezcla más típica. Berridge agrega la retracción y la inhibición plaquetaria como cuarto y quinto pasos, [ 5 ] mientras que otros agregarían un sexto paso, la reparación de la herida . [ 6 ] Las plaquetas participan tanto en las respuestas inmunitarias intravasculares innatas [ 7 ] como adaptativas [ 8 ] .

Además de facilitar el proceso de coagulación, las plaquetas contienen citocinas y factores de crecimiento que pueden promover la cicatrización de heridas y la regeneración de tejidos dañados. [ 9 ] [ 10 ]

Término

El término trombocito (célula del coágulo) comenzó a usarse a principios del siglo XX y a veces se utiliza como sinónimo de plaqueta; pero no de forma generalizada en la literatura científica, excepto como raíz de otros términos relacionados con las plaquetas (por ejemplo, trombocitopenia , que significa plaquetas bajas). [ 3 ] : v3 El término trombocitos es apropiado para las células mononucleares que se encuentran en la sangre de los vertebrados no mamíferos: son el equivalente funcional de las plaquetas, pero circulan como células intactas en lugar de fragmentos citoplasmáticos de megacariocitos de la médula ósea. [ 3 ] : 3

En algunos contextos, la palabra trombo se usa indistintamente con la palabra coágulo , independientemente de su composición (blanco, rojo o mixto). En otros contextos se usa para contrastar un coágulo normal de uno anormal: el trombo surge de la hemostasia fisiológica, la trombosis surge de una cantidad patológica y excesiva de coágulo. [ 11 ] En un tercer contexto se usa para contrastar el resultado del proceso: el trombo es el resultado, la trombosis es el proceso.

Estructura

Estructuralmente, la plaqueta se puede dividir en cuatro zonas, desde la periférica hasta la más interna: [ 12 ]

Forma

Las plaquetas inactivadas circulantes son estructuras discoides biconvexas (en forma de lente), [ 13 ] [ 3 ] : 117–118 2–3  μm en su diámetro mayor. [ 14 ] Las plaquetas activadas tienen proyecciones de membrana celular que cubren su superficie.

En una primera aproximación, la forma puede considerarse similar a la de esferoides achatados , con una relación de semiejes de 2 a 8. [ 15 ] Esta aproximación puede utilizarse para modelar las propiedades hidrodinámicas y ópticas de una población, así como para restaurar los parámetros geométricos de plaquetas individuales medidas mediante citometría de flujo . [ 16 ] Modelos biofísicos más precisos de la morfología de la superficie plaquetaria, que modelan su forma a partir de principios fundamentales, permiten obtener una geometría plaquetaria más realista en estado de reposo y activado. [ 17 ]

Desarrollo

Las plaquetas derivan de células madre multipotentes de la médula ósea.
  • La producción de megacariocitos y plaquetas está regulada por la trombopoyetina , una hormona producida en los riñones y el hígado.
  • Cada megacariocito produce entre 1.000 y 3.000 plaquetas a lo largo de su vida.
  • Un adulto sano produce una media de 10 a 11 plaquetas al día.
  • Las plaquetas de reserva se almacenan en el bazo y se liberan cuando es necesario mediante la contracción esplénica inducida por el sistema nervioso simpático.
Plaquetas extruidas de megacariocitos
  • La vida media de las plaquetas circulantes es de 8 a 9 días. [ 18 ] La vida de las plaquetas individuales está controlada por la vía de regulación apoptótica interna, que tiene un temporizador Bcl-x L. [ 19 ]
  • Las plaquetas viejas son destruidas por fagocitosis en el bazo y el hígado.

Hemostasia

Representación 3D de cuatro plaquetas inactivadas y tres activadas.

La función fundamental de las plaquetas es agruparse para detener el sangrado agudo. Este proceso es complejo, ya que más de 193 proteínas y 301 interacciones están involucradas en la dinámica plaquetaria. [ 4 ] A pesar de la gran superposición, la función plaquetaria se puede modelar en tres pasos:

Adhesión

La formación de trombos en un endotelio intacto se previene mediante óxido nítrico , [ 20 ] prostaciclina , [ 21 ] y CD39 . [ 22 ]

Las células endoteliales se adhieren al colágeno subendotelial mediante el factor de von Willebrand (FvW), que estas mismas células producen. El FvW también se almacena en los cuerpos de Weibel-Palade de las células endoteliales y se secreta de forma constitutiva en la sangre. Las plaquetas almacenan el FvW en sus gránulos alfa.

Cuando se altera la capa endotelial, el colágeno y el VWF anclan las plaquetas al subendotelio. El receptor plaquetario GP1b-IX-V se une al VWF; y el receptor GPVI y la integrina α2β1 se unen al colágeno. [ 23 ]

Activación

Micrografía electrónica de barrido de células sanguíneas. De izquierda a derecha: eritrocito humano , plaqueta activada, leucocito .

