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Convulsión postraumática

Las crisis postraumáticas ( CPT ) son crisis epilépticas que resultan de una lesión cerebral traumática (LCT), daño cerebral causado por un traumatismo físico . Las CPT pueden s...

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Las crisis postraumáticas ( CPT ) son crisis epilépticas que resultan de una lesión cerebral traumática (LCT), daño cerebral causado por un traumatismo físico . Las CPT pueden ser un factor de riesgo o un síntoma de epilepsia postraumática (EPT), pero una persona que sufre una o varias crisis epilépticas debido a una lesión cerebral traumática no necesariamente padece EPT. En la literatura médica, los términos "CPT" y "EPT" pueden usarse indistintamente. [ 1 ]

Las convulsiones suelen ser un indicio de un traumatismo craneoencefálico (TCE) más grave. [ 1 ] Las convulsiones que ocurren poco después de que una persona sufre una lesión cerebral pueden dañar aún más el cerebro, que ya es vulnerable. [ 2 ] Pueden reducir la cantidad de oxígeno disponible para el cerebro, [ 3 ] provocar la liberación excesiva de neurotransmisores excitatorios, aumentar la necesidad metabólica del cerebro y elevar la presión dentro del espacio intracraneal , contribuyendo aún más al daño. [ 2 ] Por lo tanto, a las personas que sufren un traumatismo craneoencefálico grave se les administran medicamentos anticonvulsivos como medida de precaución contra las convulsiones. [ 3 ]

Alrededor del 5-7% de las personas hospitalizadas con TCE tienen al menos una convulsión. [ 4 ] El TPE es más probable que ocurra en lesiones más graves, y ciertos tipos de lesiones aumentan aún más el riesgo. El riesgo de que una persona desarrolle TPE se reduce progresivamente a medida que pasa el tiempo después de la lesión. Sin embargo, los sobrevivientes de TCE aún pueden estar en riesgo más de 15  años después de la lesión. [ 5 ] Los niños y los adultos mayores tienen un mayor riesgo de TPE.

Clasificación

A mediados de la década de 1970, Bryan Jennett clasificó por primera vez el PTS en crisis tempranas y tardías , aquellas que ocurren dentro de la primera semana de la lesión y aquellas que ocurren después de una semana, respectivamente. [ 6 ] Aunque el límite de siete días para las crisis tempranas se usa ampliamente, es arbitrario; las crisis que ocurren después de la primera semana pero dentro del primer mes de la lesión pueden compartir características con las crisis tempranas. [ 7 ] Algunos estudios usan un límite de 30 días para las crisis tempranas en su lugar. [ 8 ] Más tarde se aceptó dividir aún más las crisis en PTS inmediato , crisis que ocurren dentro de las 24 horas de la lesión; PTS temprano, con crisis entre un día y una semana después del trauma; y PTS tardío, crisis que ocurren más de una semana después del trauma. [ 9 ] Algunos consideran que el PTS tardío es sinónimo de epilepsia postraumática . [ 10 ]

Las crisis postraumáticas tempranas ocurren al menos una vez en aproximadamente el 4 o 5% de las personas hospitalizadas con traumatismo craneoencefálico, y las crisis postraumáticas tardías ocurren en algún momento en el 5% de ellas. [ 9 ] De las convulsiones que ocurren dentro de la primera semana del traumatismo, aproximadamente la mitad ocurren dentro de las primeras 24 horas. [ 11 ] En los niños, las convulsiones tempranas tienen más probabilidades de ocurrir dentro de una hora y un día después de la lesión que en los adultos. [ 12 ] De las convulsiones que ocurren dentro de las primeras cuatro semanas del traumatismo craneoencefálico, aproximadamente el 10% ocurren después de la primera semana. [ 5 ] Las convulsiones tardías ocurren con la tasa más alta en las primeras semanas después de la lesión. [ 7 ] Alrededor del 40% de las convulsiones tardías comienzan dentro de los seis meses posteriores a la lesión, y el 50% comienzan dentro del año. [ 11 ]

Especialmente en niños y personas con traumatismo craneoencefálico grave, el estado epiléptico , una afección potencialmente mortal de convulsiones persistentes, es un riesgo en las primeras etapas de las convulsiones; entre el 10 y el 20 % de los pacientes con traumatismo craneoencefálico desarrollan esta afección. [ 11 ] En un estudio, el 22 % de los niños menores de 5 años desarrollaron estado epiléptico, mientras que el 11 % de la población total con traumatismo craneoencefálico estudiada lo hizo. [ 12 ] Las convulsiones de estado epiléptico poco después de un traumatismo craneoencefálico pueden aumentar las probabilidades de que una persona desarrolle convulsiones no provocadas posteriormente. [ 11 ]

