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ventilación en decúbito prono

La ventilación en decúbito prono , a veces llamada posicionamiento en decúbito prono , es un método de ventilación mecánica con el paciente acostado boca abajo (en decúbito pron...

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La ventilación en decúbito prono , a veces llamada posicionamiento en decúbito prono , es un método de ventilación mecánica con el paciente acostado boca abajo (en decúbito prono). Mejora la oxigenación en la mayoría de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y reduce la mortalidad. [ 1 ] El primer ensayo que investigó los beneficios de la ventilación en decúbito prono se realizó en 1976. [ 2 ] Desde entonces, muchos metaanálisis y un ensayo controlado aleatorizado, el ensayo PROSEVA, han demostrado un aumento en la supervivencia de los pacientes con las versiones más graves de SDRA. [ 3 ] Existen muchos mecanismos propuestos, pero no están completamente definidos. La utilidad propuesta de la ventilación en decúbito prono es que esta posición mejorará la mecánica pulmonar, mejorará la oxigenación y aumentará la supervivencia. Aunque se ha demostrado una mejor oxigenación en múltiples estudios, el beneficio de supervivencia de este cambio de posición no es tan claro. [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] De manera similar a la lenta adopción de la ventilación con bajo volumen tidal utilizada en el SDRA, muchos creen que la investigación sobre los beneficios de la ventilación en decúbito prono probablemente continuará en el futuro. [ 7 ]

Efectos fisiológicos

El propósito de la ventilación en decúbito prono es facilitar mejor la mecánica pulmonar para mejorar los desajustes de la relación ventilación/perfusión en el SDRA. [ 8 ]

Al redistribuir el flujo sanguíneo pulmonar, los niveles de oxígeno pueden aumentar desde áreas de baja ventilación a áreas de mayor ventilación. [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] El mecanismo fisiológico puede explicarse por un aumento de la presión pleural dependiente de la gravedad cuando está en decúbito supino en comparación con el decúbito prono. En la posición prona, los aspectos dorsales de los pulmones tienen menor presión pleural, lo que alivia las fuerzas que intentan colapsar los alvéolos. Cuando hay menor presión pleural, los alvéolos pueden permanecer abiertos y, por lo tanto, aumentar el área de superficie para la ventilación. Debido a que hay más alvéolos dorsalmente que ventralmente, una posición prona permite que más alvéolos dorsales permanezcan abiertos y, por lo tanto, aumenta la cantidad de ventilación disponible para ser perfundida. [ 8 ] Otro beneficio de la ventilación en decúbito prono puede provenir de la reducción de VALI ( lesión pulmonar asociada al ventilador ). El decúbito prono y la redistribución del líquido dependiente conducen a una distensibilidad pulmonar más homogénea y, por lo tanto, minimizan el barotrauma que generalmente ocurre debido a pulmones más heterogéneos y la apertura y cierre repetidos de los alvéolos asociados a ello. [ 9 ] Un estudio observacional de 2007 encontró una reducción de IL-6, un marcador de inflamación sistémica, en el grupo de ventilación en decúbito prono en comparación con la ventilación en decúbito supino. Esta reducción de la inflamación se atribuyó a una disminución del barotrauma y a una rápida disminución de la necesidad de FiO₂ alta , lo que redujo el número de especies reactivas de oxígeno que contribuyen a la inflamación continua en el pulmón. [ 10 ]

Aplicaciones clínicas

Los estudios que han encontrado un beneficio de supervivencia de la ventilación en decúbito prono derivaron el beneficio solo de pacientes con SDRA grave definido como un índice de Horowitz inferior a 200–150  mm  Hg. [ 3 ] [ 11 ] Un metaanálisis publicado en 2017 sugirió que los pacientes solo se benefician de la ventilación en decúbito prono cuando están en posición prona durante más de 12 horas al día. [ 12 ] Un personal capacitado y los recursos para mover/monitorizar a los pacientes son importantes

Pandemia de COVID-19

Durante la pandemia de COVID-19 de 2020, se utilizó la cánula nasal de alto flujo en posición prona con el paciente despierto para evitar la intubación. [ 13 ] Un análisis retrospectivo mostró que el número necesario para tratar y evitar la ventilación mecánica era de 6. [ 14 ] Esto redujo significativamente la cantidad de ventiladores necesarios, permitiendo su uso en pacientes en estado crítico. La Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos dio una recomendación débil sobre la ventilación en posición prona en el panel de COVID-19 de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis . [ 15 ] El panel citó los pocos estudios que mostraron un beneficio en la mortalidad con la ventilación en posición prona en el SDRA y que esta era una intervención de bajo costo; sin embargo, advirtieron sobre su uso debido a la necesidad de contar con personal competente y las complicaciones que pueden ocurrir si se realiza incorrectamente.