Inhibición

Los factores del revestimiento de los vasos sanguíneos impiden la activación plaquetaria. Un revestimiento endotelial intacto inhibe la activación plaquetaria mediante la producción de óxido nítrico , ADPasa endotelial y PGI₂ ( prostaciclina ). La ADPasa endotelial degrada el activador plaquetario ADP . [ 24 ]

Las plaquetas en reposo mantienen un flujo de salida de calcio activo mediante una bomba de calcio activada por AMP cíclico . La concentración intracelular de calcio determina el estado de activación plaquetaria, ya que es el segundo mensajero que impulsa el cambio conformacional y la degranulación de las plaquetas. La prostaciclina endotelial se une a los receptores de prostanoides en la superficie de las plaquetas en reposo. Este evento estimula la proteína Gs acoplada para aumentar la actividad de la adenilato ciclasa e incrementa la producción de AMPc, promoviendo aún más el flujo de salida de calcio y reduciendo la disponibilidad intracelular de calcio para la activación plaquetaria. [ 25 ]

El ADP se une a los receptores purinérgicos en la superficie plaquetaria. Dado que el receptor purinérgico trombocítico P2Y12 está acoplado a las proteínas Gi , el ADP reduce la actividad de la adenilato ciclasa plaquetaria y la producción de AMPc, lo que provoca la acumulación de calcio dentro de la plaqueta al inactivar la bomba de eflujo de calcio mediada por AMPc. El otro receptor de ADP, P2Y1, se acopla a Gq, que activa la fosfolipasa C-beta 2 ( PLCB2 ), lo que resulta en la generación de inositol 1,4,5-trifosfato (IP3) y la liberación intracelular de más calcio. Esto, en conjunto, induce la activación plaquetaria. La ADPasa endotelial degrada el ADP y evita que esto ocurra. El clopidogrel y otros medicamentos antiplaquetarios relacionados también actúan como antagonistas del receptor purinérgico P2Y12 . [ 26 ] Los datos sugieren que el ADP activa la vía PI3K/Akt durante una primera ola de agregación, lo que conduce a la generación de trombina y la activación de PAR-1 , que provoca una segunda ola de agregación. [ 27 ]

Disparador (inducción)

La activación plaquetaria comienza segundos después de que se produce la adhesión. Se desencadena cuando el colágeno del subendotelio se une a sus receptores ( receptor GPVI e integrina α2β1) en la plaqueta. El GPVI se asocia con la cadena gamma del receptor Fc y conduce, a través de la activación de una cascada de tirosina quinasa, finalmente a la activación de PLC-gamma2 ( PLCG2 ) y a una mayor liberación de calcio. [ 28 ]

El factor tisular también se une al factor VII en la sangre, lo que inicia la cascada de coagulación extrínseca para aumentar la producción de trombina . La trombina es un potente activador plaquetario que actúa a través de Gq y G12. Estos son receptores acoplados a proteínas G que activan vías de señalización mediadas por calcio dentro de la plaqueta, superando el eflujo basal de calcio. Familias de tres proteínas G (Gq, Gi, G12) operan conjuntamente para la activación completa. La trombina también promueve el refuerzo secundario de fibrina del tapón plaquetario . La activación plaquetaria, a su vez, desgranula y libera el factor V y el fibrinógeno , potenciando la cascada de coagulación. La oclusión plaquetaria y la coagulación ocurren simultáneamente, induciendo cada una a la otra la formación del trombo final reticulado por fibrina. [ 29 ] [ 30 ]

Componentes (consecuencias)

Activación de GPIIb/IIIa

La señalización GPVI mediada por colágeno aumenta la producción plaquetaria de tromboxano A2 (TXA2) y disminuye la producción de prostaciclina . Esto ocurre al alterar el flujo metabólico de la vía de síntesis de eicosanoides plaquetarios , que involucra las enzimas fosfolipasa A2 , ciclooxigenasa 1 y tromboxano-A sintasa . Las plaquetas secretan tromboxano A2, que actúa sobre los receptores de tromboxano propios de la plaqueta en su superficie (de ahí el llamado mecanismo "de afuera hacia adentro") y sobre los de otras plaquetas. Estos receptores desencadenan la señalización intraplaquetaria, que convierte los receptores GPIIb/IIIa a su forma activa para iniciar la agregación . [ 4 ]

secreción de gránulos
Diagrama de la estructura de una plaqueta que muestra los gránulos.