Fisiopatología

No se comprende completamente qué mecanismos fisiológicos causan convulsiones después de una lesión, pero se cree que las convulsiones tempranas tienen procesos subyacentes diferentes a los de las tardías. [ 13 ] Se cree que las convulsiones inmediatas y tempranas son una reacción directa a la lesión, mientras que se cree que las convulsiones tardías resultan del daño a la corteza cerebral por mecanismos como la excitotoxicidad y el hierro de la sangre. [ 2 ] Las convulsiones inmediatas que ocurren dentro de los dos segundos de la lesión probablemente ocurren porque la fuerza de la lesión estimula el tejido cerebral que tiene un umbral bajo para las convulsiones cuando se estimula. [ 14 ] Las convulsiones postraumáticas tempranas se consideran convulsiones provocadas, porque resultan de los efectos directos del traumatismo craneoencefálico y, por lo tanto, no se consideran epilepsia real, mientras que se cree que las convulsiones tardías indican cambios permanentes en la estructura del cerebro e implican epilepsia. [ 11 ] Las convulsiones tempranas pueden ser causadas por factores como edema cerebral , hemorragia intracraneal , contusión cerebral o laceración . [ 14 ] Entre los factores que pueden provocar convulsiones dentro de las dos semanas posteriores a una lesión se incluyen la presencia de sangre en el cerebro; alteraciones en la barrera hematoencefálica ; liberación excesiva de neurotransmisores excitatorios como el glutamato ; daño a los tejidos causado por radicales libres ; y cambios en la forma en que las células producen energía. [ 13 ] Se cree que las convulsiones tardías son el resultado de la epileptogénesis , en la cual las redes neuronales se reestructuran de manera que aumenta la probabilidad de que se exciten, lo que conduce a convulsiones. [ 13 ]

Diagnóstico

El personal médico busca determinar si una convulsión es causada por un cambio en la bioquímica del paciente, como la hiponatremia . [ 2 ] Se realizan exámenes neurológicos y pruebas para medir los niveles de electrolitos séricos. [ 2 ]

No todas las crisis epilépticas que ocurren después de un trauma son crisis postraumáticas; pueden deberse a un trastorno convulsivo preexistente, que incluso pudo haber causado el trauma. [ 15 ] Además, las crisis postraumáticas no deben confundirse con las convulsiones por conmoción cerebral , que pueden ocurrir inmediatamente después de una conmoción cerebral , pero que en realidad no son crisis epilépticas ni un factor predictivo de epilepsia . [ 16 ]

Las neuroimágenes se utilizan para guiar el tratamiento. A menudo, se realiza una resonancia magnética a cualquier paciente con síndrome postraumático, pero también se puede utilizar la tomografía computarizada, menos sensible pero más accesible . [ 17 ]

Prevención

Poco después de una lesión cerebral traumática (LCT), se administran medicamentos anticonvulsivos, ya que las convulsiones que ocurren poco después del trauma pueden aumentar el daño cerebral a través de la hipoxia , [ 3 ] la liberación excesiva de neurotransmisores excitatorios , el aumento de las demandas metabólicas y el aumento de la presión dentro del espacio intracraneal. [ 2 ] Los medicamentos utilizados para prevenir las convulsiones incluyen valproato , fenitoína y fenobarbital . [ 18 ] Se recomienda que el tratamiento con medicamentos anticonvulsivos se inicie lo antes posible después de una LCT. [ 8 ] La prevención de las convulsiones tempranas difiere de la de las convulsiones tardías, ya que el objetivo de la primera es prevenir el daño causado por las convulsiones, mientras que el objetivo de la segunda es prevenir la epileptogénesis. [ 3 ] La evidencia sólida de los ensayos clínicos sugiere que los fármacos antiepilépticos administrados dentro de un día de la lesión previenen las convulsiones durante la primera semana de la lesión, pero no después. [ 4 ] Por ejemplo, una revisión de la literatura médica de 2003 encontró que la fenitoína era preventiva de las crisis postraumáticas tempranas, pero probablemente no de las tardías. [ 7 ] En niños, los anticonvulsivos pueden ser ineficaces tanto para las crisis tempranas como para las tardías. [ 4 ] Por razones desconocidas, el uso profiláctico de fármacos antiepilépticos durante un período prolongado se asocia con un mayor riesgo de crisis. [ 1 ] Por estas razones, los fármacos antiepilépticos se recomiendan ampliamente durante un corto tiempo después de un traumatismo craneoencefálico para prevenir las crisis inmediatas y tempranas, pero no las tardías. [ 1 ] [ 19 ] No existe un tratamiento ampliamente aceptado para prevenir el desarrollo de la epilepsia. [ 3 ] Sin embargo, se pueden administrar medicamentos para suprimir más crisis si se producen crisis tardías. [ 18 ]

