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Articulo de referencia

Toracocentesis

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La toracocentesis ( del griego θώραξ ( thōrax , GEN thōrakos) ' pecho , tórax ' y κέντησις ( kentēsis) ' punción , punción ' ) , punción pleural , toracostomía con aguja o descompresión con aguja ( término de uso frecuente ) , es un procedimiento médico invasivo para extraer líquido o aire del espacio pleural con fines diagnósticos o terapéuticos. Se introduce cuidadosamente una cánula , o aguja hueca, en el tórax, generalmente después de la administración de anestesia local . El procedimiento fue realizado por primera vez por Morrill Wyman en 1850 y luego descrito por Henry Ingersoll Bowditch en 1852. [ 1 ]  

La ubicación recomendada varía según la fuente. Algunas fuentes recomiendan la línea medioaxilar , en el octavo, noveno o décimo espacio intercostal . [ 2 ] Siempre que sea posible, el procedimiento debe realizarse bajo guía ecográfica, lo que ha demostrado reducir las complicaciones. [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]

Indicaciones

Se está realizando una toracostomía con aguja de emergencia prehospitalaria a una niña afgana tras sufrir una herida por fragmentación a causa de una explosión ocurrida fuera de su casa.
Instrumentos para toracocentesis y biopsia con aguja de la pleura [ 6 ]

Este procedimiento está indicado cuando se acumula líquido inexplicablemente en la cavidad torácica, fuera del pulmón. En más del 90 % de los casos, el análisis del líquido pleural proporciona información clínicamente útil. Si la cantidad de líquido es abundante, este procedimiento también puede utilizarse con fines terapéuticos para eliminarlo y mejorar el bienestar del paciente y la función pulmonar.

Las causas más comunes de derrames pleurales son el cáncer , la insuficiencia cardíaca congestiva , la neumonía y la cirugía reciente . En países donde la tuberculosis es frecuente, también es una causa común de derrames pleurales.

Cuando el estado cardiopulmonar se ve comprometido (es decir, cuando el líquido o el aire tienen repercusiones en la función del corazón y los pulmones), debido a la presencia de aire ( neumotórax significativo ), líquido ( líquido pleural ) o sangre ( hemotórax ) fuera del pulmón, este procedimiento suele sustituirse por una toracostomía con tubo , que consiste en la colocación de un tubo grande en el espacio pleural.

Contraindicaciones

Un paciente poco cooperativo o un trastorno de la coagulación que no se puede corregir son contraindicaciones relativas. [ 7 ] Generalmente no se indica la medición rutinaria de los perfiles de coagulación; sin embargo, cuando la realiza un operador experimentado, "las complicaciones hemorrágicas son poco frecuentes después de la toracocentesis guiada por ultrasonido, y es improbable que intentar corregir un INR o un nivel de plaquetas anormal antes del procedimiento aporte algún beneficio". [ 8 ]

Las contraindicaciones relativas incluyen casos en los que el sitio de inserción presenta enfisema bulloso conocido , el uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP, véase ventilación mecánica ) y un solo pulmón funcional (debido a una reserva disminuida). La opinión tradicional de los expertos sugiere que la aspiración no debe exceder 1  L para evitar el posible desarrollo de edema pulmonar, pero esta recomendación es incierta, ya que el volumen extraído no se correlaciona bien con esta complicación. [ 5 ]

Complicaciones

Las principales complicaciones son neumotórax (3-30%), hemoneumotórax , hemorragia , hipotensión (presión arterial baja debido a una respuesta vasovagal) y edema pulmonar por reexpansión .

Las complicaciones menores incluyen una punción seca (sin retorno de líquido), hematoma o seroma subcutáneo , ansiedad, disnea y tos (después de extraer un gran volumen de líquido).

El uso de ultrasonido para guiar la aguja puede minimizar la tasa de complicaciones. [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]

Imágenes de seguimiento

Si bien tradicionalmente se ha realizado una radiografía de tórax para evaluar la presencia de neumotórax después del procedimiento, es posible que ya no sea necesario hacerlo en personas asintomáticas y no ventiladas, dado el uso generalizado de la ecografía para guiar este procedimiento. [ 9 ]

Interpretación del análisis del líquido pleural

Existen diversas herramientas de diagnóstico para determinar la etiología del derrame pleural.

Trasudado versus exudado

En primer lugar, el líquido es transudado o exudado .

Se define un exudado como una relación de proteínas totales en el líquido pleural con respecto al suero superior a 0,5, una relación de LDH en el líquido pleural con respecto al suero superior a 0,6 y una LDH absoluta en el líquido pleural superior a 200 UI o superior a 2/3 del valor normal.

Un exudado se define como el líquido pleural que se filtra desde el sistema circulatorio hacia las lesiones o áreas de inflamación. Su composición varía, pero generalmente incluye agua y los solutos disueltos del líquido circulatorio principal, como la sangre. En el caso de la sangre, contendrá algunas o todas las proteínas plasmáticas, glóbulos blancos, plaquetas y (en caso de daño vascular local) glóbulos rojos.