Las plaquetas contienen gránulos densos , gránulos lambda y gránulos alfa . Las plaquetas activadas secretan el contenido de estos gránulos a través de sus sistemas canaliculares hacia el exterior. Las plaquetas unidas y activadas se desgranulan para liberar agentes quimiotácticos plaquetarios que atraen más plaquetas al sitio de la lesión endotelial. Características de los gránulos:

Cambio morfológico

Como lo demuestran la citometría de flujo y la microscopía electrónica , el signo más sensible de activación, cuando se exponen a plaquetas usando ADP, son los cambios morfológicos. [ 31 ] La hiperpolarización mitocondrial es un evento clave en el inicio de los cambios morfológicos. [ 32 ] La concentración de calcio intraplaquetario aumenta, estimulando la interacción entre el complejo microtúbulo/filamento de actina. Los cambios continuos en la forma desde la plaqueta no activada hasta la plaqueta completamente activada se ven mejor mediante microscopía electrónica de barrido . Los tres pasos a lo largo de esta ruta se denominan dendrítico temprano , propagación temprana y propagación . La superficie de la plaqueta no activada se parece a la superficie del cerebro: una apariencia arrugada por numerosos pliegues superficiales que aumentan el área de la superficie; dendrítico temprano , un pulpo con múltiples brazos y piernas; propagación temprana , un huevo crudo friéndose en una sartén, la "yema" es el cuerpo central; y la propagación , un huevo frito cocido con un cuerpo central más denso.

Estos cambios se producen por la interacción del complejo microtúbulo/actina con la membrana plaquetaria y el sistema canalicular abierto (SCA), que es una extensión e invaginación de dicha membrana. Este complejo discurre justo debajo de estas membranas y actúa como motor químico, extrayendo el CAC invaginado del interior de la plaqueta, como si se diera la vuelta a los bolsillos de un pantalón, creando así las dendritas. Este proceso es similar al mecanismo de contracción de una célula muscular . [ 33 ] De este modo, todo el CAC se vuelve indistinguible de la membrana plaquetaria inicial al formar la estructura en forma de "huevo frito". Este drástico aumento de la superficie se produce sin estiramiento ni adición de fosfolípidos a la membrana plaquetaria. [ 34 ]

Interacciones entre plaquetas y factores de coagulación: facilitación de la coagulación

La activación plaquetaria provoca que la superficie de su membrana adquiera carga negativa. Una de las vías de señalización activa la scramblasa , que desplaza los fosfolípidos con carga negativa desde la superficie interna a la externa de la membrana plaquetaria. Estos fosfolípidos se unen a los complejos de tenasa y protrombinasa , dos de los puntos de interacción entre las plaquetas y la cascada de coagulación. Los iones de calcio son esenciales para la unión de estos factores de coagulación.

Además de interactuar con vWF y fibrina, las plaquetas interactúan con trombina, factores X, Va, VIIa, XI, IX y protrombina para completar la formación a través de la cascada de coagulación. [ 35 ] [ 36 ] Las plaquetas humanas no expresan factor tisular . [ 35 ] Las plaquetas de rata sí expresan la proteína del factor tisular y portan tanto el pre-ARNm del factor tisular como el ARNm maduro. [ 37 ]

Agregación

Agrupaciones de plaquetas en un frotis de sangre.

La agregación plaquetaria comienza minutos después de la activación y ocurre como resultado de la activación del receptor GPIIb/IIIa , lo que permite que estos receptores se unan al vWF o al fibrinógeno . [ 4 ] Cada plaqueta tiene alrededor de 60 000 de estos receptores. [ 38 ] Cuando uno o más de al menos nueve receptores diferentes de la superficie plaquetaria se activan durante la activación, las vías de señalización intraplaquetarias hacen que los receptores GpIIb/IIIa existentes cambien de forma —de curvados a rectos— y así se vuelven capaces de unirse. [ 4 ]

Dado que el fibrinógeno es una proteína con forma de varilla y nódulos en ambos extremos capaces de unirse a GPIIb/IIIa, las plaquetas activadas con GPIIb/IIIa expuesta pueden unirse al fibrinógeno para agregarse. GPIIb/IIIa también puede anclar las plaquetas al vWF subendotelial para una mayor estabilización estructural.

Clásicamente se pensaba que este era el único mecanismo involucrado en la agregación, pero se han identificado otros tres mecanismos que pueden iniciarla, dependiendo de la velocidad del flujo sanguíneo (es decir, el rango de cizallamiento). [ 39 ]

Función inmunitaria

Las plaquetas desempeñan un papel fundamental en la inmunidad innata , iniciando y participando en múltiples procesos inflamatorios, uniéndose directamente a los patógenos e incluso destruyéndolos. Los datos clínicos muestran que muchos pacientes con infecciones bacterianas o virales graves presentan trombocitopenia , lo que reduce su contribución a la inflamación. Los agregados plaquetario-leucocitarios (APL) que se encuentran en la circulación son típicos en la sepsis o la enfermedad inflamatoria intestinal , lo que demuestra la conexión entre las plaquetas y las células inmunitarias. [ 40 ]

La membrana celular de las plaquetas posee receptores para el colágeno. Tras la rotura de la pared del vaso sanguíneo, las plaquetas quedan expuestas y se adhieren al colágeno del tejido circundante.