Tratamiento

Las convulsiones resultantes de un traumatismo craneoencefálico suelen ser difíciles de tratar. [ 13 ] Entre los fármacos antiepilépticos que pueden administrarse por vía intravenosa poco después de la lesión se incluyen la fenitoína, el valproato sódico , la carbamazepina y el fenobarbital. [ 2 ] Los fármacos antiepilépticos no previenen todas las convulsiones en todas las personas, [ 5 ] pero la fenitoína y el valproato sódico suelen detener las convulsiones en curso. [ 2 ]

Pronóstico

El SPT se asocia con un pronóstico generalmente bueno . [ 14 ] Se desconoce con exactitud cuánto tiempo después de un TCE una persona tiene un mayor riesgo de sufrir convulsiones que el resto de la población, pero las estimaciones sugieren periodos de 10 a más de 15  años. [ 5 ] En la mayoría de las personas con TCE, las convulsiones no se producen después de tres meses, y solo entre el 20 % y el 25 % de las personas con TCE presentan SPT más de dos años después de la lesión. [ 9 ] Sin embargo, los TCE moderados y graves siguen confiriendo un alto riesgo de SPT hasta cinco  años después de la lesión. [ 4 ]

Los estudios han informado que entre el 25 % y el 40 % de los pacientes con STP entran en remisión ; estudios posteriores realizados tras el desarrollo de medicamentos anticonvulsivos más eficaces informaron tasas de remisión generales más altas. [ 5 ] En una cuarta parte de las personas con convulsiones por traumatismo craneoencefálico, la medicación las controla bien. [ 1 ] Sin embargo, un subgrupo de pacientes presenta convulsiones a pesar de una terapia farmacológica antiepiléptica intensiva. [ 5 ] La probabilidad de que el STP entre en remisión es menor para las personas que presentan convulsiones frecuentes durante el primer año después de la lesión. [ 5 ]

Riesgo de desarrollar PTE

No se sabe si las PTS aumentan la probabilidad de desarrollar PTE. [ 13 ] Las PTS tempranas, aunque no necesariamente de naturaleza epiléptica, se asocian con un mayor riesgo de PTE. [ 20 ] Sin embargo, las PTS no indican que el desarrollo de epilepsia sea seguro que ocurra, [ 21 ] y es difícil aislar las PTS de la gravedad de la lesión como un factor en el desarrollo de PTE. [ 13 ] Alrededor del 3% de los pacientes sin convulsiones tempranas desarrollan PTE tardía; este número es del 25% en aquellos que sí tienen PTS tempranas, y la distinción es mayor si se excluyen otros factores de riesgo para desarrollar PTE. [ 21 ] Se cree comúnmente que las convulsiones que ocurren inmediatamente después de una lesión no confieren un mayor riesgo de convulsiones recurrentes, pero la evidencia de al menos un estudio ha sugerido que tanto las convulsiones inmediatas como las tempranas pueden ser factores de riesgo para las convulsiones tardías. [ 5 ] Las convulsiones tempranas pueden ser un predictor menos importante de PTE en niños; Si bien hasta un tercio de los adultos con convulsiones tempranas desarrollan epilepsia postraumática (EPT), la proporción de niños con EPT temprana que presentan convulsiones tardías es inferior a una quinta parte y puede llegar a ser tan baja como una décima parte. [ 12 ] La incidencia de convulsiones tardías es aproximadamente la mitad que en adultos con lesiones comparables. [ 12 ]

Epidemiología

El riesgo relativo de SPT aumenta con la gravedad de la lesión. [ 2 ]
A medida que aumenta la edad, disminuye el riesgo de convulsiones tempranas y tardías. [ 5 ] [ 22 ]

Las investigaciones han demostrado que la incidencia del síndrome postraumático (SPT) varía ampliamente según la población estudiada; puede ser tan baja como el 4,4 % o tan alta como el 53 %. [ 5 ] De todos los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) hospitalizados, entre el 5 % y el 7 % presentan SPT. [ 4 ] El SPT se presenta en aproximadamente el 3,1 % de los casos de traumatismo craneoencefálico, pero la gravedad de la lesión afecta la probabilidad de aparición. [ 9 ]