Exudado

Transudado

Amilasa

Un nivel elevado de amilasa (el doble del nivel sérico o un valor absoluto superior a 160 unidades Somogy) en el líquido pleural es indicativo de pancreatitis aguda o crónica , pseudoquiste pancreático disecado o roto en el espacio pleural, cáncer o rotura esofágica.

Glucosa

Se considera que la glucosa es baja si el valor del líquido pleural es inferior al 50% del valor sérico normal. El diagnóstico diferencial para esto es:

pH

El pH normal del líquido pleural es de aproximadamente 7,60. Un pH del líquido pleural inferior a 7,30 con un pH normal de la sangre arterial tiene el mismo diagnóstico diferencial que la hipoglucemia.

Triglicéridos y colesterol

El quilotórax (acumulación de líquido de los vasos linfáticos en la cavidad pleural) puede identificarse determinando los niveles de triglicéridos y colesterol , que suelen ser elevados en la linfa . Un nivel de triglicéridos superior a 110  mg/dl y la presencia de quilomicrones indican un derrame quiloso . Generalmente, su aspecto es lechoso, pero puede ser seroso .

La principal causa del quilotórax es la rotura del conducto torácico , con mayor frecuencia como consecuencia de un traumatismo o una neoplasia maligna (como un linfoma ).

Recuento celular y diferencial

El número de glóbulos blancos puede indicar una infección. Los subtipos específicos también pueden dar pistas sobre el tipo de infección. La cantidad de glóbulos rojos es un signo evidente de hemorragia.

Cultivos y tinciones

Si el derrame se debe a una infección , el cultivo microbiológico puede revelar el microorganismo causante, a veces antes de que otros cultivos (como hemocultivos y cultivos de esputo) den positivo. La tinción de Gram puede dar una idea aproximada del microorganismo causante. La tinción de Ziehl-Neelsen puede identificar la tuberculosis u otras enfermedades micobacterianas.

Citología

La citología es una herramienta importante para identificar derrames pleurales causados ​​por malignidad . Las causas más comunes de derrame pleural son el cáncer de pulmón , las metástasis de otras localizaciones y el mesotelioma pleural . Este último suele presentarse con derrame. Los resultados normales de la citología no descartan de forma fiable la malignidad, pero hacen que el diagnóstico sea menos probable.

Referencias

  1. ↑ Kelly, Howard A.; Burrage, Walter L. (eds.). "Wyman, Morrill"  . Biografías médicas estadounidenses  . Baltimore: The Norman, Remington Company.
  2. ↑ "Anatomía macroscópica humana" . Archivado del original el 14 de febrero de 2008. Consultado el 22 de octubre de 2007 .
  3. 1 2 Gordon, Craig E.; Feller-Kopman, D; Balk, EM; Smetana, GW (22 de febrero de 2010). "Neumotórax después de toracocentesis" . Archives of Internal Medicine . 170 (4): 332– 9. doi : 10.1001/archinternmed.2009.548 . PMID 20177035 . 
  4. 1 2 Feller-Kopman, David (julio de 2007). " Toracocentesis terapéutica: el papel de la ecografía y la manometría pleural". Current Opinion in Pulmonary Medicine . 13 (4): 312– 318. doi : 10.1097/MCP.0b013e3281214492 . PMID 17534178. S2CID 21367134 .  
  5. 1 2 3 Daniels, Craig E; Ryu, Jay H (julio de 2011). "Mejorando la seguridad de la toracocentesis". Current Opinion in Pulmonary Medicine . 17 (4): 232– 236. doi : 10.1097/MCP.0b013e328345160b . PMID 21346571. S2CID 25046432 .  
  6. ↑ de Menezes Lyra R (1997). "Una cánula externa modificada puede ayudar en la toracocentesis después de una biopsia pleural". Chest . 112 (1): 296. doi : 10.1378/chest.112.1.296 . PMID 9228404 . 
  7. ↑ "Toracocentesis (sección)" . Manual Merck . Consultado el 7 de noviembre de 2014 .
  8. ↑ Hibbert, Rebecca M.; Atwell, Thomas D.; Lekah, Alexander; Patel, Maitray D.; Carter, Rickey E.; McDonald, Jennifer S.; Rabatin, Jeffrey T. (agosto de 2013). "Seguridad de la toracocentesis guiada por ultrasonido en pacientes con parámetros de coagulación preprocedimiento anormales". Chest . 144 (2): 456– 463. doi : 10.1378/chest.12-2374 . PMID 23493971 . 
  9. ↑ Petersen, William G.; Zimmerman, Robert (abril de 2000). "Utilidad limitada de la radiografía de tórax después de la toracocentesis". Chest . 117 (4): 1038– 1042. doi : 10.1378/chest.117.4.1038 . PMID 10767236 . 
  • Logotipo de Wikimedia CommonsContenido multimedia relacionado con la toracocentesis en Wikimedia Commons.
  • Galería fotográfica de toracocentesis que muestra el procedimiento paso a paso . V. Dimov, B. Altaqi, Notas Clínicas, 2005.