Inmunotrombosis

Como la hemostasia es una función básica de los trombocitos en los mamíferos, también tiene utilidad en el posible confinamiento de infecciones. [ 7 ] En caso de lesión, las plaquetas, junto con la cascada de coagulación, proporcionan la primera línea de defensa mediante la formación de un coágulo sanguíneo. La hemostasia y la defensa del huésped se entrelazaron así en la evolución. Por ejemplo, en el cangrejo herradura del Atlántico (con una antigüedad estimada de más de 400  millones de años), el único tipo de célula sanguínea, el amebocitos , facilita tanto la función hemostática como las funciones inmunitarias, incluyendo la encapsulación, la fagocitosis de patógenos y la exocitosis de gránulos intracelulares que contienen moléculas de defensa bactericida . La coagulación sanguínea apoya la función inmunitaria al atrapar las bacterias. [ 41 ]

La trombosis (coagulación sanguínea en vasos sanguíneos intactos) se considera generalmente una respuesta inmune patológica, que conduce a la obturación de la luz del vaso sanguíneo y al consiguiente daño tisular hipóxico. Sin embargo, en algunos casos, la trombosis dirigida (o inmunotrombosis) puede controlar localmente la propagación de una infección. La trombosis se dirige en concordancia con las plaquetas, los neutrófilos y los monocitos . El proceso se inicia ya sea por células inmunes mediante la activación de sus receptores de reconocimiento de patrones (PRR), o por la unión plaqueta-bacteria. Las plaquetas pueden unirse a las bacterias ya sea directamente a través de los PRR trombocíticos [ 40 ] y las proteínas de la superficie bacteriana, o a través de proteínas plasmáticas que se unen tanto a las plaquetas como a las bacterias. [ 42 ] Los monocitos responden a los patrones moleculares asociados a patógenos bacterianos (PAMP) o a los patrones moleculares asociados a daño (DAMP) activando la vía extrínseca de la coagulación. Los neutrófilos facilitan la coagulación sanguínea mediante NETosis , mientras que las plaquetas facilitan la NETosis de los neutrófilos. Las NET se unen al factor tisular, fijando los centros de coagulación al lugar de la infección. También activan la vía intrínseca de la coagulación al proporcionar una superficie con carga negativa para el factor XII. Otras secreciones de los neutrófilos, como las enzimas proteolíticas que escinden los inhibidores de la coagulación, también refuerzan el proceso. [ 7 ]

En caso de desequilibrio en la regulación de la inmunotrombosis, este proceso puede volverse anómalo. Se sospecha que los defectos regulatorios en la inmunotrombosis son un factor importante en la trombosis patológica en formas como la coagulación intravascular diseminada (CID) o la trombosis venosa profunda . La CID en la sepsis es un ejemplo claro tanto del proceso de coagulación desregulado como de una respuesta inflamatoria sistémica excesiva. Esto da como resultado una multitud de microtrombos. Estos son similares en composición a los trombos producidos en la inmunotrombosis nativa: están formados por fibrina, plaquetas, neutrófilos y NETs. [ 7 ]

Inflamación

Las plaquetas se despliegan rápidamente a los sitios de lesión o infección. Allí, se cree que modulan los procesos inflamatorios mediante interacciones con leucocitos y la secreción de citocinas , quimiocinas y otros mediadores inflamatorios. [ 43 ] [ 44 ] [ 45 ] [ 46 ] [ 47 ] Las plaquetas también secretan factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF).

Las plaquetas modulan los neutrófilos mediante la formación de agregados plaquetario-leucocitarios (APL). Estas formaciones inducen una mayor producción del receptor del complemento αmβ2 ( Mac-1 ), una integrina, en los neutrófilos. La interacción con los APL también induce la degranulación y un aumento de la fagocitosis en los neutrófilos.

Las plaquetas son la principal fuente de CD40L soluble (CD154), que induce la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS) y aumenta la expresión de moléculas de adhesión (como E-selectina , ICAM-1 y VCAM-1 ) en los neutrófilos. El CD40L también activa los macrófagos y la respuesta citotóxica en los linfocitos T y B. [ 40 ]

Las plaquetas de mamíferos, al carecer de núcleo, pueden desplazarse de forma autónoma. [ 48 ] Las plaquetas son fagocitadoras activas que se adhieren a las paredes de los vasos sanguíneos y reorganizan el trombo. Son capaces de reconocer y adherirse a diversas superficies, incluidas las bacterias, y pueden envolverlas en su sistema canalicular abierto (OCP), lo que ha llevado a proponer denominar este proceso como covercitosis (OCS) en lugar de fagocitosis, dado que el OCS es simplemente una invaginación de la membrana plasmática externa. Estos agregados de plaquetas y bacterias proporcionan una plataforma de interacción para los neutrófilos, que destruyen las bacterias mediante NET y fagocitosis.

Las plaquetas también participan en enfermedades inflamatorias crónicas, como la sinovitis o la artritis reumatoide . [ 49 ] Las plaquetas se activan mediante el receptor de colágeno glicoproteína IV (GPVI). Las microvesículas plaquetarias proinflamatorias desencadenan la secreción constante de citocinas por parte de los sinoviocitos similares a fibroblastos vecinos , principalmente IL-6 e IL-8 . El daño inflamatorio a la matriz extracelular circundante expone continuamente más colágeno, que se une a los receptores de las plaquetas y mantiene la producción de microvesículas.