El factor más importante en si una persona desarrollará convulsiones tempranas y tardías es la extensión del daño al cerebro. [ 2 ] Una lesión cerebral más grave también confiere un riesgo de desarrollar TPT durante un tiempo más prolongado después del evento. [ 4 ] Un estudio encontró que la probabilidad de que ocurran convulsiones dentro de los 5  años de la lesión es en 0,5% de lesiones cerebrales traumáticas leves (definidas como sin fractura de cráneo y menos de 30  minutos de amnesia postraumática , abreviada PTA, o pérdida de conciencia , abreviada LOC); 1,2% de lesiones moderadas (fractura de cráneo o PTA o LOC que dura entre 30  minutos y 24  horas); y 10,0% de lesiones graves (contusión cerebral, hematoma intracraneal o LOC o PTA durante más de 24  horas). [ 23 ] Otro estudio encontró que el riesgo de convulsiones 5  años después de una lesión cerebral traumática (LCT) es del 1,5 % en casos leves (definidos como amnesia postraumática o pérdida de conciencia durante menos de 30  minutos), del 2,9 % en casos moderados (pérdida de conciencia que dura entre 30  minutos y 1  día) y del 17,2 % en casos graves (contusión cerebral, hematoma subdural o pérdida de conciencia durante más de un día; imagen a la derecha). [ 2 ] [ 11 ]

Las crisis inmediatas tienen una incidencia del 1 al 4%, las crisis tempranas del 4 al 25%, y las crisis tardías del 9 al 42%. [ 2 ]

La edad influye en el riesgo de TPS. A medida que aumenta la edad, disminuye el riesgo de convulsiones tempranas y tardías; un estudio encontró que las TPS tempranas ocurrieron en el 30,8% de los niños de 7 años o menos, el 20% de los niños entre 8 y 16 años, y el 8,4% de las personas que eran mayores de 16 años en el momento de la lesión (gráfico a la derecha). [ 5 ] [ 22 ] Las convulsiones tempranas ocurren hasta el doble de frecuentemente en niños con lesiones cerebrales que en sus contrapartes adultas. [ 5 ] En un estudio, los niños menores de cinco años con lesiones cerebrales leves (aquellos sin pérdida de conciencia, sin amnesia postraumática, sin fractura de cráneo con hundimiento y sin hemorragia) tuvieron una convulsión temprana el 17% de las veces, mientras que las personas mayores de  5 años la tuvieron solo el 2% de las veces. [ 5 ] Los niños menores de cinco años también tienen convulsiones dentro de la primera hora después de la lesión con más frecuencia que los adultos. [ 11 ] Un estudio encontró que la incidencia de convulsiones tempranas era más alta entre los bebés menores de un  año y particularmente alta entre aquellos que sufrieron lesiones perinatales . [ 14 ] Sin embargo, los adultos tienen un mayor riesgo que los niños de sufrir convulsiones tardías. [ 24 ] Las personas mayores de 65 años  también tienen un mayor riesgo de desarrollar STP después de una lesión, con un riesgo de STP 2,5 veces mayor que el de sus contrapartes más jóvenes. [ 25 ]

Factores de riesgo

Las probabilidades de que una persona desarrolle un síndrome postraumático (SPT) están influenciadas por factores relacionados con la lesión y la persona. Los mayores riesgos de SPT son tener un nivel de conciencia alterado durante un tiempo prolongado después de la lesión, lesiones graves con lesiones focales y fracturas. [ 8 ] El mayor riesgo individual de SPT es el traumatismo craneoencefálico penetrante , que conlleva un riesgo de convulsiones del 35 al 50 % en un plazo de 15  años. [ 2 ] Si un fragmento de metal permanece dentro del cráneo después de la lesión, el riesgo de SPT, tanto temprano como tardío, puede aumentar. [ 5 ] Los supervivientes de traumatismos craneoencefálicos que abusaron del alcohol antes de la lesión también tienen un mayor riesgo de desarrollar convulsiones. [ 4 ]

La aparición de convulsiones varía ampliamente incluso entre personas con lesiones similares. [ 5 ] Se desconoce si la genética juega un papel en el riesgo de STP. [ 11 ] Los estudios han tenido resultados contradictorios con respecto a la cuestión de si las personas con STP tienen más probabilidades de tener familiares con convulsiones, lo que sugeriría un papel genético en el STP. [ 11 ] La mayoría de los estudios han encontrado que la epilepsia en familiares no aumenta significativamente el riesgo de STP. [ 5 ] Las personas con el alelo ApoE-ε4 también pueden tener un mayor riesgo de STP tardío. [ 1 ]

Los riesgos de TPT tardía incluyen hidrocefalia , reducción del flujo sanguíneo a los lóbulos temporales del cerebro, [ 1 ] contusiones cerebrales , hematomas subdurales , [ 5 ] una duramadre desgarrada y déficits neurológicos focales . [ 9 ] La APT que dura más de 24  horas después de la lesión es un factor de riesgo tanto para TPT temprana como tardía. [ 1 ] Hasta el 86% de las personas que tienen una convulsión postraumática tardía tienen otra dentro de los dos años. [ 5 ]

Véase también

Referencias

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