Consideraciones en la población pediátrica

Se deben tomar precauciones especiales para la ventilación en decúbito prono en niños debido a su riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). [ 16 ] Un metaanálisis actualizado de Cochrane (2022) encontró evidencia de baja certeza de beneficio en la saturación de oxígeno con la posición en decúbito prono de lactantes prematuros con SDRA sometidos a ventilación mecánica, pero debido al mayor riesgo de SMSL, los lactantes y niños hospitalizados solo deben colocarse en esta posición con monitorización cardiorrespiratoria. [ 17 ]

Contraindicaciones

  1. Inestabilidad hemodinámica.
  2. Fracturas inestables o pacientes politraumatizados con fractura inestable de columna
  3. traqueostomía
  4. tubos torácicos
  5. obesidad
  6. embarazo
  7. aumento de la presión intracraneal
  8. cirugía cardíaca
  9. hemoptisis masiva
  10. neumonía por aspiración

Complicaciones

Existen muchas complicaciones al colocar a los pacientes en decúbito prono. La mayoría de las complicaciones ocurren debido a la posición intrínseca y el efecto de la gravedad en partes del cuerpo no acostumbradas a sus efectos. Algunas complicaciones han ocurrido debido a la logística del mayor tiempo que los miembros del personal necesitan para monitorear y ayudar a los pacientes en esta posición incapacitante. [ 18 ] Las complicaciones incluyen mayor desplazamiento del tubo endotraqueal e incluso extubación accidental, pérdida de líneas vasculares, úlceras por presión, plexopatía braquial , intolerancia a la alimentación enteral, edema facial y lesiones. [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ] Nuevos datos de pacientes con COVID-19 encontraron que la ventilación en decúbito prono se asoció con un deterioro en el control glucémico y mayores requerimientos de insulina , [ 24 ] aunque el mecanismo de esto aún es oscuro.

Referencias

  1. ↑ Sud S, Friedrich JO, Adhikari NK, Taccone P, Mancebo J, Polli F, et  al. (8 de julio de 2014). "Efecto de la posición prona durante la ventilación mecánica sobre la mortalidad en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda: una revisión sistemática y metaanálisis" . Canadian Medical Association Journal . 186 (10): E381– E390. doi : 10.1503/cmaj.140081 . PMC 4081236. PMID 24863923 .  
  2. ↑ Douglas W, Rehder K, Beynen F, Sessler A, Marsh HM (1976). "Mejora de la oxigenación en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda: la posición prona". American Review of Respiratory Disease . 115 (4).
  3. 1 2 Guérin C, Reignier J, Richard J, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, et al. (6 de junio de 2013). " Posición prona en el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave" . New England Journal of Medicine . 368 (23): 2159– 2168. doi : 10.1056/NEJMoa1214103 . PMID 23688302. S2CID 2763593 .   
  4. 1 2 Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, Taccone P, Mascheroni D, Labarta V, et al. (23 de agosto de 2001). "Efecto de la posición prona en la supervivencia de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda" . New England Journal of Medicine . 345 (8): 568– 573. doi : 10.1056/NEJMoa010043 . PMID 11529210 .  
  5. 1 2 Voggenreiter G, Aufmkolk M, Stiletto RJ, Baacke MG, Waydhas C, Ose C, et al. (agosto de 2005). "La posición prona mejora la oxigenación en la lesión pulmonar postraumática: un ensayo aleatorizado prospectivo". The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care . 59 (2): 333– 343. doi : 10.1097/01.ta.0000179952.95921.49 . PMID 16294072 .  
  6. 1 2 Mancebo J, Fernández R, Blanch L, Rialp G, Gordo F, Ferrer M, et al. (junio de 2006). "Ensayo multicéntrico de ventilación prolongada en decúbito prono en el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave". American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine . 173 (11): 1233– 1239. doi : 10.1164/rccm.200503-353OC . PMID 16556697 .  
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  8. 1 2 Tobin A, Kelly W (abril de 1999). "Ventilación en decúbito prono: es hora" . Anestesia y cuidados intensivos . 27 (2): 194– 201. doi : 10.1177/0310057X9902700213 . PMID 10212720. S2CID 28020263 .  
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