Inmunidad adaptativa

Las plaquetas activadas pueden participar en la inmunidad adaptativa , interactuando con anticuerpos . Pueden unirse específicamente a la IgG a través del FcγRIIA , un receptor para el fragmento constante (Fc) de la IgG. Cuando se activan y se unen a bacterias opsonizadas por IgG , las plaquetas liberan especies reactivas de oxígeno (ROS), péptidos antimicrobianos, defensinas , quinocidinas y proteasas , eliminando directamente las bacterias. [ 50 ] Las plaquetas también secretan mediadores proinflamatorios y procoagulantes como los polifosfatos inorgánicos o el factor plaquetario 4 (PF4), conectando las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas. [ 50 ] [ 51 ]

Medición y pruebas

Medición

La concentración de plaquetas en la sangre (es decir, el recuento de plaquetas) se puede medir manualmente con un hemocitómetro o colocando la sangre en un analizador automático de plaquetas que utiliza el recuento de partículas, como un contador Coulter o métodos ópticos. [ 52 ] La mayoría de los métodos de análisis de sangre comunes incluyen el recuento de plaquetas en sus mediciones, que generalmente se informa como PLT . [ 53 ]

Las concentraciones de plaquetas varían entre individuos y a lo largo del tiempo, con un promedio poblacional de entre 250 000 y 260 000 células por mm³ ( equivalente a por microlitro), pero el rango normal típico aceptado en laboratorio es de entre 150 000 y 400 000 células por mm³ o 150 –400 000 millones por litro. [ 53 ] [ 52 ]

Por ejemplo, en la densitometría óptica se observa una primera y una segunda oleada de agregación plaquetaria, en este caso para una agregación iniciada por ADP .

En un frotis de sangre teñido , las plaquetas aparecen como manchas de color púrpura oscuro, aproximadamente el 20 % del diámetro de los glóbulos rojos. El frotis revela su tamaño, forma, cantidad y aglomeración . Un adulto sano suele tener entre 10 y 20 veces más glóbulos rojos que plaquetas.

Tiempo de sangrado

El tiempo de sangrado fue desarrollado por Duke en 1910 como una prueba de la función plaquetaria. [ 54 ] La prueba de Duke medía el tiempo que tardaba en detenerse el sangrado de una herida estandarizada en el lóbulo de la oreja que se secaba cada 30 segundos, considerando normal un tiempo inferior a 3 minutos. [ 55 ] El tiempo de sangrado tiene baja sensibilidad y especificidad para los trastornos plaquetarios leves a moderados y ya no se recomienda para la detección. [ 56 ]

agregometría de electrodos múltiples

En la agregometría de electrodos múltiples , se mezcla sangre total anticoagulada con solución salina y un agonista plaquetario en una cubeta desechable con dos pares de electrodos. El aumento de la impedancia entre los electrodos a medida que las plaquetas se agregan sobre ellos se mide y se visualiza como una curva. [ 57 ] [ 58 ]

agregometría de transmisión de luz

En la agregometría por transmisión de luz (LTA), el plasma rico en plaquetas se coloca entre una fuente de luz y una fotocélula . El plasma no agregado permite el paso de relativamente poca luz. Tras añadir un agonista, las plaquetas se agregan, aumentando la transmisión de luz, que es detectada por una fotocélula. [ 59 ]

agregometría de impedancia de sangre total

La agregometría de impedancia de sangre total (WBA) mide el cambio en la impedancia eléctrica entre dos electrodos cuando se induce la agregación plaquetaria mediante un agonista. La lumiagregometría de sangre total puede aumentar la sensibilidad de la prueba a la alteración de la secreción de gránulos plaquetarios. [ 60 ]

PFA-100

El PFA-100 (Platelet Function Assay — 100) es un sistema para analizar la función plaquetaria en el que se aspira sangre entera citratada a través de un cartucho desechable que contiene una abertura dentro de una membrana recubierta con colágeno y epinefrina o colágeno y ADP. Estos agonistas inducen la adhesión, activación y agregación plaquetaria, lo que lleva a la oclusión rápida de la abertura y al cese del flujo sanguíneo, denominado tiempo de cierre (TC). Un TC elevado con EPI y colágeno puede indicar defectos intrínsecos como la enfermedad de von Willebrand , uremia o inhibidores plaquetarios circulantes. Se utiliza una prueba de seguimiento con colágeno y ADP para indicar si el TC anormal con colágeno y EPI fue causado por los efectos del ácido acetilsulfosalicílico (aspirina) o medicamentos que contienen inhibidores. [ 61 ] El PFA-100 es altamente sensible a la enfermedad de von Willebrand, pero solo moderadamente sensible a los defectos en la función plaquetaria. [ 62 ]

Importancia clínica

Las hemorragias espontáneas y excesivas pueden ocurrir debido a trastornos plaquetarios. Estas hemorragias pueden ser causadas por un número deficiente de plaquetas, plaquetas disfuncionales o densidades plaquetarias superiores a 1  millón/microlitro. (El número excesivo crea una deficiencia relativa del factor de von Willebrand debido a su secuestro). [ 63 ] [ 64 ]

El sangrado debido a un trastorno plaquetario o un trastorno del factor de coagulación se puede distinguir por las características y la ubicación del sangrado. [ 3 ] : 815, Tabla 39-4 El sangrado plaquetario implica sangrado de un corte que es rápido y excesivo, pero que se puede controlar con presión; sangrado espontáneo en la piel que causa una mancha violácea llamada por su tamaño: petequias , púrpura , equimosis ; sangrado en las membranas mucosas que causa sangrado de encías, sangrado nasal y sangrado gastrointestinal; menorragia; y sangrado intrarretiniano e intracraneal.

Un número excesivo de plaquetas, o bien plaquetas normales que reaccionan a paredes vasculares anormales, pueden provocar trombosis venosa y arterial . Los síntomas dependen del lugar de la trombosis.

Trastornos

Los trastornos plaquetarios pueden ocurrir debido a que hay una cantidad insuficiente de plaquetas, un exceso de plaquetas o que las plaquetas no funcionan correctamente. [ 3 ] : vii

La baja concentración de plaquetas se denomina trombocitopenia y se debe a una disminución en la producción, un aumento en la destrucción de plaquetas o a que estas se encuentren secuestradas en otra parte del cuerpo. La elevada concentración de plaquetas se denomina trombocitosis y puede ser congénita , reactiva (a las citocinas ) o debida a una producción desregulada: una de las neoplasias mieloproliferativas u otras neoplasias mieloides .

Las plaquetas normales pueden responder a una anomalía en la pared del vaso en lugar de a una hemorragia, lo que resulta en una adhesión/activación plaquetaria inapropiada y trombosis : la formación de un coágulo dentro de un vaso intacto. Este tipo de trombosis surge por mecanismos diferentes a los de un coágulo normal: extensión de la fibrina de la trombosis venosa ; extensión de una placa arterial inestable o rota, causando trombosis arterial ; y trombosis microcirculatoria. Un trombo arterial puede obstruir parcialmente el flujo sanguíneo, causando isquemia distal , o puede obstruirlo completamente, causando muerte del tejido distal . [ 3 ] : vii

Trombocitopenia

Alteración de la función plaquetaria

Trombocitosis y trombocitemia

Farmacología

Medicamentos antiinflamatorios

Algunos fármacos utilizados para tratar la inflamación tienen el efecto secundario no deseado de suprimir la función plaquetaria normal. Estos son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La aspirina altera irreversiblemente la función plaquetaria al inhibir la ciclooxigenasa -1 (COX1) y, por lo tanto, la hemostasia normal. Las plaquetas resultantes no pueden producir nueva ciclooxigenasa porque carecen de ADN. La función plaquetaria normal no se recupera hasta que se suspende el uso de aspirina y se reemplazan suficientes plaquetas afectadas por plaquetas nuevas, lo que puede tardar más de una semana. El ibuprofeno , otro AINE , no tiene un efecto tan prolongado, ya que la función plaquetaria generalmente se recupera en 24 horas [ 73 ] , y tomar ibuprofeno antes de la aspirina previene los efectos irreversibles de esta última [ 74 ] .

Fármacos que suprimen la función plaquetaria

Estos fármacos se utilizan para prevenir la formación de trombos.

Agentes orales

Agentes intravenosos

Fármacos que estimulan la producción de plaquetas

Terapias

Transfusión

Indicaciones

La transfusión de plaquetas se utiliza con mayor frecuencia para corregir recuentos plaquetarios inusualmente bajos, ya sea para prevenir hemorragias espontáneas (típicamente con recuentos inferiores a 10 mil millones/L) o en previsión de procedimientos médicos que necesariamente implican algún sangrado. Por ejemplo, en pacientes sometidos a cirugía , un nivel inferior a 50 mil millones/L se asocia con sangrado quirúrgico anormal, y se evitan los procedimientos de anestesia regional como la epidural para niveles inferiores a 80 mil millones/L. [ 75 ] Las plaquetas también pueden transfundirse cuando el recuento plaquetario es normal pero las plaquetas son disfuncionales, como cuando una persona está tomando aspirina o clopidogrel . [ 76 ] Finalmente, las plaquetas pueden transfundirse como parte de un protocolo de transfusión masiva , en el que los tres componentes sanguíneos principales (glóbulos rojos, plasma y plaquetas) se transfunden para tratar hemorragias graves . La transfusión de plaquetas está contraindicada en la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), ya que alimenta la coagulopatía . La transfusión de plaquetas es generalmente ineficaz y, por lo tanto, está contraindicada para la profilaxis de la trombocitopenia inmune (PTI), ya que las plaquetas transfundidas se eliminan inmediatamente; sin embargo, está indicada para tratar hemorragias. [ 77 ]

Recopilación

Concentrado de plaquetas

Las plaquetas se aíslan de unidades de sangre total recolectadas y se combinan para obtener una dosis terapéutica, o bien se recolectan mediante aféresis plaquetaria : se extrae sangre del donante, se hace pasar por un dispositivo que separa las plaquetas y el resto se devuelve al donante en un circuito cerrado. El estándar de la industria exige que las plaquetas se analicen para detectar bacterias antes de la transfusión, con el fin de evitar reacciones sépticas, que pueden ser fatales. Recientemente, las Normas de la Industria de la AABB para Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión (5.1.5.1) han permitido el uso de tecnología de reducción de patógenos como alternativa a las pruebas de detección bacteriana en plaquetas. [ 78 ]

Las plaquetas de sangre total agrupadas, a veces llamadas plaquetas "aleatorias", se separan mediante uno de dos métodos. [ 79 ] En EE. UU., una unidad de sangre total se coloca en una centrífuga grande en lo que se conoce como "centrifugación suave". Con estos ajustes, las plaquetas permanecen suspendidas en el plasma. El plasma rico en plaquetas (PRP) se extrae de los glóbulos rojos y luego se centrifuga a mayor velocidad para extraer las plaquetas del plasma. En otras regiones del mundo, la unidad de sangre total se centrifuga con ajustes que hacen que las plaquetas queden suspendidas en la capa de leucocitos , que incluye las plaquetas y los glóbulos blancos. La capa de leucocitos se aísla en una bolsa estéril, se suspende en una pequeña cantidad de glóbulos rojos y plasma, y ​​luego se centrifuga nuevamente para separar las plaquetas y el plasma de los glóbulos rojos y blancos. Independientemente del método de preparación inicial, se pueden combinar varias donaciones en un solo recipiente utilizando un dispositivo de conexión estéril para fabricar un solo producto con la dosis terapéutica deseada.

Las plaquetas por aféresis se recolectan utilizando un dispositivo mecánico que extrae sangre del donante y la centrifuga para separar las plaquetas y otros componentes que se van a recolectar. La sangre restante se devuelve al donante. La ventaja de este método es que una sola donación proporciona al menos una dosis terapéutica, a diferencia de las múltiples donaciones de plaquetas de sangre completa. Esto significa que un receptor está expuesto a menos donantes y tiene menor riesgo de enfermedades transmitidas por transfusión y otras complicaciones. A veces, una persona, como un paciente con cáncer que requiere transfusiones rutinarias de plaquetas, recibe donaciones repetidas de un donante específico para minimizar el riesgo. La reducción de patógenos en las plaquetas utilizando, por ejemplo, tratamientos con riboflavina y luz UV puede reducir la carga infecciosa de patógenos contenidos en los productos sanguíneos donados. [ 80 ] [ 81 ] Se ha desarrollado otro proceso de tratamiento fotoquímico que utiliza amotosaleno y luz UVA para la inactivación de virus, bacterias, parásitos y leucocitos. [ 82 ] Además, las plaquetas de aféresis tienden a contener menos glóbulos rojos contaminantes porque el método de recolección es más eficiente que la centrifugación de "giro suave".

Almacenamiento

Las plaquetas recolectadas mediante cualquiera de los dos métodos tienen una vida útil típica de cinco días. Esto provoca escasez de suministro, ya que el análisis de las donaciones suele requerir hasta un día completo. No se han desarrollado soluciones conservantes eficaces para las plaquetas.

Las plaquetas se almacenan bajo agitación constante a 20–24 °C (68–75 °F) . No se pueden refrigerar, ya que esto provoca que las plaquetas cambien de forma y pierdan su función. El almacenamiento a temperatura ambiente crea un entorno propicio para la proliferación de bacterias y la consiguiente bacteriemia . En Estados Unidos, se exige que los productos se analicen para detectar la presencia de contaminación bacteriana antes de la transfusión. [ 83 ]  

Plaquetas recolectadas mediante aféresis en un centro de donación de la Cruz Roja Americana.

plaquetas criopreservadas

Las plaquetas criopreservadas son componentes plaquetarios congelados para su almacenamiento a largo plazo, generalmente utilizando dimetilsulfóxido como crioprotector. Se han investigado como una alternativa a las plaquetas convencionales almacenadas en líquido, que tienen una vida útil corta de aproximadamente 5 a 7 días, lo que limita su disponibilidad y contribuye al desperdicio. [ 84 ] La mayor vida útil de las plaquetas criopreservadas puede ser útil en entornos donde mantener un inventario de plaquetas almacenadas en líquido es difícil, incluidos hospitales pequeños, rurales, militares o con recursos limitados. El ensayo clínico aleatorizado CLIP-II encontró que las plaquetas criopreservadas no cumplieron el criterio de no inferioridad en comparación con las plaquetas almacenadas en líquido para el control de hemorragias en cirugía cardíaca, aunque no se observó un aumento en los eventos adversos preespecificados. [ 85 ] Una evaluación económica basada en ensayos junto con CLIP-II encontró que las plaquetas criopreservadas eran más costosas y menos efectivas que las plaquetas almacenadas en líquido para tratar hemorragias activas en pacientes sometidos a cirugía cardíaca en hospitales metropolitanos australianos. [ 86 ]

Entrega

Las plaquetas no necesitan pertenecer al mismo grupo sanguíneo ABO que el receptor ni someterse a pruebas de compatibilidad cruzada para garantizar la compatibilidad inmunológica entre donante y receptor, a menos que contengan una cantidad significativa de glóbulos rojos. La presencia de glóbulos rojos confiere al producto un color rojo anaranjado y suele asociarse a las plaquetas de sangre total. En algunos centros se puede determinar el grupo sanguíneo de las plaquetas, pero esto no es fundamental.

Antes de administrar las plaquetas al receptor, estas pueden ser irradiadas para prevenir la enfermedad de injerto contra huésped asociada a la transfusión, o bien pueden ser lavadas para eliminar el plasma.

El cambio en el recuento de plaquetas del receptor después de la transfusión se denomina "incremento" y se calcula restando el recuento de plaquetas previo a la transfusión del recuento posterior a la transfusión. Muchos factores afectan el incremento, como el tamaño corporal, la cantidad de plaquetas transfundidas y las características clínicas que pueden causar la destrucción prematura de las plaquetas transfundidas. Cuando los receptores no presentan un incremento adecuado después de la transfusión, esto se denomina refractariedad a la transfusión de plaquetas .

Las plaquetas, ya sean obtenidas por aféresis o de donantes aleatorios, pueden procesarse mediante un proceso de reducción de volumen. En este proceso, las plaquetas se centrifugan y se elimina el plasma, dejando de 10 a 100 ml de concentrado de plaquetas. Estas plaquetas con volumen reducido se transfunden normalmente solo a pacientes neonatales y pediátricos cuando un gran volumen de plasma podría sobrecargar el pequeño sistema circulatorio del niño. El menor volumen de plasma también reduce las posibilidades de una reacción transfusional adversa a las proteínas plasmáticas. [ 87 ] Las plaquetas con volumen reducido tienen una vida útil de cuatro horas. [ 88 ]

Reparación de heridas

El coágulo sanguíneo es solo una solución temporal para detener la hemorragia; se necesita la reparación del tejido. Las pequeñas interrupciones en el endotelio se manejan mediante mecanismos fisiológicos; las interrupciones mayores, por un cirujano traumatólogo. [ 89 ] La fibrina se disuelve lentamente por la enzima fibrinolítica, la plasmina , y las plaquetas se eliminan por fagocitosis . [ 90 ]

Las plaquetas liberan factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), un potente agente quimiotáctico ; y TGF beta , que estimula la deposición de matriz extracelular ; factor de crecimiento de fibroblastos , factor de crecimiento similar a la insulina 1 , factor de crecimiento epidérmico derivado de plaquetas y factor de crecimiento endotelial vascular . La aplicación local de estos factores en concentraciones elevadas mediante plasma rico en plaquetas (PRP) se utiliza como coadyuvante en la cicatrización de heridas. [ 91 ]

No mamíferos

En lugar de plaquetas, los vertebrados no mamíferos poseen trombocitos nucleados, cuya morfología se asemeja a la de los linfocitos B. Estos se agregan en respuesta a la trombina, pero no al ADP, la serotonina ni la adrenalina, como sí lo hacen las plaquetas. [ 92 ] [ 93 ]

Historia

  • George Gulliver dibujó en 1841 imágenes de plaquetas [ 94 ] utilizando el microscopio de doble lente (compuesto) inventado en 1830 por Joseph Jackson Lister . [ 95 ] Este microscopio mejoró la resolución lo suficiente como para hacer posible ver plaquetas por primera vez.
  • William Addison dibujó en 1842 imágenes de un coágulo de plaquetas y fibrina. [ 96 ]
  • Lionel Beale fue el primero en publicar en 1864 un dibujo que mostraba plaquetas. [ 97 ]
  • En 1865, Max Schultze describió lo que llamó "esférulas", las cuales, según observó, eran mucho más pequeñas que los glóbulos rojos, ocasionalmente se agrupaban y a veces se encontraban en acumulaciones de material de fibrina. [ 98 ]
  • Giulio Bizzozero estudió microscópicamente la sangre de los anfibios in vivo en 1882. Denominó a las esférulas de Schultze (en italiano) piastrinas : pequeñas placas. [ 99 ] [ 100 ] Bizzozero posiblemente propuso el nombre Blutplattchen. [ 101 ]
  • William Osler observó las plaquetas y, en conferencias publicadas en 1886, las llamó un tercer corpúsculo y una placa sanguínea ; y las describió como "un disco protoplásmico incoloro". [ 102 ]
  • James Wright examinó frotis de sangre utilizando la tinción que lleva su nombre y empleó el término placas en su publicación de 1906, [ 103 ] cambiando a plaquetas en su publicación de 1910. [ 104 ]

Véase también

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